Абсцесс зуба в Туле: быстро снимем боль и сохраним зуб

Абсцесс зуба, если говорить врачебным языком, это ограниченное скопление гноя в тканях, которые окружают зуб. Чаще всего очаг сидит у верхушки корня, в периодонтальной щели, и тогда врачи говорят о периапикальном абсцессе. Реже гной скапливается в пародонтальном кармане между десной и корнем или прямо в слизистой оболочке десны. В быту это состояние называют флюсом, хотя флюс, или периостит, строго говоря, следующая ступень: воспаление уже вышло под надкостницу альвеолярного отростка.

Гной, или гнойный экссудат, состоит из погибших лейкоцитов, разрушенных бактерий и остатков тканей. Его появление означает, что иммунная система вступила в открытый бой и пытается запереть инфекцию в капсуле. Шарик на десне, розовый или белёсый, и есть эта капсула. Пока она цела, инфекция ограничена.

Проблема в давлении. Оно растёт, и гной ищет выход туда, где ткани тоньше.

Здесь уместна аналогия с водой в подвале. Если трубу прорвало, вода не исчезнет оттого, что Вы закрыли дверь и перестали туда спускаться. Она найдёт щель в фундаменте, пропитает стены и выйдет там, где её никто не ждёт. Гной ведёт себя так же: прокладывает свищевой ход через кость и десну, иногда через кожу щеки, а при неудачном стечении обстоятельств уходит в клетчаточные пространства шеи.

Возбудители хорошо изучены. В посевах из одонтогенных гнойников находят стрептококки, стафилококки и анаэробную флору. Ещё в 1981 году L. Aderhold с соавторами описали бактериологию таких инфекций в журнале Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, и с тех пор картина принципиально не изменилась.

Начало обычно скромное. Зуб слегка ноет при надкусывании, реагирует на горячее и холодное, десна над ним краснеет и немного отекает, может кровоточить при чистке. Во рту появляется необычный привкус, смыкать челюсти неприятно. Температура держится около 37–37,5 градусов, и многие списывают всё на простуду.

По мере того как гнойные массы накапливаются, симптомы абсцесса зуба нарастают. Боль становится пульсирующей и постоянной, отдаёт в ухо, висок, половину головы. Зуб будто вырос и первым встречает любое движение челюсти. Появляется патологическая подвижность, коронка может потемнеть. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются и болят при нажатии. Изо рта пахнет гнилостно, и этот запах здесь диагностический признак, о нём стоит сказать врачу. Температура поднимается до 38–39 градусов, приходят слабость и головная боль.

Отдельно о признаках, при которых ждать нельзя ни часа.

Если отёк переходит со щеки на шею или под челюсть, если трудно глотать, открыть рот или дышать, если температура выше 39 и не снижается, инфекция распространяется. Здесь нужен не плановый приём, а неотложная помощь челюстно-лицевого хирурга, при необходимости в стационаре.

Бывает и обратная картина. Свищ прорвался, гной вышел, боль ушла, и человек решает, что организм справился сам. На деле хроническое воспаление просто нашло себе дренаж. Оно будет тихо разрушать кость и напомнит о себе при первом переохлаждении или ОРВИ.

Если Вы узнали у себя хотя бы часть этих признаков, пожалуйста, не откладывайте осмотр. Мы проведём диагностику в первый визит и честно скажем, можно ли сохранить зуб.

Почти любой абсцесс зуба стоит в конце длинной цепочки. Сначала кариес, которому не придали значения. Потом пульпит, ночная боль, таблетки, и нерв погибает. Боль уходит, и кажется, что проблема решилась сама. Бактерии из омертвевшей пульпы тем временем проходят через верхушечное отверстие корня в кость, и там формируется периодонтит, гранулема, корневая киста. Абсцесс в этой истории лишь самая шумная глава.

Разорвать эту цепочку можно на любом звене.

Вторая большая группа причин связана с дёснами. При запущенном пародонтите десна отходит от зуба, образуются глубокие пародонтальные карманы, в них копятся налёт и зубной камень. Бактериям там тепло и сыро, и однажды карман превращается в гнойник. Пародонтальный абсцесс часто сопровождается расшатыванием зуба.

Третья причина касается зубов мудрости. Над прорезающейся восьмёркой нередко нависает капюшон слизистой, под ним застревает пища, и развивается перикоронит. Если его не лечить, гной скапливается под капюшоном и уходит дальше.

Есть причины, о которых говорить неприятно, но честно нужно. Ошибки при эндодонтическом лечении: недопломбированный корневой канал, пропущенный дополнительный канал в моляре, перфорация стенки. Инфицированная лунка после удаления, если в неё попала пища или сгусток вымыло полосканиями. Вертикальный перелом корня, который не видно глазом и трудно разглядеть на обычном снимке. Травма десны рыбьей костью, зубочисткой, краем протеза.

Вероятность нагноения растёт, когда организм ослаблен: простуда, болезни ЛОР-органов, переохлаждение, сильный стресс, декомпенсированный сахарный диабет. Иммунитет отвлекается на другое, и дремлющий очаг у корня получает свой шанс.

Врачу классификация нужна для выбора тактики. Пациенту она помогает понять, почему одному человеку достаточно лечения каналов, а другому требуется разрез.

В МКБ-10 периапикальный абсцесс со свищом кодируется как K04.6, без свища как K04.7. Для лечения эти цифры ничего не меняют, но в выписке Вы можете их встретить.

Десневой абсцесс обычно самый безобидный: его причина в травме, и после очищения очага заживление идёт быстро. Периапикальный и пародонтальный требуют серьёзной работы с корнем или карманом. Перикорональный почти всегда заканчивается решением судьбы зуба мудрости.

Молочные зубы болеют иначе. Корни у них короткие, кость рыхлая, каналы широкие, и инфекция распространяется быстрее, чем у взрослых. Ребёнок редко может описать боль словами. Он капризничает, отказывается жевать одной стороной, плохо спит, трогает щёку. Родители замечают на десне маленький белый пузырёк, который то появляется, то исчезает.

Под корнями молочного зуба лежит зачаток постоянного. Хроническое воспаление рядом с ним способно повредить эмаль будущего зуба, и через несколько лет на месте молочного прорежется постоянный с пятном или дефектом. Поэтому свищ на десне у ребёнка всегда повод прийти к врачу, даже если малыш ни на что не жалуется.

Лечение зависит от возраста и того, сколько осталось до смены зуба. Иногда молочный зуб лечат через каналы, иногда разумнее удалить его и поставить распорку, чтобы соседние зубы не сместились. Мы подберём тот вариант, при котором и нынешний, и будущий зуб останутся в безопасности.

Беременность меняет гормональный фон. Десны становятся рыхлыми и кровоточивыми, иммунитет перестраивается, и скрытые очаги у корней нередко обостряются. Будущие мамы боятся лечения больше, чем самой инфекции, и этот страх понятен.

Скажем прямо: гнойник во рту для малыша опаснее грамотно проведённого лечения. Анестетики на основе артикаина с минимальной концентрацией вазоконстриктора разрешены при беременности, прицельный снимок с защитным фартуком даёт ничтожную дозу. Антибиотики назначают только совместимые с беременностью и только по показаниям. Плановое лечение удобнее во втором триместре, острый абсцесс лечат в любом сроке.

Первое и самое частое последствие: хронизация. Гной пробивает свищ, очаг затихает, но кость вокруг корня продолжает рассасываться. Каждое обострение отнимает у челюсти ещё немного объёма, и когда дело дойдёт до имплантации, может понадобиться костная пластика.

Потеря зуба. При обширном разрушении корня или кости его уже не сохранить.

Флегмона. Гной выходит за пределы капсулы и разливается по клетчаточным пространствам лица и шеи. Это состояние лечат в стационаре, под общим наркозом, с широкими разрезами.

Остеомиелит челюсти, некротическое поражение костей. Инфекция переходит на костный мозг, кость гибнет участками, и лечение растягивается на месяцы.

Одонтогенный гайморит. Корни верхних премоляров и моляров отделяет от верхнечелюстной пазухи тонкая пластинка кости, у некоторых людей её нет совсем. Гной легко попадает в пазуху, и человек месяцами лечит «насморк» у ЛОР-врача, не подозревая, что источник в зубе.

Флебит вен лица, менингит, сепсис встречаются редко, но описаны. Внутричерепные осложнения гнойных процессов одонтогенного происхождения подробно разбирали В.А. Козлов, О.А. Егорова и Н.В. Троцюк в журнале «Институт стоматологии» (2004). Мы говорим о них, чтобы объяснить простую вещь: абсцесс зуба нельзя пересидеть.

После тяжёлых осложнений ничего не проходит бесследно, поэтому разумнее всего лечение, начатое на стадии шарика на десне. Мы сделаем всё, чтобы до флегмоны дело не дошло.

Под одной и той же шишкой на десне скрываются разные состояния, и от точного диагноза зависит, что будет делать врач.

Корневая киста растёт медленно и часто вообще не болит. Это полость с оболочкой, внутри жидкость, и находят её обычно на снимке случайно. Абсцесс почти всегда даёт боль, отёк и общее недомогание. Впрочем, киста может нагноиться, и тогда граница между ними стирается.

Периостит, или флюс, это следующая ступень, когда гной поднялся под надкостницу. Щека опухает сильнее, переходная складка сглаживается, на ощупь определяется плотный болезненный валик.

Перикоронит даёт похожую картину у зуба мудрости, но источник не в корне, а под капюшоном слизистой.

Пародонтальный абсцесс легко спутать с периапикальным. Подсказку даёт тест на жизнеспособность пульпы: при пародонтальном нерв часто живой, при периапикальном мёртвый. Встречаются и сочетанные эндо-пародонтальные поражения, при которых лечить приходится и каналы, и карман.

Наконец, воспаление лимфоузла или слюнной железы тоже даёт отёк под челюстью. Дифференциальная диагностика здесь определяет, кто будет лечить: стоматолог-терапевт, хирург или челюстно-лицевой хирург.

Врач начинает с разговора. Когда заболело, как менялась боль, принимали ли Вы обезболивающие или антибиотики, лечили ли этот зуб раньше, есть ли хронические болезни и аллергия. Из ответов складывается половина диагноза.

Затем осмотр. Стоматолог оценивает размер и цвет гнойника, пальпирует десну и переходную складку, проводит перкуссию, то есть легко постукивает по зубам, проверяет подвижность. Термопроба и электроодонтодиагностика показывают, жив ли нерв.

Снимок врач обязательно покажет и Вам.

Рентгенография обязательна. На прицельном снимке видно разрежение костной ткани у верхушки корня, расширение периодонтальной щели, качество старых пломб в каналах. Если анатомия сложная, есть подозрение на вертикальный перелом корня или нужно оценить близость очага к пазухе, назначают конусно-лучевую компьютерную томографию.

При выраженной интоксикации нужен общий анализ крови: лейкоциты и СОЭ показывают, насколько организм вовлечён в борьбу. Посев гноя на чувствительность к антибиотикам делают при тяжёлом или рецидивирующем течении.

По результатам обследования врач решает главный вопрос: сохранять зуб или удалять. Мы всегда начинаем с попытки сохранить, и если есть разумный шанс, мы сохраним зуб.

Задача при любой форме одна: дать гною выход и убрать источник инфекции. Все остальные решения выстраиваются вокруг неё.

Терапевтическое лечение через каналы

Если причина в пульпе и корне, работа идёт изнутри зуба. Под анестезией врач раскрывает полость, удаляет некротизированные ткани и старый пломбировочный материал, находит все корневые каналы и проходит их до верхушки. Уже на этом этапе часть гноя выходит через канал, и давление падает.

Затем каналы расширяют эндодонтическими инструментами и промывают антисептиками, чаще всего раствором гипохлорита натрия. Внутрь закладывают лечебную кальцийсодержащую пасту на основе гидроксида кальция и ставят временную пломбу. Паста продолжает дезинфекцию и помогает кости начать восстановление.

Через несколько недель, иногда через один-два месяца, врач проверяет результат. Если зуб не беспокоит, свищ закрылся, а на снимке очаг уменьшается, каналы герметично пломбируют гуттаперчей. Коронковую часть восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой: зуб после лечения каналов хрупкий, ему нужна защита.

Хирургическое лечение

При крупном гнойнике одной работы через каналы мало. Врач делает разрез по переходной складке или по десне, эвакуирует гной и оставляет в ране резиновый выпускник, тонкую полоску стерильной резины. Она не даёт краям раны слипнуться, пока идёт отток. Это и есть дренирование. Звучит пугающе, но проходит под анестезией и занимает несколько минут.

Легче становится почти сразу.

При пародонтальном абсцессе проводят кюретаж пародонтального кармана: очищают корень от камня и грануляционной ткани, промывают карман, накладывают пародонтологическую повязку. При глубоком поражении делают лоскутную операцию. Гингивэктомию, иссечение части десны, применяют при неосложнённом десневом абсцессе.

Если очаг у верхушки не уходит после качественного лечения каналов, выполняют резекцию верхушки корня вместе с гранулемой или кистой. Перикорональный абсцесс лечат иссечением капюшона, при неправильном положении зуба мудрости его удаляют. Экстракция зуба становится выбором тогда, когда корень расколот или разрушен настолько, что опереться уже не на что.

Лекарства и физиотерапия

Антибиотики при абсцессе нужны не всегда. Их назначают при температуре, отёке мягких тканей, увеличенных лимфоузлах, пациентам с ослабленным иммунитетом. Чаще это амоксициллин с клавулановой кислотой, при аллергии на пенициллины врач подберёт другой препарат. Антибиотик без хирургического оттока гноя абсцесс не лечит, он лишь приглушает его на время.

Нестероидные противовоспалительные средства снимают боль и отёк, обычно их хватает на два-три дня. Полоскания антисептиком, например хлоргексидином, помогают очищать рану после вскрытия.

Когда острое воспаление стихло, врач может назначить физиопроцедуры: УВЧ-терапию, магнитотерапию, лазеротерапию. Они ускоряют рассасывание инфильтрата. В острой фазе, пока гной не выведен, прогревающие процедуры противопоказаны.

Гнойный абсцесс зуба не лечится дома ни на одной стадии. Но несколько часов до приёма можно прожить легче.

Полощите рот тёплым раствором соды и соли или хлоргексидином: это очищает полость рта и немного улучшает отток. Отвары ромашки, шалфея, календулы подойдут как мягкое дополнение. Холодный компресс к щеке снаружи, через ткань, на 10–15 минут уменьшает отёк. Обезболивающее из группы НПВС допустимо, только скажите врачу, что и когда принимали, иначе картина будет смазана.

То, чего делать нельзя, лучше запомнить списком:

• греть щёку грелкой или тёплым компрессом, от тепла гной расползается быстрее;
• прокалывать или выдавливать шарик, так в рану попадёт новая инфекция;
• начинать антибиотики из домашней аптечки без врача, это вырабатывает у бактерий резистентность;
• класть на зуб аспирин или прикладывать водку, это вызывает химический ожог слизистой;
• ждать, что пройдёт само.

После вскрытия и дренирования острая боль обычно уходит в течение суток, отёк спадает за три-пять дней. Рана на десне заживает примерно 10–14 дней. Лечение каналов с временной пастой растягивается на несколько визитов в течение одного-двух месяцев, полное восстановление кости вокруг корня видно на контрольных снимках через полгода и позже.

Терпение здесь окупается сохранённым зубом.

Стоимость складывается из диагностики (прицельный снимок или КЛКТ), вскрытия и дренирования, эндодонтического лечения, объём которого сильно зависит от числа каналов, временных и постоянных пломбировочных материалов, восстановления коронки. Если зуб сохранить нельзя, добавляются удаление и планирование будущей имплантации. На консультации мы покажем план по этапам, чтобы Вы заранее знали, из чего складывается каждая часть.

Самая надёжная профилактика звучит скучно и работает безотказно. Раз в полгода показываться стоматологу, пока кариес ещё маленький и лечится одной пломбой. Дважды в день чистить зубы мягкой щёткой и пастой с фтором, вечером проходить межзубные промежутки нитью или ирригатором. Менять щётку каждые три месяца. Раз в полгода проходить профессиональную гигиену, чтобы зубной камень не превращал десну в поле боя.

Щётка стоит дешевле любого разреза.

Если зуб когда-то болел, а потом перестал, это повод сделать снимок. Тишина после боли в стоматологии редко означает выздоровление.

И ещё одна деталь, о которой забывают. Зуб после лечения каналов нужно вовремя закрыть вкладкой или коронкой: временная пломба, простоявшая год, пропускает бактерии обратно в каналы.

Когда человек приходит к нам с отёком и болью, мы не начинаем с долгих разговоров о плане лечения. Сначала снимок, анестезия и отток гноя. Боль уходит, и только после этого, уже спокойно, мы обсуждаем, что стало причиной и как сделать так, чтобы это не повторилось.

Мы стараемся сохранить каждый зуб, у которого есть шанс. Лечение каналов проводим с тщательной механической и медикаментозной обработкой, с временной лечебной пастой и контрольным снимком перед окончательной пломбировкой. Если очаг большой, подключается хирург, и терапевт с хирургом решают вопрос вместе.

Спешки в этом нет.

После лечения мы приглашаем пациентов на контрольный снимок через полгода. Нам важно своими глазами увидеть, что кость восстанавливается.

Если Вас беспокоит шишка на десне, ноющий зуб или отёк щеки, пожалуйста, позвоните нам и расскажите, что происходит. Мы поможем снять острую боль как можно быстрее, спасём зуб там, где это возможно, и честно скажем, если нужно другое решение. К нам приходят с самыми запущенными случаями, и мы справимся с Вашим.

Может ли абсцесс зуба пройти сам?

Нет. Гной может прорваться через свищ, и боль утихнет, но очаг инфекции останется и продолжит разрушать кость. Без лечения зуб будет потерян, риск осложнений сохранится.

Сколько заживает десна после вскрытия абсцесса?

Обычно 10–14 дней. Первые сутки место разреза болезненно, резиновый выпускник врач убирает через один-три дня. Полоскания, назначенные стоматологом, ускоряют заживление.

Почему абсцесс появился после удаления зуба мудрости?

Чаще всего в лунку попала инфекция: сгусток вымыло полосканиями, в рану попала пища, остался фрагмент корня или костный осколок. Иногда воспаление было ещё до удаления. В любом случае нужны осмотр и снимок.

Чем абсцесс отличается от кисты?

Киста это полость с оболочкой, которая растёт медленно и часто не болит. Абсцесс это острое гнойное воспаление с болью, отёком и температурой. Киста может нагноиться и стать абсцессом.

Можно ли самому проколоть гнойник, чтобы стало легче?

Нельзя. Без стерильных условий и дренажа в рану попадут новые бактерии, и гной может уйти глубже в ткани. Облегчение будет коротким, последствия долгими.

Нужны ли антибиотики при абсцессе зуба?

Не всегда. Их назначают при температуре, отёке мягких тканей и увеличенных лимфоузлах. Основное лечение хирургическое и эндодонтическое, антибиотик лишь помогает.

Опасен ли абсцесс зуба при беременности?

Инфекция и интоксикация опаснее для плода, чем лечение с безопасной анестезией и прицельным снимком. Острый абсцесс лечат в любом сроке беременности.

• Акопов Р.А. Хронический апикальный абсцесс, односторонний хронический синусит // Эндодонтия today. – 2015. – № 1. – С. 43–44.
• Козлов В.А., Егорова О.А., Троцюк Н.В. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний одонтогенной этиологии // Институт стоматологии. – 2004. – № 2. – С. 35–37.
• Цакоев А.Г., Гогаева Л.О. Абсцесс зуба // Научный центр «Лидер». – 2022. – № 26. – С. 23–24.
• Aderhold L., Knothe H., Frenkel G. The bacteriology of dentogenous pyogenic infections // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. – 1981. – 52 (6): 583–587.
• Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей». – Стоматологическая ассоциация России, 2010.