Агрессивный пародонтит в Туле: остановим разрушение дёсен и сохраним зубы

Пародонт это весь комплекс тканей, которые держат зуб: десна, связки периодонта, цемент корня и альвеолярная кость. При пародонтите воспаление разрушает эти опоры, и зуб постепенно теряет устойчивость. Агрессивный пародонтит отличается от обычного, хронического, прежде всего скоростью. Разрушение связочного аппарата и кости идёт в разы быстрее, по оценкам в 3–4 раза.

Вторая особенность в том, кого болезнь выбирает. Классически это молодые люди от подросткового возраста до 30–35 лет без серьёзных общих заболеваний. Третья особенность парадоксальна: тяжесть разрушения не соответствует количеству налёта. У человека с почти чистыми зубами на снимке может не хватать половины костной опоры.

Представьте две крепости. Первую годами осаждает большая неорганизованная армия, и стены рушатся медленно. Под стенами второй стоит небольшой отряд, но у него есть подкоп, и защитники внутри по ошибке сами разбирают кладку. Агрессивный пародонтит похож на вторую историю: немного очень опасных бактерий и иммунный ответ, который бьёт по собственным тканям. Поэтому воевать приходится на два фронта сразу: с микробами в карманах и с избыточным воспалением, которое организм сам себе устраивает.

Отдельного кода для агрессивного пародонтита в МКБ-10 нет. Ювенильные формы относят к рубрике K05.4, остальные случаи кодируют в группе пародонтитов K05.2 и K05.3.

Хронический пародонтит можно сравнить с медленной ржавчиной на старом заборе. Она годами съедает металл, её видно издалека, и масштаб разрушения примерно соответствует тому, сколько лет забор простоял под дождём. Такое воспаление обычно появляется после 35–40 лет, зубного камня и налёта много, и потеря кости идёт вслед за ними.

Агрессивная форма ведёт себя как пожар.

Налёта мало, камня почти нет, и всё же кость за год-два уходит на глубину, на которую при хронической форме уходит десятилетие. Поражение часто симметрично: страдают одни и те же зубы справа и слева, первые моляры и резцы. В семье нередко есть родственники с похожей историей. Кровоточивость и покраснение десны при этом бывают выражены слабо, и человек долго не подозревает, что основная проблема скрыта глубоко под десной.

Для стоматолога различие принципиально. При хронической форме основную работу делает тщательная механическая чистка корней. При агрессивной без антибактериальной терапии и строгого наблюдения результат будет нестойким. Поэтому, когда специалист видит молодого человека с глубокими карманами у «шестёрок», он не ограничивается профессиональной гигиеной.

Здесь честно признаем то, о чём пациентам обычно не рассказывают. Врачи до сих пор спорят, считать ли агрессивный пародонтит самостоятельным заболеванием. На Всемирном симпозиуме по классификации болезней пародонта в 2017 году эксперты отказались от деления на хронический и агрессивный пародонтит. Консенсусный отчёт P.N. Papapanou, M. Sanz и соавторов опубликован в Journal of Periodontology в 2018 году. Теперь пародонтит описывают стадиями от I до IV по тяжести и степенями A, B, C по скорости прогрессирования. То, что раньше называли агрессивным, в новой системе чаще всего попадает в степень C, быструю.

Для молодых пациентов с поражением первых моляров и резцов отдельно описали молярно-резцовый тип. В российской практике оба языка живут параллельно, и в заключении Вы можете встретить любой из терминов. Разрешится ли спор окончательно, сказать пока нельзя: генетических маркеров, которые однозначно отделяли бы одну форму от другой, до сих пор не нашли.

Для лечения это значит меньше, чем кажется. Что бы ни было написано в карте, быстрая потеря кости у молодого человека требует интенсивного лечения и строгого наблюдения.

Локализованная форма обычно дебютирует в подростковом возрасте и долго остаётся в пределах «шестёрок» и резцов. Генерализованная форма захватывает большую часть зубного ряда, и её чаще выявляют у людей 20–30 лет. Раньше в литературе встречались названия ювенильный, препубертатный и быстропрогрессирующий пародонтит, сегодня это синонимы описанных форм.

По тяжести выделяют лёгкую степень с клинической потерей прикрепления до 2 мм, среднюю с потерей 3–4 мм и тяжёлую от 5 мм. У активного процесса бывают фазы обострения с гноетечением из карманов и фазы ремиссии.

Главный пусковой фактор это специфическая микрофлора. Ключевым возбудителем считают бактерию Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Она выделяет лейкотоксин, который убивает нейтрофилы, клетки первой линии обороны, и умеет проникать вглубь тканей десны. Обычная щётка и даже профессиональная чистка до неё просто не достают. Рядом часто находят Porphyromonas gingivalis и Prevotella intermedia, это тоже периодонтопатогенные бактерии.

Вторая половина причины внутри самого человека. У многих пациентов нарушена работа нейтрофилов: они медленнее движутся к очагу и хуже захватывают бактерии. У части выявляют определённые HLA-антигены и особенности генов интерлейкина-1. Иммунная система реагирует избыточно, и воспалительные медиаторы разрушают собственную кость быстрее, чем это сделали бы бактерии.

Отсюда семейный характер болезни. Если у мамы или старшего брата зубы начали шататься в тридцать, это серьёзный повод обследовать и остальных.

Процесс ускоряют курение, которое сужает сосуды десны и маскирует кровоточивость, затяжной стресс, гормональные перестройки подросткового возраста и беременности. Сами по себе они болезнь не вызывают, но подливают масла в огонь.

Коварство болезни в тишине. Боли на ранних стадиях почти нет, и первым заметным симптомом часто становится то, что зубы начинают двигаться.

Человек замечает между передними зубами щель, диастему, которой раньше не было. Резцы веером наклоняются вперёд. Коронки кажутся длиннее, потому что десна оседает и обнажает корни. При чистке и откусывании твёрдой пищи десны кровоточат. Изо рта держится неприятный запах, галитоз, который не проходит после ополаскивателя. Периодически десна над каким-то зубом отекает, и при нажатии из-под неё выделяется гной. Некоторые описывают ощущение распирания или зуда у корней.

При обострении формируется пародонтальный абсцесс: резкая боль, отёк, иногда температура.

Отсутствие боли ничего не гарантирует. Если Вам нет тридцати и Вы заметили подвижность хотя бы одного зуба или новую щель, пожалуйста, не ждите. Мы проведём полное пародонтологическое обследование и покажем Вам на снимках, что происходит с костью.

Простого осмотра здесь мало, внешне десна может выглядеть почти здоровой. Диагноз строится на цифрах.

Врач начинает с истории болезни и отдельно спрашивает о родственниках: в каком возрасте они теряли зубы, лечили ли пародонтит. Затем пародонтологическим зондом измеряет глубину карманов в шести точках у каждого зуба, уровень рецессии, кровоточивость и подвижность. Все эти данные сводятся в пародонтограмму, подробную карту состояния пародонта. Карманы глубже 4 мм и клиническая потеря прикрепления говорят о пародонтите.

Ортопантомография, панорамный снимок, показывает общий уровень кости. Для точной оценки вертикальных дефектов, особенно у моляров, назначают КЛКТ.

Микробиологическое исследование содержимого карманов, чаще методом ПЦР-анализа, определяет конкретных возбудителей и помогает выбрать антибиотик. При подозрении на системные причины врач направляет на анализ крови и консультацию эндокринолога или гематолога. Дифференциальная диагностика нужна, чтобы исключить сахарный диабет, болезни крови, нейтропению: при них поражение пародонта нередко становится одним из первых проявлений.

Цель лечения можно сформулировать просто: остановить потерю кости и перевести болезнь в стойкую ремиссию. Добиться этого получается только комплексно и только вместе с пациентом.

Одной процедурой здесь не обойтись.

Первый этап противовоспалительный. Врач проводит профессиональную гигиену, ультразвуком и ручными инструментами удаляет наддесневой и поддесневой зубной камень. Затем выполняет закрытый кюретаж: очищает корни в глубине карманов от биоплёнки и сглаживает их поверхность. Параллельно пациента учат чистить зубы так, как требует именно его ситуация, подбирают межзубные ёршики и ирригатор.

При агрессивном пародонтите механическую чистку почти всегда дополняют системными антибиотиками. Справочник MSD приводит в качестве одной из схем сочетание амоксициллина и метронидазола, но конкретные препараты, дозы и длительность курса определяет только врач по результатам обследования. Местно применяют антисептики, лечебные гели, фотодинамическую терапию, при которой бактерии в кармане уничтожает краситель, активированный лазером.

Через 2–3 месяца оценивают результат. Там, где карманы остались глубокими, переходят к хирургическому этапу: открытый кюретаж, лоскутная операция, гингивэктомия. Если кость разрушена вертикально, проводят направленную тканевую регенерацию с мембранами и костнопластическим материалом, чтобы вернуть часть утраченной опоры.

Подвижные зубы объединяют шиной из стекловолокна. Шинирование зубов снимает с каждого из них лишнюю нагрузку, как связка брёвен выдерживает то, что сломало бы одно бревно. Избирательное пришлифовывание устраняет точки, где зубы перегружены при смыкании.

Безнадёжные зубы, от которых остались корни в воспалённых карманах, приходится удалять. Жевательную функцию восстанавливают протезированием, после стабилизации процесса и имплантацией. Имплантировать при активном агрессивном пародонтите нельзя, слишком высок риск периимплантита.

Мы не обещаем, что болезнь исчезнет навсегда. Мы обещаем, что сделаем всё, чтобы остановить её и сохранить Ваши зубы, и будем рядом на каждом этапе.

Агрессивный пародонтит похож на сахарный диабет в одном отношении. После острой фазы наступает жизнь под контролем.

Первый год после лечения визиты к пародонтологу нужны раз в три месяца. Врач измеряет карманы, проводит профессиональную чистку, проверяет домашнюю гигиену. Если состояние стабильно, интервал увеличивают до четырёх, потом до шести месяцев. Поддерживающая терапия продолжается всю жизнь, и именно она решает, сколько лет прослужат зубы.

Звучит утомительно. Сравните два часа раз в квартал с тем, что лежит на другой чаше весов.

Если болезнь не лечить, резорбция альвеолярной кости идёт быстро, и высота челюстного гребня снижается. Позже это усложняет имплантацию и требует костной пластики. Зубы расшатываются и выпадают даже там, где никогда не было кариеса. Развитие болезни само не останавливается, распространение воспаления захватывает новые участки, и страдает вся зубочелюстная система. В глубоких карманах формируются пародонтальные абсцессы с острой болью и отёком лица. Воспаление переходит на надкостницу и соседние ткани.

Потеря зубов в молодости меняет жизнь. Труднее жевать, страдает пищеварение, меняется речь, человек начинает улыбаться, прикрывая рот рукой.

Связь пародонтита с сердечно-сосудистыми заболеваниями разбирали в совместном консенсусном отчёте Европейской федерации пародонтологии и Всемирной федерации сердца (M. Sanz и соавторы, Journal of Clinical Periodontology, 2020). Эксперты подтвердили ассоциацию и при этом оставили открытым вопрос, насколько лечение пародонтита снижает сердечный риск.

Врач может идеально очистить карманы, но между визитами за дёснами ухаживаете Вы. Именно здесь решается половина успеха.

Зубы чистят дважды в день мягкой щёткой не меньше двух-трёх минут, уделяя внимание границе зуба и десны. Щётку держат под углом, чтобы щетинки заходили в десневую бороздку. Электрическая щётка с датчиком давления выручает тех, кто привык тереть изо всех сил. Межзубные промежутки при пародонтите обычно расширены, и нить с ними не справляется: нужны межзубные ёршики, подобранные по размеру для каждого промежутка. Ирригатор вымывает остатки пищи из карманов и массирует десну.

Ополаскиватели с хлоргексидином назначают курсами на время лечения, обычно на две недели. Постоянно ими пользоваться нельзя, хлоргексидин окрашивает эмаль и нарушает баланс микрофлоры. Пасты с противовоспалительными компонентами уместны в период обострения, для ежедневного ухода подойдёт обычная паста с фтором.

Курение при агрессивном пародонтите стоит бросить.

Никотин сужает сосуды десны, ткани хуже заживают, и результаты хирургического лечения у курильщиков заметно скромнее. Мы понимаем, что это одно из самых трудных требований, и нотаций читать не будем. Но если выбирать, на что потратить силы, отказ от сигарет даст зубам больше любой дорогой пасты.

Питание тоже влияет на дёсны. Нехватка витаминов C и D ухудшает состояние десен, сладкие перекусы кормят бактерии налёта. Чудо-диет здесь нет, достаточно разнообразной еды без постоянного сахара. Правила простые, трудность только в том, чтобы соблюдать их годами.

Молодые пациенты часто хотят убрать щели и наклон зубов брекетами. Ортодонтическое лечение возможно после того, как воспаление ликвидировано и кость стабильна, и только под постоянным контролем пародонтолога. В активной фазе перемещение зубов может ускорить их потерю.

При беременности гормоны делают десну уязвимее, и пародонтит может обостриться. Нехирургическое лечение, профессиональную гигиену и кюретаж, безопасно проводить во втором триместре. Антибиотики назначают с учётом срока и безопасности для малыша.

Бактерии, вызывающие агрессивный пародонтит, передаются со слюной, через общую ложку или поцелуй. Заразной болезнь в привычном смысле не назовёшь: без генетической предрасположенности они редко вызывают столь быстрое разрушение. Но если у одного из партнёров диагноз подтверждён, обследоваться стоит обоим, и родителям лучше не облизывать ложку ребёнка.

Подросток редко жалуется на дёсны. Кровь на щётке он спишет на жёсткую щетину, и родителям покажет разве что щель между передними зубами, когда та начнёт портить фотографии.

Локализованная форма чаще всего начинается именно в 12–16 лет. На обычном профилактическом осмотре её легко пропустить: десна выглядит почти нормально, кариеса у ребёнка может не быть совсем. Заподозрить болезнь помогает прицельный снимок первых моляров. Убыль кости у «шестёрок» в таком возрасте всегда повод для полного обследования.

Лечение подростков строится так же, как у взрослых, с поправкой на возраст при выборе антибиотиков. Главная трудность в другом.

Подростку тяжело годами соблюдать режим гигиены и приходить на поддерживающие визиты. Здесь многое зависит от семьи. Родителям стоит не контролировать каждое движение щётки, а объяснить, что речь идёт о зубах, которым служить ещё шестьдесят лет.

Мы разговариваем с подростками на равных и показываем им их собственные снимки. Это действует сильнее любых запретов.

Активный этап занимает от трёх до шести месяцев. Первый месяц уходит на обследование, профессиональную гигиену, кюретаж и курс антибиотиков. Через два-три месяца врач оценивает, как ответили карманы. Если нужна хирургия, её проводят по сегментам, с перерывами на заживление. Потом начинается поддерживающая терапия.

Стоимость складывается из диагностики (пародонтограмма, ОПТГ или КЛКТ, микробиологический тест), профессиональной гигиены и кюретажа по сегментам, лекарственной терапии, хирургических вмешательств с мембранами и костным материалом, шинирования, протезирования утраченных зубов и визитов поддерживающей терапии. Мы составим план так, чтобы Вы видели, какие этапы срочные, а какие можно распределить во времени.

«Пародонтит бывает только от плохой гигиены». При агрессивной форме это не так. Гигиена важна, но решающее значение имеют наследственность и особенности иммунитета. Упрекать себя за болезнь бессмысленно, куда полезнее начать лечение.

«Если зубы шатаются, их всё равно не спасти». Подвижность первой-второй степени часто уменьшается после снятия воспаления и шинирования. Зубы, которые пациенту советовали удалить, при правильном лечении нередко служат ещё много лет.

«Хорошая паста вылечит кровоточивость». Паста может на время убрать симптом. Бактерии в глубоких карманах она не достанет, и кровоточивость, спрятанная пастой, лишь отсрочит визит к врачу.

«Импланты решат всё». У человека с активным пародонтитом кость вокруг имплантов разрушается так же, как вокруг зубов. Сначала стабилизация, потом имплантация.

И самый короткий миф. «Это возрастное».

Нет.

Пациенту с этим диагнозом нужны три вещи: точные цифры, честный прогноз и врач, который не исчезнет после первой чистки.

Поэтому мы начинаем с полной пародонтограммы и снимков, чтобы и мы, и Вы видели исходную точку. Составляем план по этапам: противовоспалительная терапия, оценка результата, хирургия там, где она действительно нужна, шинирование, протезирование. На каждом контрольном визите сравниваем цифры с исходными, и Вы сами видите, как карманы становятся мельче.

Мы не делим пациентов на простых и сложных. Если зубы уже шатаются, мы возьмём Ваш случай и подберём решение, при котором Вы сохраните максимум своих зубов. Если какие-то из них спасти нельзя, восстановим их так, чтобы Вы спокойно жевали и улыбались.

Можно ли вылечить агрессивный пародонтит навсегда?

Полностью и навсегда, к сожалению, нет: предрасположенность остаётся. Но болезнь можно перевести в стойкую ремиссию, при которой потеря кости останавливается. При регулярной поддерживающей терапии зубы служат десятилетиями.

Как часто нужно приходить после лечения?

В первый год раз в три месяца. Затем, если карманы стабильны, раз в четыре-шесть месяцев.

Можно ли восстановить разрушенную кость?

Частично. Направленная тканевая регенерация помогает вернуть часть кости в вертикальных дефектах. Горизонтальную убыль по всей челюсти восстановить сложнее, её компенсируют протезированием или костной пластикой перед имплантацией.

Можно ли ставить импланты при агрессивном пародонтите?

Да, после стабилизации процесса и при строгой поддерживающей терапии. У таких пациентов выше риск периимплантита, поэтому контроль нужен особенно тщательный.

Нужно ли обследовать детей, если у родителей агрессивный пародонтит?

Желательно. Раннее выявление у подростка позволяет начать лечение до потери зубов. Для начала достаточно осмотра пародонтолога и снимка первых моляров.

Какую щётку использовать?

Мягкую, вместе с межзубными ёршиками подходящего размера и ирригатором. Щётку меняют каждые три месяца, размер ёршиков лучше подобрать с врачом.

Передаётся ли агрессивный пародонтит по наследству?

Передаётся не сама болезнь, а предрасположенность к ней: особенности работы нейтрофилов и иммунного ответа. Поэтому у родственников пациента риск выше, и им стоит пройти осмотр пародонтолога. Наличие предрасположенности не означает, что болезнь обязательно разовьётся.

Помогут ли полоскания травами?

Отвары ромашки и шалфея могут немного успокоить десну, но до бактерий в глубоких карманах они не доходят. Пользоваться ими можно как дополнением к лечению, заменой лечения они не станут.

Больно ли лечить агрессивный пародонтит?

Кюретаж и хирургические этапы проводят под местной анестезией. После них несколько дней десна может быть чувствительной, и врач подскажет, чем облегчить это время.

• Копецкий И.С., Побожьева Л.В., Шевелюк Ю.В. Агрессивный пародонтит: клинические и микробиологические аспекты развития // Лечебное дело. – 2019. – № 1. – С. 7–13.
• Леонова Е.В. и др. Агрессивный пародонтит: характеристика, клиника, диагностика, алгоритмы лечения. Клиническое наблюдение // Институт стоматологии. – 2018. – № 1. – С. 34–36.
• Еловикова Т.М., Гайсина Е.Ф., Приходкин А.С. Применение антибактериальных препаратов при агрессивных формах пародонтита // Проблемы стоматологии. – 2019. – Т. 15. – № 1. – С. 10–15.
• Щербакова Т.А. Обзор современных методов лечения генерализованного агрессивного пародонтита // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2017. – Т. 7. – № 1. – С. 415–419.
• Papapanou P.N., Sanz M., et al. Periodontitis: Consensus report of workgroup 2 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions // J Periodontol. – 2018. – 89 Suppl 1: S173–S182.
• Sanz M., Marco Del Castillo A., Jepsen S., et al. Periodontitis and cardiovascular diseases: Consensus report // J Clin Periodontol. – 2020. – 47 (3): 268–288.