Апикальный периодонтит в Туле: снимем воспаление и сохраним зуб

Периодонт это тонкая связка между корнем зуба и стенкой костной лунки. Она работает как амортизатор и одновременно как гамак, в котором подвешен зуб. Апикальный, или верхушечный, периодонтит это воспаление этой связки у верхушки корня, там, где через крошечное отверстие в зуб входят сосуды и нерв.

Начинается он почти всегда внутри зуба. Когда пульпа погибает от глубокого кариеса, пульпита или травмы, каналы превращаются в резервуар для бактерий. Им там сытно, иммунные клетки в мёртвый канал не проникают, и продукты жизнедеятельности микробов через верхушечное отверстие выходят в кость. Организм отвечает воспалением и строит вокруг очага защитный вал из грануляционной ткани.

В МКБ-10 острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения кодируется как K04.4, хронический как K04.5. Периапикальный абсцесс со свищом обозначают K04.6, без свища K04.7, радикулярную кисту K04.8.

Первая и главная причина: инфекция из погибшей пульпы. Незалеченный кариес доходит до нерва, пульпит заканчивается некрозом, и через месяцы или годы у корня формируется очаг.

Вторая причина неприятна для стоматологии, но о ней нужно говорить открыто. Это каналы, пролеченные неполностью: не пройденные до верхушки, с пропущенным дополнительным каналом в моляре, плохо промытые антисептиком, запломбированные с пустотами. Внутри остаются бактерии, и через годы на снимке появляется тень. Поэтому качество первичного эндодонтического лечения значит больше, чем кажется в день, когда зуб перестал болеть.

Третья причина это травма. Удар по переднему зубу может разорвать сосуды у верхушки. Нерв гибнет тихо, коронка через несколько месяцев сереет, и воспаление у корня развивается без всякого кариеса.

Реже периодонтит бывает медикаментозным, когда сильнодействующий препарат выведен за верхушку корня, или травматическим, от хронической перегрузки зуба при нарушенном прикусе.

Но это исключения.

Острый периодонтит невозможно не заметить. Зуб болит постоянно, боль усиливается при надкусывании и постукивании, возникает ощущение, что он вырос и мешает сомкнуть челюсти. Человек сразу показывает пальцем, какой зуб болит, в отличие от пульпита, при котором боль разливается по челюсти. На холодное и горячее мёртвый зуб не реагирует. Когда процесс переходит в гнойную стадию, боль становится пульсирующей, десна краснеет и отекает, поднимается температура, увеличиваются лимфоузлы.

Хронический периодонтит ведёт себя иначе. Он может годами ничем не проявляться или давать лёгкий дискомфорт при жевании. Иногда коронка темнеет и приобретает серый оттенок, особенно заметный на резцах. Характерный признак гранулирующей формы: свищ на десне, маленькое отверстие или пузырёк, из которого время от времени выделяется гной, после чего неприятные ощущения проходят.

Обострение хронического процесса выглядит как острый периодонтит, но на снимке уже есть очаг разрежения кости. Провоцируют его простуда, переохлаждение, стресс, перелёты.

Зуб, который болит при постукивании, или свищ на десне это причины записаться к стоматологу в ближайшие дни. Мы проведём диагностику и объясним, что можно сделать, чтобы сохранить зуб.

Острый серозный периодонтит при своевременном лечении проходит без следа. Гнойный периодонтит уже требует оттока экссудата через канал, иногда через разрез.

Хронический фиброзный периодонтит самый спокойный и часто остаётся после успешного лечения как рубец. Гранулирующий периодонтит самый активный: кость вокруг корня рассасывается быстро, и через свищ инфекция периодически выходит наружу. Гранулематозный периодонтит может годами оставаться маленькой гранулемой, а может вырасти в радикулярную кисту размером с вишнёвую косточку и больше.

Сначала врач выслушивает жалобы и историю зуба: лечили ли его, была ли травма, болел ли он раньше и когда перестал. Затем осматривает десну, пальпирует переходную складку над корнем, проводит вертикальную и горизонтальную перкуссию, проверяет подвижность.

Электроодонтодиагностика, ЭОД, измеряет, на какую силу тока реагирует нерв. Живая пульпа отвечает на 2–6 мкА, при гибели пульпы и периодонтите порог превышает 100 мкА. Термопроба холодом дополняет картину.

Основной метод рентгенологический. Прицельный внутриротовой снимок показывает периапикальное разрежение, его размеры и форму, качество пломбирования каналов. Для оценки состояния тканей у верхушки врачи пользуются периапикальным индексом PAI, который предложили D. Ørstavik, K. Kerekes и H.M. Eriksen в 1986 году: пять баллов от здоровой кости до выраженного очага. Ортопантомография, панорамный снимок, помогает увидеть все зубы сразу и найти очаги, о которых пациент не подозревал.

Двухмерный снимок иногда обманывает. Очаг в плотной кости или наложение корней друг на друга скрывают проблему. Конусно-лучевая компьютерная томография, КЛКТ, показывает зуб в трёх плоскостях, количество каналов, их изгибы, расстояние до пазухи или нижнечелюстного канала. В сложных случаях и при перелечивании мы опираемся на неё.

Дифференциальная диагностика нужна, чтобы отличить периодонтит от пульпита, периостита, остеомиелита, кист неодонтогенного происхождения и даже от нормальных анатомических образований. Резцовое отверстие на снимке тоже выглядит тёмным пятном.

Эти диагнозы часто путают, и понятно почему: болит один и тот же зуб. Но за ними стоят разные главы одной истории, и лечат их по-разному.

Пульпит это воспаление живого нерва внутри зуба. Боль при нём приступообразная, резко отвечает на холодное, разливается по челюсти, усиливается ночью. При апикальном периодонтите нерв уже погиб, на холод зуб молчит, зато болит при накусывании, и человек точно знает, какой именно зуб виноват.

Периапикальный абсцесс это гнойное расплавление тканей у верхушки корня, по сути осложнённый острый апикальный периодонтит. Появляются отёк, шишка на десне, температура.

Радикулярная киста вырастает из гранулемы при длительном хроническом периодонтите. Это полость с эпителиальной оболочкой. Отличить кисту от гранулемы по обычному снимку удаётся не всегда, окончательный ответ даёт гистологическое исследование после удаления. Очаг больше 8–10 мм косвенно говорит в пользу кисты, хотя правило это нестрогое.

Иногда за периодонтит принимают трещину корня. Узкий глубокий карман с одной стороны зуба и тень в форме буквы J на снимке заставляют врача заподозрить вертикальный перелом, при котором лечение каналов периодонт уже не спасёт.

Смысл лечения в том, чтобы убрать бактерии из системы каналов и герметично её закрыть. Кость у корня умеет восстанавливаться сама, если источник инфекции исчез. Это похоже на сад, в котором завёлся сорняк: пока его корень в земле, стрижка листьев ничего не даёт, но стоит его выкорчевать, и газон затягивает проплешину без Вашего участия. Садовнику остаётся не мешать траве и время от времени проверять, как она растёт, и в эндодонтии роль контрольных снимков ровно такая же.

Эндодонтическое лечение

Всё начинается с анестезии и изоляции зуба коффердамом, резиновым платком, который защищает каналы от слюны. Врач раскрывает полость зуба, удаляет некротизированную пульпу или старую пломбу, находит устья всех каналов.

Затем каналы проходят до верхушки и определяют рабочую длину апекслокатором и снимком. Никелево-титановые инструменты придают каналам форму, удобную для очищения и пломбирования. Инструментальная обработка неотделима от медикаментозной: каналы обильно промывают гипохлоритом натрия, чередуя его с раствором ЭДТА, который растворяет смазанный слой на стенках. Ультразвуковая активация помогает раствору проникнуть в боковые ответвления.

При хроническом периодонтите с крупным очагом в каналы на 2–4 недели закладывают пасту гидроксида кальция. Она продолжает убивать бактерии и создаёт щелочную среду, в которой кость начинает восстанавливаться. Пасту иногда меняют несколько раз.

Когда воспаление стихло, каналы высушивают и выполняют обтурацию корневого канала: заполняют его гуттаперчей с силером, чаще методом латеральной или вертикальной конденсации. Контрольный снимок подтверждает, что пломба плотная и доходит до верхушки.

Зуб после лечения каналов хрупкий. Коронковую часть восстанавливают вкладкой или коронкой в ближайшие недели, иначе через временную пломбу бактерии вернутся в каналы.

Перелечивание

Если периодонтит развился у ранее леченного зуба, проводят повторное эндодонтическое лечение. Старую гуттаперчу извлекают, штифты расшатывают ультразвуком и удаляют, пропущенные каналы ищут под увеличением. Дентальный микроскоп здесь особенно полезен: он позволяет увидеть устье канала диаметром в десятые доли миллиметра. Перелечивание сложнее первичного лечения, но у большинства таких зубов есть хороший шанс.

За этот шанс стоит бороться.

Хирургические методы

Иногда до очага через канал не добраться. Мешает штифт, который нельзя извлечь без риска расколоть корень, или очаг не уходит после качественного лечения. Тогда применяют хирургию.

При резекции верхушки корня хирург через небольшой разрез удаляет кончик корня вместе с гранулемой или кистой и герметично закрывает срез канала ретроградным пломбированием, чаще материалом MTA. Цистэктомия удаляет кисту вместе с оболочкой. У многокорневых зубов проводят гемисекцию, удаляя поражённый корень с частью коронки, или ампутацию корня с сохранением всей коронки.

Лекарства

Антибиотики при хроническом периодонтите не нужны, в мёртвый канал они просто не попадают. Их назначают при остром гнойном процессе с отёком, температурой, увеличением лимфоузлов, обычно амоксициллин с клавулановой кислотой, при аллергии другой препарат. Обезболивающие из группы НПВС снимают боль после первого визита.

Боль уходит в первые дни, но это ещё не результат. Кость восстанавливается медленно. Европейское эндодонтическое общество в рекомендациях по качеству эндодонтического лечения (International Endodontic Journal, 2006) советует контрольный снимок минимум через год, при сохранении очага наблюдение до четырёх лет.

Мы приглашаем пациентов на снимок через полгода и через год. Критерии успеха просты: зуб не болит, свищ закрылся, постукивание не вызывает реакции, очаг на снимке уменьшается или исчезает. Если очаг не меняется, обсуждаем перелечивание или хирургию.

Это одно из мест, где медицина честно признаёт неопределённость. Иногда небольшое разрежение сохраняется годами без симптомов, и врачи расходятся во мнениях, считать ли его рубцом или вялотекущей инфекцией. Решение принимают вместе с пациентом, взвешивая риски.

Когда каналы очищены и запломбированы, воспаление у верхушки теряет источник. Дальше работает сам организм, и работает он неторопливо.

Первые недели остеокласты, клетки-разрушители, ещё убирают повреждённые ткани. Затем остеобласты начинают строить новую кость от краёв дефекта к центру, примерно так, как затягивается льдом полынья: сначала тонкая кромка по краю, потом всё шире. На снимке через три-шесть месяцев тёмное пятно становится меньше и бледнее. Полное заполнение крупного очага занимает год, иногда два.

Скорость зависит от размера очага, возраста, общего здоровья. У курильщиков и людей с декомпенсированным диабетом кость восстанавливается медленнее.

Бывает, что пятно на снимке уменьшается, но не исчезает до конца. Если зуб не беспокоит и очаг стабилен, это может быть рубцовая соединительная ткань на месте бывшего воспаления. Ответ дают только снимки в динамике.

Поэтому контрольные визиты так важны.

Без лечения хронический очаг растёт. Гранулема превращается в радикулярную кисту, которая раздвигает кость и может разрушить корни соседних зубов. При обострении образуется периапикальный абсцесс, флюс с отёком щеки. Инфекция способна распространиться в мягкие ткани с развитием флегмоны, в кость с развитием остеомиелита челюсти, у верхних зубов в верхнечелюстную пазуху, давая одонтогенный гайморит.

Зуб, вокруг которого разрушена кость, теряет опору, и его приходится удалять.

И последнее, о чём говорят реже. Хронический очаг во рту служит источником бактериемии, и у людей с искусственными клапанами сердца, ослабленным иммунитетом, сахарным диабетом это имеет значение для общего здоровья.

У детей периодонтит молочных зубов развивается быстро из-за широких каналов и рыхлой кости. Очаг лежит рядом с зачатком постоянного зуба и может ему навредить, поэтому решение, лечить или удалять, принимают с учётом срока смены зуба. У молодых постоянных зубов с несформированной верхушкой проводят апексификацию: стимулируют закрытие верхушки пастой гидроксида кальция или материалом MTA.

Беременность не противопоказание к лечению каналов. Анестезию проводят препаратами, безопасными для плода, снимки делают с защитой, плановое лечение удобнее во втором триместре. Обострение лечат в любом сроке.

Откладывать его опаснее, чем лечить.

Зуб мудрости с периодонтитом лечат, если он стоит правильно, участвует в жевании или может понадобиться как опора для моста. Каналы у него бывают причудливыми, и без КЛКТ здесь лучше не начинать. Если зуб наклонён или прорезался частично, разумнее удаление.

Острый периодонтит часто удаётся вылечить за один-два визита. Хронический с очагом требует двух-трёх визитов в течение месяца, с временной пастой между ними. Перелечивание занимает больше времени. Потом контрольные снимки через полгода и через год.

Стоимость зависит от количества каналов и их сложности, от того, первичное это лечение или перелечивание, нужны ли микроскоп, КЛКТ, извлечение штифтов, сколько раз меняют лечебную пасту. Отдельно считается восстановление коронки вкладкой или коронкой. План с этапами мы составим на консультации.

Лучшая профилактика апикального периодонтита это вовремя вылеченный кариес. Пока инфекция не дошла до нерва, до корня ей не добраться. Осмотр раз в полгода и профессиональная гигиена делают это реальным.

Если зуб лечили по поводу пульпита, проследите, чтобы через полгода сделали контрольный снимок, и не откладывайте коронку или вкладку. Защитная капа при контактных видах спорта бережёт передние зубы от травм. Своевременное протезирование утраченных зубов снимает перегрузку с оставшихся.

«Раз не болит, значит, прошло». Хронический апикальный периодонтит почти всегда протекает без боли. Очаг при этом растёт.

«Гранулему можно рассосать таблетками». Антибиотики в мёртвый канал не проникают. Без лечения каналов очаг вернётся, как только закончится курс.

«Зуб с кистой нужно удалять». Многие кисты у верхушки уменьшаются после качественного лечения каналов, крупные удаляют хирургически, сохраняя зуб. Удаление остаётся крайней мерой.

«Перелеченный зуб долго не простоит». Если каналы пройдены и запломбированы качественно и коронка закрыта вовремя, такой зуб служит десятилетиями.

«Проще поставить имплант». Имплант хорош там, где своего зуба уже нет. Собственный корень, окружённый здоровым периодонтом, лучше любой титановой опоры, и за него стоит побороться.

Острая боль всегда приходит невовремя.

Примите обезболивающее из группы НПВС по инструкции и запомните время приёма. Не грейте щёку и не полощите рот горячим. Холод снаружи через ткань на 10–15 минут уменьшает отёк. Постарайтесь не жевать на больной стороне.

Если отёк нарастает, трудно открыть рот или глотать, температура поднимается выше 38, ждать утра понедельника нельзя. Обратитесь в дежурную стоматологию или вызовите неотложную помощь.

Во всех остальных случаях позвоните нам в ближайший рабочий день. Мы примем Вас с острой болью как можно быстрее, раскроем каналы и уберём боль, дав выход экссудату, и обычно она стихает в течение суток.

Лечение каналов одна из самых кропотливых работ в стоматологии. Каналы тоньше миллиметра, изогнуты, ветвятся, и бактерии, оставленные в одном ответвлении, через несколько лет дадут новый очаг. Поэтому для нас важна не скорость, а тщательность каждого этапа.

Мы изолируем зуб, проходим каналы по рабочей длине, промываем их в несколько этапов и закладываем лечебную пасту там, где очаг большой. После пломбирования делаем контрольный снимок и приглашаем Вас через полгода, чтобы убедиться, что кость восстанавливается. Мы вылечим каналы так, чтобы к этому зубу не пришлось возвращаться.

Это медленная работа, и спешить в ней нельзя.

Если Вам сказали, что зуб нужно удалять из-за кисты или гранулемы, приходите за вторым мнением. Во многих случаях мы спасём такой зуб лечением каналов или резекцией верхушки корня. Если сохранить его действительно нельзя, расскажем, как восстановить зуб так, чтобы кость не ушла. Мы поможем Вам пройти этот путь спокойно и без лишней боли.

Какой врач лечит апикальный периодонтит?

Стоматолог-терапевт или эндодонтист. Если нужна резекция верхушки или удаление кисты, подключается хирург-стоматолог.

Можно ли вылечить апикальный периодонтит без удаления зуба?

Да, в большинстве случаев. Лечение каналов, при необходимости с временной пастой, устраняет инфекцию, и кость восстанавливается.

Зачем лечить апикальный периодонтит, если ничего не болит?

Потому что очаг разрушает кость без боли. Он может превратиться в кисту, дать абсцесс при простуде и привести к потере зуба.

Сколько длится острая фаза апикального периодонтита?

Без лечения обострение может тянуться 5–7 дней и перейти в гнойное воспаление. После раскрытия каналов и оттока экссудата боль обычно стихает за один-два дня.

Почему болит зуб после пломбирования каналов?

Несколько дней лёгкой боли при накусывании это нормальная реакция тканей. Если боль сильная или держится дольше недели, нужен контрольный снимок: причиной может быть неполная обработка или пломбирование.

Берут ли в армию с хроническим периодонтитом?

Нелеченые зубы с периодонтитом обычно дают отсрочку до окончания лечения. После санации призывника признают годным.

Можно ли лечить периодонтит при беременности?

Да. Плановое лечение удобнее во втором триместре, острое воспаление лечат в любом сроке с безопасной анестезией.

Нужна ли коронка после лечения апикального периодонтита?

Чаще всего да, особенно на жевательных зубах. После лечения каналов зуб становится хрупким, и коронка или вкладка защищает его от раскола и от возвращения бактерий.

Больно ли лечить апикальный периодонтит?

Нет. Лечение проходит под анестезией, после визита возможна лёгкая чувствительность при накусывании на день-два.

• Трубер А.А., Купцов В.Г. Эндодонтия: руководство для врачей. – СПб.: СпецЛит, 2010. – С. 52–175.
• Арутюнянц А.Л., Федорова Н.В. Терапевтическая стоматология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. – С. 88–134.
• Попова Т.Г. Хирургическая стоматология. – 2-е изд. – М.: Медицинская книга, 2000. – С. 147–290.
• Протокол ведения больных «Болезни периапикальных тканей». – Стоматологическая ассоциация России, 2010.
• European Society of Endodontology. Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the European Society of Endodontology // Int Endod J. – 2006. – 39 (12): 921–930.
• Ørstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endod Dent Traumatol. – 1986. – 2 (1): 20–34.