Базальная имплантация в Туле: честно сравним методы и выберем надёжный

Челюстная кость устроена как хлеб с корочкой. Снаружи плотная кортикальная пластина, внутри мягкая губчатая кость, пронизанная сосудами. Классические импланты устанавливают в альвеолярный отросток, туда, где раньше стояли корни зубов, и они срастаются в основном с губчатой костью.

После потери зубов альвеолярный отросток тает. Через несколько лет от него остаётся узкий гребень, в который обычный имплант просто не помещается. Глубже лежит базальная кость: плотная, гораздо менее подверженная атрофии, та часть челюсти, которая сохраняется даже у людей, десятилетиями носивших съёмные протезы.

Базальная имплантация использует именно её. Имплант проходит сквозь истончённый гребень и опирается на кортикальную кость в глубоких отделах челюсти. Часто его фиксируют сразу в двух кортикальных слоях, это называют бикортикальной фиксацией. Благодаря такой опоре на базальные импланты дают нагрузку почти сразу, через 3–5 дней после операции.

В отличие от традиционной эндооссальной имплантации, при которой вживление идёт в губчатую кость альвеолярного гребня, базальный способ считается методом выбора прежде всего при большом дефиците объёма кости. Сторонники метода называют базальную кость «вечной», но это преувеличение, о котором поговорим ниже.

Звучит как решение всех проблем.

Имплантация развивалась двумя дорогами. Шведский профессор Пер-Ингвар Бранемарк в 1960-х описал остеоинтеграцию, прямое срастание титана с костью, и создал корневидный имплант, который вживляют в два этапа. Американский хирург Леонард Линков в те же годы предложил пластиночные импланты, так называемые блейды, которые устанавливали в прорезь в кости.

В 1980-х во Франции Жерар Скортеччи разработал дисковые импланты с опорой на кортикальную кость. Позже немецкий хирург Штефан Ихде развил идею винтовых базальных имплантов с немедленной нагрузкой и описал её в книге Principles of BOI (Springer, 2005). Сегодня его последователи называют метод стратегической имплантацией.

Корневидная школа Бранемарка стала мировым стандартом, её подтверждают десятилетия наблюдений и тысячи публикаций. Базальная школа осталась нишевой.

Спор между ними не закончен до сих пор.

В 1990-х годах базальные системы начали активно продвигать в России и странах СНГ. Причины понятны. Для многих пациентов традиционная технология с костной пластикой была слишком длительной и дорогой, съёмные протезы казались унизительными. Реклама «зубы за 3 дня» попала точно в боль человека, который давно стесняется улыбаться.

В Европе и США отношение к базальной имплантации сдержаннее. Базальные импланты там применяют отдельные клиники и хирурги, но в образовательных программах крупных международных ассоциаций имплантологов основное место занимает корневидная эндооссальная имплантация.

Клиенту стоит понимать разницу между рекламой и медициной. Хорошая реклама обещает результат. Хороший врач объясняет, какой ценой он достигается и что будет, если что-то пойдёт не так.

Хотя, справедливости ради, и в классической имплантологии реклама бывает не менее громкой.

Метод часто предлагают под другими именами: кортикальная, компрессионная, одноэтапная, трансгингивальная, экспресс-имплантация, стратегическая имплантация, имплантация с немедленной нагрузкой. Названия пересекаются лишь частично. Одноэтапная имплантация и немедленная нагрузка бывают и на классических двухкомпонентных системах, например по протоколу All-on-4.

Поэтому на консультации стоит спросить прямо: какой именно имплант будет установлен, одно- или двухкомпонентный, в какой слой кости, какого производителя. Хороший врач ответит без раздражения.

Базальный имплант обычно однокомпонентный. Винтовая часть и абатмент, на который фиксируется коронка, выточены из единого куска титана. Такой односоставный имплант тоньше классического, у него широкая агрессивная резьба в нижней части и гладкая полированная шейка, проходящая через десну.

Скуловые импланты и птеригоидные импланты применяют и в классической имплантологии, у крупных производителей вроде Nobel Biocare есть собственные системы. Сам факт установки длинного наклонного импланта ещё не означает базального метода.

Первым делом компьютерная томография. Без неё хирург не видит, где проходит нижнечелюстной канал, как расположены пазухи, какова толщина кортикальных пластин. По снимкам выполняют 3D-планирование, иногда изготавливают хирургический шаблон.

Перед операцией проводят санацию полости рта: лечат кариес, удаляют безнадёжные зубы и корни, снимают воспаление десен. Нередко удаление и установку базальных имплантов совмещают в один день.

Сама операция проходит под местной анестезией, при желании с седацией. Хирург вводит импланты через прокол десны без широкого разреза, направляя их под углом в плотные слои кости. На одну челюсть обычно ставят от 6 до 10–12 базальных имплантов. После установки абатменты при необходимости подтачивают, чтобы выровнять их параллельно.

В тот же день снимают оттиски. Через 3–5 дней пациент получает несъёмный мостовидный протез: металлокерамический, металлопластмассовый или на каркасе из диоксида циркония. Импланты объединены жёстким каркасом, и именно шинирование позволяет им выдерживать жевательную нагрузку с первых дней. Иногда сначала фиксируют временную конструкцию, а через несколько месяцев заменяют её постоянной.

Процедура занимает от одного до трёх часов в зависимости от количества имплантов. Надкостницу при базальном методе отслаивают минимально, поэтому заживление мягких тканей идёт относительно быстро. Стабильность титановых конструкций в первые дни обеспечивает жёсткая фиксация в кортикальных слоях костей, а не остеоинтеграция, которой ещё нужно время.

Подготовка начинается с консультации хирурга-имплантолога и ортопеда. Специалист собирает анамнез: хронические заболевания, лекарства, аллергии, курение. Назначает анализы крови, включая показатели свертываемости и уровень глюкозы, иногда консультацию терапевта или эндокринолога.

Затем компьютерная томография и 3D-планирование. Хирург оценивает высоту и ширину гребня, плотность кости, толщину кортикальных пластин, расположение нервов и пазух. На этом этапе решается главный вопрос: подходит ли пациенту базальный метод или разумнее другой способ.

Санация полости рта включает лечение кариеса и десен, удаление безнадёжных зубов, профессиональную гигиену. Имплант, установленный рядом с очагом воспаления, приживается хуже. Каждый этап представляет собой отдельный шаг, и пропускать их нельзя.

Курильщикам настоятельно советуют отказаться от сигарет хотя бы на две недели до и после операции.

Первые трое суток самые трудные. Отёк лица достигает пика на второй-третий день, болезненность снимают назначенные обезболивающие. Холод к щекам в первые часы, высокая подушка ночью.

Две недели еда только мягкая: пюре, каши, супы, омлет, рыба. Жевательная нагрузка на свежий мост должна быть щадящей, иначе импланты, ещё не окружённые зрелой костью, перегружаются.

Гигиена начинается с первого дня. Антисептические ванночки, мягкая щётка, со второй недели ирригатор. Под мостом скапливаются остатки пищи, и если их не вымывать, появляется воспаление.

Контрольные визиты назначают через несколько дней, через месяц, через три и шесть месяцев. Врач проверяет прикус, стабильность имплантов, состояние десны и при необходимости корректирует смыкание, чтобы нагрузка распределялась равномерно.

Заживление мягких тканей занимает две-три недели. Перестройка кости вокруг базальных имплантов продолжается месяцами, и именно в этот период важно не пропускать контроль.

Мы будем на связи весь этот период.

Сторонники метода называют такие показания: полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях, выраженная атрофия костной ткани при невозможности или нежелании делать костную пластику и синус-лифтинг, генерализованный пародонтит с подвижностью зубов, когда нужно одномоментно удалить оставшиеся зубы и восстановить ряд, непереносимость съёмных протезов.

Главный аргумент для пациента один: скорость. Вместо года с этапами наращивания кости человек получает несъёмные зубы через неделю.

Для людей, которые много лет не могли нормально есть, это очень сильный аргумент.

Реже базальный метод предлагают молодым пациентам с достаточным объёмом кости и людям с одиночными дефектами зубного ряда. Для них наиболее естественным решением стоматологи считают классическую имплантацию, и спорить здесь почти не о чем.

Некоторые клиники расширяют показания гораздо шире.

Это стоит обсудить до операции.

Общие ограничения те же, что у любой хирургической имплантации: нарушения свертываемости крови, некомпенсированный сахарный диабет, онкологические заболевания в активной фазе, лучевая терапия челюстей, внутривенный приём бисфосфонатов, тяжёлые психические расстройства, ВИЧ-инфекция в стадии иммунодефицита, беременность. Курение и бруксизм резко повышают риск проблем.

Есть и ограничение самого метода. Базальный имплант требует жёсткой связи с соседними имплантами, поэтому для замены одного зуба он не подходит.

Здесь скажем честно: единого мнения в профессиональном сообществе нет. Изложим аргументы обеих сторон и нашу позицию.

Сторонники базальной имплантации приводят опыт своих клиник с успешной работой конструкций в течение многих лет. Они подчёркивают, что метод помогает людям, которым классическая имплантация без многоэтапной костной пластики недоступна по здоровью или по деньгам.

Критики указывают на другое. Долгосрочных независимых исследований высокого уровня доказательности по базальным имплантам значительно меньше, чем по классическим системам. Тонкий однокомпонентный имплант хуже переносит боковые нагрузки. Полированная шейка, проходящая через десну без плотной манжеты мягких тканей, облегчает проникновение бактерий. Если что-то пошло не так, исправить однокомпонентную конструкцию сложно: абатмент нельзя сменить, наклон нельзя скорректировать.

Скептики называют базальную технологию устаревшей и считают, что эффективность метода в долгосрочной перспективе не доказана. Сторонники отвечают, что для ряда сложных категорий пациентов альтернативы намного травматичнее. Истина, как часто бывает в медицине, зависит от индивидуального случая, опыта специалиста и того, насколько честно проведён отбор.

Самая неприятная ситуация наступает при потере базального импланта. Он разрушает кортикальную кость, ту самую последнюю опору, которая оставалась у челюсти. После этого восстановление превращается в сложную реконструкцию с костной пластикой, которой человек как раз хотел избежать.

Наша позиция такая. Базальная имплантация не мошенничество и не панацея. Это узкий инструмент для отдельных тяжёлых случаев, и выбирать его стоит только после того, как Вам честно показали все альтернативы и объяснили риски.

Периимплантит, воспаление тканей вокруг импланта, самое частое осложнение любой имплантации. У базальных конструкций гладкая шейка и сложная для чистки форма моста повышают этот риск.

Подвижность и отторжение импланта. Если нагрузка распределена неравномерно, один имплант перегружается, вокруг него рассасывается кость, и он начинает шататься.

Перелом импланта или протеза. Тонкий титан и жёсткий каркас без амортизации иногда не выдерживают многолетней нагрузки, особенно у людей с бруксизмом.

Повреждение нижнечелюстного нерва с онемением губы и подбородка, перфорация верхнечелюстной пазухи. Риск снижают точная компьютерная томография и 3D-планирование.

Трудности гигиены. Под широким мостом скапливается налёт, появляется неприятный запах. Без ирригатора и регулярной профессиональной гигиены здесь не обойтись.

Любое из этих осложнений лечится, и лечится проще, когда его заметили рано. Если у Вас уже стоят базальные импланты и что-то беспокоит, мы проведём осмотр и снимок и объясним, что происходит.

All-on-4 и All-on-6. Четыре или шесть классических двухкомпонентных имплантов, задние из которых ставят под наклоном, чтобы обойти пазухи и нерв. Несъёмный протез фиксируют в первые дни. Концепцию разработали P. Maló и соавторы совместно с Nobel Biocare, её результаты публикуются с 2003 года. Во многих случаях она позволяет обойтись без костной пластики так же, как базальный метод.

Скуловая имплантация. Длинные импланты с опорой на скуловую кость при тяжёлой атрофии верхней челюсти, тоже с немедленной нагрузкой.

Одномоментная имплантация. Классический имплант ставят в лунку сразу после удаления зуба, когда кость ещё не успела уйти. Подходит для одного или нескольких зубов.

Классическая двухэтапная имплантация с костной пластикой или синус-лифтингом. Самый долгий путь, 6–12 месяцев. Взамен человек получает имплант в полноценной кости, съёмный абатмент, возможность любой переделки и самые предсказуемые результаты на десятилетия.

Съёмный протез на имплантах. Два-четыре импланта с замками или балкой надёжно держат протез, при этом стоимость и объём хирургии заметно ниже.

Для каждого варианта мы сделаем отдельный расчёт по срокам и этапам.

Для классической имплантации производители выпускают сотни моделей, и условно их делят на классы. Премиальный сегмент представляют Straumann из Швейцарии, Nobel Biocare из Швеции и США, Astra Tech. Бизнес-класс включает корейские Osstem и MegaGen, немецкие системы. Эконом-сегмент чаще всего израильские Alpha Bio и MIS, российские разработки. Для концепции Trefoil, где три импланта на нижней челюсти соединяют готовой титановой балкой, Nobel Biocare выпускает специальные компоненты.

Базальные импланты производят гораздо меньше компаний. Самая известная линейка связана с International Implant Foundation Штефана Ихде, есть и российские производители. Изделия выпускают из титана, чаще всего однокомпонентными и неразборными.

При выборе стоит смотреть не только на страну производителя. Важнее, есть ли у системы клинические публикации, как долго она на рынке, будут ли доступны компоненты для ремонта через десять лет, какой гарантийный срок даёт клиника на имплант и на протез. На импланты крупных производителей нередко распространяется пожизненная гарантия на само изделие. Гарантия клиники на работу обычно короче, и её условия стоит читать в договоре.

Выбор похож на ремонт старого дома. Можно быстро поставить новые стены на прежний фундамент и въехать через неделю. Можно сначала укрепить фундамент и потом жить спокойно много лет. Иногда фундамент действительно не восстановить, и тогда быстрые стены оказываются единственным разумным решением.

Но решать это стоит, зная обе стороны.

Честного ответа о сроке службы в годах сегодня нет: слишком мало независимых долгосрочных наблюдений. Многое зависит от квалификации хирурга, качества планирования, гигиены и общего здоровья пациента.

Стоимость складывается из диагностики (компьютерная томография, 3D-планирование), санации и удаления зубов, количества имплантов, материала мостовидного протеза и замены временной конструкции на постоянную, если она предусмотрена. Сравнивать цены разных клиник стоит по итоговому плану, с учётом всех этапов и гарантий.

Когда пациент приходит с просьбой «хочу базальную имплантацию», мы не спорим с порога. Сначала делаем компьютерную томографию, и мы покажем Вам на снимке, сколько кости осталось, где проходят нерв и пазухи.

Потом раскладываем варианты. Что можно сделать классическими имплантами, нужна ли костная пластика, подходит ли All-on-4, и есть ли вообще ситуация, при которой базальная методика будет разумной. Мы расскажем о каждом варианте без прикрас, со сроками, рисками и тем, что будет через десять лет.

Мы знаем, как тяжело жить без зубов и как хочется всё решить за неделю. Мы подберём путь, при котором Вы получите несъёмные зубы в разумные сроки и не потеряете кость. Если у Вас уже стоят базальные импланты и есть проблемы, приходите: мы разберёмся и поможем.

Можно ли сразу поставить постоянный протез на базальные импланты?

Да, в этом суть метода. Несъёмный мост фиксируют через 3–5 дней после операции. Иногда сначала ставят временную конструкцию и через несколько месяцев заменяют её постоянной.

Больно ли ставить базальные импланты?

Операция проходит под анестезией. После неё несколько дней держатся отёк и болезненность, их снимают обезболивающими. К концу второй недели большинство пациентов возвращаются к обычной жизни.

Можно ли базальным имплантом заменить один зуб?

Нет. Базальные импланты работают только в связке, объединённые жёстким мостом.

Что делать, если базальный имплант начал шататься?

Не ждать. Нужны осмотр и снимок: иногда достаточно разгрузить мост, иногда имплант удаляют и заменяют. Чем раньше, тем больше кости удастся сохранить.

Чем базальная имплантация отличается от All-on-4?

All-on-4 использует классические двухкомпонентные импланты в альвеолярной кости, базальный метод опирается на глубокие кортикальные слои и однокомпонентные импланты. Оба варианта дают несъёмные зубы в первые дни, но у All-on-4 шире возможности коррекции и больше долгосрочных данных.

Правда ли, что базальная кость не атрофируется?

Базальная кость действительно гораздо устойчивее альвеолярной. Но при воспалении и перегрузке она тоже разрушается, и восстановить её сложнее.

Сколько стоит базальная имплантация по сравнению с классической?

Итоговая стоимость часто сопоставима. Разница в цене за один имплант бывает небольшой, но при базальном методе имплантов на челюсть требуется больше, при классическом нередко добавляется костная пластика. Сравнивать нужно полный план лечения.

Можно ли делать базальную имплантацию при сахарном диабете?

При компенсированном диабете имплантация возможна под контролем эндокринолога. При некомпенсированном риск периимплантита и отторжения высокий, поэтому сначала нормализуют уровень глюкозы.

Через сколько лет базальные импланты придётся менять?

Точного срока не назовёт никто. При хорошей гигиене, правильно распределённой нагрузке и регулярном контроле конструкция может служить многие годы. Процесс разрушения кости вокруг перегруженного импланта идёт незаметно, поэтому контрольные снимки раз в год обязательны.

Можно ли потом перейти с базальных имплантов на классические?

Можно, но обычно это непросто. После удаления базальных имплантов в кости остаются дефекты, и почти всегда требуется костная пластика. Именно поэтому выбирать метод стоит один раз и обдуманно.

• Brånemark P.-I., Zarb G.A., Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. – Chicago: Quintessence, 1985.
• Ihde S. Principles of BOI: Clinical, Scientific, and Practical Guidelines to 4-D Dental Implantology. – Berlin: Springer, 2005.
• Scortecci G.M., Misch C.E., Benner K.-U. Implants and Restorative Dentistry. – London: Martin Dunitz, 2001.
• Maló P., Rangert B., Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study // Clin Implant Dent Relat Res. – 2003. – 5 Suppl 1: 2–9.