Болит зуб мудрости в Туле: быстро снимем боль и решим, сохранить или удалить

Зуб мудрости, или третий моляр, последний в ряду, восьмой от центра. Он закладывается позже остальных и прорезывается обычно между 17 и 25 годами, иногда позже, иногда не прорезывается вовсе. Молочного предшественника у этой единицы нет, и десна над ней плотная, никем не «разработанная».

Главная беда в тесноте. Челюсть современного человека короче, чем у далёких предков, питавшихся жёсткой пищей. Место в ряду к 18 годам уже занято, и восьмёрке приходится протискиваться, как опоздавшему пассажиру в переполненный автобус. Кто-то встаёт ровно, кто-то боком, кто-то так и остаётся стоять у дверей.

Отсюда все основные причины боли.

Самая частая причина. Зуб мудрости прорезался частично, и над его коронкой нависает лоскут десны, десневой капюшон. Между капюшоном и зубом образуется зубодесневой карман. Туда попадают остатки пищи и бактерии, почистить это место щёткой почти невозможно, и через несколько дней начинается воспаление: перикоронит, или перикоронарит.

Сначала десна за последним зубом краснеет и слегка ноет, иногда появляется зуд. Потом боль нарастает, отдаёт в ухо, горло, висок, становится больно глотать и открывать рот. Капюшон отекает, при нажатии из-под него выделяется гной, изо рта появляется неприятный запах. Подчелюстные лимфоузлы увеличиваются, может подняться температура.

Врачи различают катаральную, язвенную и гнойную форму перикоронита, по течению острую и хроническую. Хронический процесс обостряется снова и снова, при каждой простуде или нагрузке на иммунитет.

При гнойной форме ждать нельзя. Мы проведём промывание кармана или иссечение капюшона в тот же визит, и боль начнёт отступать уже к вечеру.

Дистопия означает неправильное положение зуба. Восьмёрка растёт наклонно вперёд, назад, в сторону щеки или языка, иногда лежит в кости горизонтально. Ретенция означает, что зуб не может прорезаться: полностью ретинированный зуб мудрости скрыт в кости, полуретинированный выглядывает из десны частично.

Наклонённый зуб мудрости упирается коронкой во второй моляр, давит на его корень, травмирует соседа. Боль при этом бывает тупой, распирающей, разлитой по всей нижней челюсти. Между восьмёркой и семёркой образуется щель, куда забивается пища, и через пару лет на соседнем здоровом зубе появляется кариес, который трудно заметить и трудно лечить.

Если направление роста смещено в сторону щеки, зуб постоянно её прикусывает. На слизистой появляются язвочки, которые не заживают, пока причина на месте.

Зуб мудрости стоит так далеко, что щётка добирается до него с трудом. Кариес на зубах мудрости развивается чаще, чем на других зубах, и на начальных стадиях остаётся незамеченным. Когда он доходит до нерва, начинается пульпит: острая, приступообразная, ночная боль, реакция на холодное и горячее.

Если перетерпеть и её, нерв погибает, и инфекция уходит к верхушке корня. Развивается периодонтит: зуб болит при накусывании, будто вырос, десна отекает, появляется слабость.

Лечить такую единицу имеет смысл, если она стоит ровно, имеет антагонист на противоположной челюсти, участвует в жевании и может пригодиться как опора для моста. Каналы у восьмёрок бывают причудливо изогнутыми, и без снимка здесь лучше не начинать. Если зуб наклонён, не участвует в жевании или доступ к нему слишком сложен, разумнее удаление.

Иногда человек уверен в источнике боли, и причина оказывается в другом. Ноющие ощущения за последним зубом бывают при воспалении височно-нижнечелюстного сустава, особенно у тех, кто сжимает зубы по ночам. Похожую картину дают отит, ангина, воспаление лимфоузла, невралгия тройничного нерва.

Бывает и обратное. Глубоко сидящий зуб мудрости давит на нижний альвеолярный нерв, который проходит через нижнечелюстной канал, и вызывает онемение губы или подбородка, и эти ощущения человек принимает за невралгию.

Поэтому врач не удаляет зуб только потому, что пациент показал на него пальцем.

Сначала диагностика.

Лёгкий зуд и небольшая болезненность десны в период прорезывания бывают у многих. Десна возле последнего зуба слегка припухает, чешется, при жевании чувствуется давление. Если отёк незначительный, глотать не больно, нет температуры и гноя, это похоже на нормальный процесс.

Сколько продлится такое состояние, заранее сказать трудно. У одних людей всё заканчивается за пару недель, у других прорезывание растягивается на месяцы с периодами затишья.

Понять направление роста на глаз невозможно. Даже если коронка показалась ровно, корни могут идти под углом. Достаточно одного панорамного снимка, чтобы увидеть, хватит ли места и не упирается ли восьмёрка в соседа.

В период спокойного прорезывания можно понаблюдать несколько дней, аккуратно чистить эту зону и полоскать рот антисептиком.

Всё остальное терпеть не стоит.

Срочно нужна помощь стоматолога, если:

• боль нарастает день ото дня и не снимается обезболивающими;
• трудно открыть рот или глотать;
• отекла щека, шея или область под челюстью;
• из-под десны выделяется гной, изо рта неприятный запах;
• поднялась температура, появились озноб, лихорадка, головная боль;
• онемела губа или подбородок.

Затруднённое открывание рта называется тризм. Он говорит о том, что воспаление перешло на жевательные мышцы. При отёке шеи и затруднённом дыхании звоните в скорую помощь.

Нижняя восьмёрка находится рядом с клетчаточными пространствами дна полости рта, окологлоточной и поднижнечелюстной областью. Гнойные процессы оттуда распространяются быстро. Перикоронит переходит в ретромолярный абсцесс, периостит, при неблагоприятном течении во флегмону, при которой требуется лечение в стационаре. Инфекция может проникнуть в кость и вызвать остеомиелит челюсти: сильный болевой синдром, высокая температура, тяжёлое общее состояние.

Верхние зубы мудрости расположены рядом с верхнечелюстной пазухой, и воспаление вокруг них способно дать одонтогенный гайморит.

Даже без гноя дистопированная восьмёрка годами разрушает соседний второй моляр. Люди теряют здоровую семёрку из-за соседа, которого когда-то решили не трогать.

Каждое из этих осложнений лечится тяжелее и дольше, чем исходная проблема. Мы сделаем всё, чтобы до них не дошло.

Сразу оговоримся: таблетки дают передышку, но причину не устраняют. Любой препарат используйте строго по инструкции, не превышая дозу, и учитывайте противопоказания.

Ибупрофен относится к нестероидным противовоспалительным средствам и оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг, при сильной боли обычно достаточно 400 мг до трёх раз в сутки. Нельзя при язвенных заболеваниях желудка и кишечника. Парацетамол слабее снимает воспаление, зато мягче к желудку и подходит большему числу людей. Комбинированные обезболивающие с кофеином и спазмолитиками тоже помогают, но их состав стоит читать внимательно.

Для местного применения подходят стоматологические гели. Комбинированный гель с метронидазолом и хлоргексидином, например Метрогил Дента, обладает антибактериальными свойствами, его наносят на воспалённую десну дважды в день. Гель с холина салицилатом и цеталкония хлоридом, Холисал, снимает боль и отёк. Оба продаются в аптеке без рецепта в небольших упаковках.

Раствор Мирамистина 0,01% используют для полоскания три-четыре раза в день, есть и спрей. Хлоргексидин 0,05% применяют так же, но дольше двух недель подряд его использовать не стоит: он окрашивает эмаль.

Антибиотики самостоятельно принимать нельзя. Их назначает только врач и только по показаниям.

Полоскание настоем ромашки, шалфея или календулы допустимо: столовую ложку сухих цветков залить стаканом кипятка, настоять до тёплого состояния, процедить. Такие отвары немного успокаивают десну, но они не лечат перикоронит, а только смягчают симптомы на несколько часов.

Некоторым помогает точечный массаж. Точку хэ-гу на кисти, в ямке между большим и указательным пальцами, массируют ввинчивающими движениями пару минут. Эффект слабый и отвлекающий, но вреда от него нет.

Категорически нельзя греть щёку, класть грелку, полоскать горячими отварами. Тепло расширяет сосуды и ускоряет распространение гноя. Нельзя прикладывать к десне аспирин, чеснок, спирт, пытаться вскрыть гнойник.

Спать лучше на высокой подушке. К щеке снаружи прикладывайте холод через ткань на 10–15 минут.

На приёме врач осматривает зону зуба мудрости, оценивает капюшон, отёк, подвижность соседних зубов, открывание рта, лимфоузлы. Затем назначает снимок. Ортопантомограмма показывает положение всех зубов мудрости сразу, наклон, форму корней, отношение к нижнечелюстному каналу и пазухе. Если корни близко к нерву или зуб лежит глубоко, нужна компьютерная томография: она даёт картину в трёх измерениях и помогает спланировать удаление без повреждения нерва.

Перед сложной операцией может понадобиться общий анализ крови и исследование свертываемости. Предварительное обследование показывает, есть ли гнойно-воспалительный процесс и можно ли проводить вмешательство прямо сейчас.

Решение зависит от того, как стоит зуб и что с ним происходит.

При первом эпизоде перикоронита у правильно прорезывающегося зуба мудрости врач промывает зубодесневой карман антисептиком, назначает противовоспалительную терапию, иногда физиотерапию лазером. Если воспаление повторяется, капюшон иссекают. Процедура занимает 10–15 минут под местной анестезией, и зуб получает свободу прорезаться дальше.

Зуб мудрости сохраняют, если он стоит ровно, имеет антагонист, участвует в жевании, его можно качественно лечить и чистить. Иногда такой зуб потом становится опорой для моста.

Удаление показано, когда зуб дистопирован или ретинирован и вызывает воспаление, разрушает второй моляр, образует кисту, мешает ортодонтическому лечению или протезированию, разрушен кариесом без возможности восстановления, сдавливает ветви нерва, или когда перикоронит повторяется снова и снова.

Профилактическое удаление зубов мудрости, которые ничего не беспокоят и стоят ровно, остаётся предметом спора. Как менялись рекомендации американских стоматологических школ, разбирали T.R. Jasinevicius и соавторы в журнале Quintessence International (2008). Британский институт NICE ещё в 2000 году рекомендовал не удалять бессимптомные третьи моляры без показаний. Мы разделяем осторожный подход: здоровый зуб, который не мешает, можно наблюдать.

Простое удаление подходит для прорезавшегося зуба с прямыми корнями. Под анестезией врач отслаивает десну, расшатывает зуб элеватором и извлекает щипцами, обрабатывает лунку антисептиком, при необходимости накладывает шов. Обычно это занимает 15–30 минут.

Сложное удаление проводят при ретинированных, горизонтальных, дистопированных зубах и изогнутых корнях. Хирург делает разрез, при необходимости снимает часть кости, распиливает зуб на фрагменты и удаляет по частям, затем накладывает швы. Звучит пугающе, но под качественной анестезией пациент чувствует только давление.

Распил, как ни странно, делает операцию бережнее. Кусочки выходят легче, чем целый зуб, и соседние ткани травмируются меньше.

Верхние восьмёрки удалять обычно проще, чем нижние: кость там мягче.

После удаления болит всегда, и это нормально. Боль сильнее всего в первые двое-трое суток, потом постепенно стихает. Отёк щеки нарастает ко второму-третьему дню и уходит за неделю. После сложного удаления может быть затруднено открывание рта.

Тревожные признаки: боль усилилась на третий-четвёртый день, в лунке нет сгустка, виден серый налёт, изо рта неприятный запах. Это альвеолит, воспаление лунки, в быту «сухая лунка». Его лечат промыванием и лечебной повязкой, и боль уходит за сутки-двое. Онемение губы или языка, которое не проходит через сутки после анестезии, тоже повод позвонить хирургу: так проявляется парестезия при раздражении нерва, обычно временная.

Чтобы заживление шло спокойно, в первые сутки не полощите рот активно, не курите, не пейте через трубочку, не ешьте горячее и твёрдое. Холод к щеке в первые часы, высокая подушка ночью, назначенные врачом ванночки с антисептиком со второго-третьего дня.

Через неделю большинство людей забывают об операции.

Лечить его нужно. Промывание кармана, антисептики, иссечение капюшона и даже удаление проводят с безопасной анестезией, плановые вмешательства удобнее во втором триместре. Снимки делают по строгим показаниям и с защитой. Сложные плановые удаления лучше перенести на время после родов, если воспаление удаётся контролировать.

Если Вам 16–20 лет, сделайте панорамный снимок. По нему видно, есть ли зачатки зубов мудрости, хватит ли им места, как они наклонены. Удаление в молодом возрасте, когда корни ещё не сформированы, проходит легче и заживает быстрее.

Когда восьмёрка режется, тщательно чистите заднюю зону монопучковой щёткой, пользуйтесь ирригатором. После еды полощите рот. При первых признаках роста покажитесь стоматологу, чтобы убедиться, что всё идёт правильно. Раз в полгода проходите осмотр.

У подростков корни третьих моляров ещё не сформированы, кость эластичная, и удаление по ортодонтическим показаниям проходит легче. Ортодонт иногда просит убрать зачатки восьмёрок до начала или в конце лечения брекетами, чтобы растущие зубы не нарушили результат. Решение принимают по снимку, возраст здесь вторичен.

После сорока ситуация меняется. Корни полностью сформированы, кость плотнее, заживление идёт медленнее, чаще встречаются сопутствующие заболевания: гипертония, диабет, приём препаратов, разжижающих кровь. Удалять восьмёрку в этом возрасте тоже можно, просто подготовка тщательнее.

Если третий моляр десятилетиями стоит ровно, не воспаляется и не мешает соседям, трогать его в зрелом возрасте без причины не стоит. Операция ради профилактики у пожилого человека нередко приносит больше риска, чем пользы.

Расскажите хирургу обо всех хронических болезнях и лекарствах, которые принимаете. Особенно важны препараты, влияющие на свертываемость крови: врач может попросить согласовать их приём с кардиологом или терапевтом. Никогда не отменяйте такие лекарства самостоятельно.

Накануне выспитесь и не пейте алкоголь. Утром поешьте: после операции есть не получится ещё несколько часов, и голодный человек хуже переносит анестезию и волнение.

Если сильно боитесь, скажите об этом заранее. Страх перед стоматологом испытывают очень многие взрослые, и стесняться его не нужно. Иногда помогает простое объяснение каждого шага, иногда лёгкая седация.

Спланируйте ближайшие дни. После сложного удаления лучше взять пару выходных, отложить спортзал и баню на неделю.

Приготовьте дома мягкую еду.

Первые два-три часа после операции не ешьте совсем, пока не пройдёт анестезия: онемевшую щёку легко прикусить. Потом подойдут тёплые, не горячие супы-пюре, каши, йогурты, творог, омлет, картофельное пюре.

Жуйте на противоположной стороне. Острое, солёное, кислое и очень горячее раздражает рану, семечки и крошки забиваются в лунку. Алкоголь несовместим с обезболивающими и антибиотиками и мешает заживлению.

Через три-четыре дня рацион постепенно расширяют. К концу недели большинство людей едят почти всё, кроме самых твёрдых продуктов.

Пейте достаточно воды, но не через трубочку: разрежение во рту может вытянуть сгусток из лунки.

После сложной операции организму нужно больше времени. Отёк держится до недели, небольшая болезненность до двух недель, открывание рта полностью возвращается за 7–10 дней. Швы, если они не рассасывающиеся, снимают на седьмой-десятый день.

Лунка заполняется костью постепенно. Десна над ней закрывается за три-четыре недели, кость восстанавливается за три-шесть месяцев. Всё это время в месте удаления может ощущаться небольшое углубление, куда попадает еда. Его аккуратно промывают после еды тёплой водой или назначенным раствором.

Физическую нагрузку, баню, сауну и перелёты лучше отложить на неделю. Курение в первые дни в разы повышает риск альвеолита. Большинство людей возвращаются к работе на второй-третий день, если она не связана с тяжёлым физическим трудом.

Если что-то тревожит, позвоните хирургу. Лучше задать лишний вопрос, чем пропустить осложнение.

«Если перестало болеть, значит, прошло». Хронический перикоронит затихает и возвращается, иногда сразу в форме абсцесса.

«Восьмёрки нужно удалять всем». Нет. Ровно стоящие и здоровые третьи моляры могут прослужить всю жизнь.

«Удаление нижней восьмёрки всегда заканчивается онемением». Повреждение нерва встречается редко, и риск заранее оценивают по томографии.

«После удаления кривые передние зубы выпрямятся». Скученность резцов связана с многими причинами, и удаление третьих моляров её не исправит.

«Антибиотики вылечат воспаление без врача». Без оттока гноя и устранения капюшона воспаление вернётся.

Если Вы пришли с отёком и болью, мы начнём с того, чтобы Вам стало легче: снимок, анестезия, промывание кармана или вскрытие гнойника. Разговор о дальнейшем плане будет потом, когда боль отступит.

Потом мы покажем снимок и честно объясним, стоит ли сохранять этот зуб. Если удаление нужно, спланируем его по снимкам так, чтобы операция прошла максимально бережно. Горизонтальные и глубоко ретинированные восьмёрки для хирурга привычная работа.

Мы понимаем, что страх перед удалением часто сильнее самой боли. Мы сделаем всё, чтобы Вы почувствовали только прикосновение, и расскажем, как пройдут первые дни после операции.

Почему болит зуб мудрости, если он ещё не вылез?

Растущий в кости зуб мудрости давит на соседние ткани и корень второго моляра, над частично прорезавшимся зубом воспаляется капюшон. Боль бывает и без видимого зуба, поэтому нужен снимок.

Сколько может болеть десна, когда режется зуб мудрости?

Лёгкий дискомфорт может периодически появляться несколько месяцев. Если боль сильная, есть отёк, гной или температура, это уже воспаление, и ждать не нужно.

Больно ли удалять зуб мудрости?

Нет. Современные анестетики полностью убирают боль во время операции. Неприятные ощущения появляются после окончания анестезии, их снимают обезболивающими.

Сколько болит после удаления зуба мудрости?

Сильнее всего первые 2–3 дня, затем боль постепенно уходит. После сложного удаления дискомфорт может держаться 1–2 недели. Если боль усиливается, нужно показаться врачу.

Можно ли вырезать капюшон и не удалять зуб мудрости?

Можно, если зуб стоит ровно и ему хватает места для прорезывания. При наклонённом зубе капюшон вырастет снова.

Нужно ли удалять все зубы мудрости сразу?

Не обязательно. Удаляют те, которые вызывают проблемы или скоро их вызовут. Иногда удобно удалить две восьмёрки с одной стороны за один визит.

• Васильченко Г.А., Иорданишвили А.К. Анализ теорий затруднённого прорезывания зубов // Экология и развитие общества. – 2015. – № 2 (13). – С. 101.
• Гайворонский И.В. и др. Ретенция зубов мудрости нижней челюсти. – СПб.: Нордмедиздат, 2011. – 142 с.
• Jasinevicius T.R., Pyle M.A., Kohrs K.J., Majors J.D., Wanosky L.A. Prophylactic third molar extractions: US dental school departments' recommendations from 1998/99 to 2004/05 // Quintessence Int. – 2008. – 39 (2): 165–176.
• National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth. Technology Appraisal Guidance No. 1. – London, 2000.