Дисфункция ВНЧС в Туле: снимем боль в суставе и вернём свободу движений

Височно-нижнечелюстной сустав, сокращённо ВНЧС, соединяет нижнюю челюсть с височной костью черепа. Их у каждого человека два, справа и слева, и они всегда работают в паре.

Это один из самых сложных суставов тела. Он не только открывает и закрывает рот, но и позволяет челюсти двигаться вперёд, назад и в стороны. Мы пользуемся им тысячи раз в день: когда жуём, говорим, глотаем, зеваем, смеёмся.

Между суставной головкой нижней челюсти и ямкой височной кости лежит суставной диск, хрящевая прокладка. Он работает как амортизатор и скользящая подложка. Движение обеспечивают жевательные мышцы, особенно латеральная крыловидная мышца, которая тянет головку и диск вперёд при открывании рта.

Когда всё согласовано, диск движется вместе с головкой, как лыжник на лыже. Если мышцы работают несинхронно или связки растянуты, диск соскальзывает, и начинаются проблемы.

Дисфункцией ВНЧС называют группу нарушений, при которых нарушена согласованная работа сустава, диска и жевательных мышц. В международной практике используют термин «височно-нижнечелюстные расстройства» (TMD). В Международной классификации болезней 10-го пересмотра состояние кодируется как K07.6.

После зубной боли дисфункция ВНЧС считается одной из самых частых причин боли в области лица.

Международные диагностические критерии DC/TMD, опубликованные Шиффманом и соавторами в 2014 году в Journal of Oral and Facial Pain and Headache, разделяют нарушения на две большие группы: болевые и суставные.

Мышечная форма. Главную роль играют спазм и перегрузка жевательных мышц. Болезненность усиливается, когда врач прощупывает мышцы щёк, висков, шеи. Эта форма встречается чаще всего и лучше всего поддаётся лечению.

Суставная форма. Проблема в самом суставе: смещение диска, воспаление, дегенеративные изменения.

Смещение диска с вправлением. При открывании рта диск со щелчком возвращается на место, при закрывании снова соскальзывает. Открывание обычно не ограничено.

Смещение диска без вправления. Диск остаётся впереди и мешает головке двигаться. Щелчки исчезают, но рот открывается не больше чем на 25–30 мм, челюсть уходит в больную сторону.

Артралгия и артрит. Боль и воспаление в суставе.

Артроз. Изменения в хряще и кости сустава, хруст и крепитация.

По течению выделяют острую форму, которая начинается внезапно, часто после травмы или сильного стресса, и хроническую, которая развивается постепенно и держится месяцами.

Дисфункция ВНЧС редко вызвана одной причиной. Чаще складывается несколько факторов.

Бруксизм. Ночное или дневное сжатие и скрежетание зубами перегружают мышцы и сустав. Многие люди не знают о своём бруксизме, пока не заметят стёртые зубы или утреннюю усталость челюстей.

Стресс. При напряжении мы бессознательно сжимаем челюсти. Мышцы годами находятся в тонусе.

Нарушения прикуса. Неравномерное смыкание зубов, отсутствие жевательных зубов, неправильные пломбы и коронки, изменение высоты прикуса после протезирования.

Травмы. Удар по челюсти, падение, долгое открывание рта у стоматолога или при интубации, резкий широкий зевок.

Привычки. Жевание на одной стороне, жевательная резинка часами, привычка грызть ручки, ногти, семечки, подпирать подбородок рукой, держать телефон плечом.

Осанка. При постоянно вытянутой вперёд голове, за компьютером или смартфоном, меняется нагрузка на мышцы шеи и челюсти.

Общие болезни суставов: ревматоидный артрит, остеоартроз, гипермобильность суставов.

Гормональные факторы. Дисфункция ВНЧС чаще встречается у женщин 20–45 лет.

Боль перед ухом, в области виска, щеки, при жевании, разговоре, широком открывании рта.

Щелчки, хруст, треск, ощущение трения в суставе.

Ограничение открывания рта или, наоборот, чрезмерное открывание с подвывихами.

Смещение челюсти в сторону при открывании рта.

Утренняя скованность, усталость жевательных мышц к вечеру.

Головная боль, чаще в висках, боль в шее и плечах.

Боль, заложенность, шум или звон в ухе при здоровом ухе.

Ощущение, что зубы смыкаются неправильно.

Иногда головокружение и нарушение сна.

Из-за такого разнообразия многие пациенты долго лечатся у лор-врача, невролога, остеопата, прежде чем попадают к стоматологу-гнатологу.

Если щелчки сопровождаются болью. Если рот стал открываться хуже. Если челюсть заклинило в открытом или закрытом положении. Если по утрам болит челюсть и голова. Если после стоматологического лечения изменились ощущения при смыкании зубов.

Одиночный безболезненный щелчок не всегда требует лечения, но стоит показаться врачу, чтобы оценить риск прогрессирования.

Мы проведём осмотр и расскажем, что происходит с Вашим суставом.

Лечением занимается стоматолог-гнатолог, специалист по функции зубочелюстной системы. В команду часто входят ортопед, ортодонт, невролог, физиотерапевт, остеопат, иногда психолог и челюстно-лицевой хирург.

Врач подробно расспрашивает о жалобах, их начале, травмах, привычках, стрессе, сне.

Затем проводит осмотр. Измеряет, насколько открывается рот, наблюдает траекторию движения челюсти, слушает щелчки, прощупывает суставы и жевательные мышцы, оценивает прикус и состояние зубов, признаки стирания.

Для уточнения диагноза используют инструментальные методы.

КЛКТ показывает костные структуры сустава: форму головки, изменения при артрозе, положение головки в ямке.

МРТ ВНЧС показывает мягкие ткани и положение суставного диска при открытом и закрытом рте. Это главный метод при подозрении на смещение диска.

Аксиография записывает траекторию движения суставных головок.

Электромиография оценивает активность жевательных мышц.

Анализ окклюзии на моделях челюстей в артикуляторе помогает найти преждевременные контакты зубов.

Лечение почти всегда начинают с консервативных методов. По данным международных руководств, большинству пациентов их достаточно.

Сплинт, или окклюзионная шина, представляет собой индивидуальную прозрачную капу из жёсткой пластмассы. Её изготавливают по слепкам или сканам. Шина разобщает зубы, снимает нагрузку с сустава, помогает мышцам расслабиться и направляет челюсть в правильное положение.

Расслабляющие шины носят ночью при бруксизме и мышечной форме. Репозиционные шины используют при смещении диска, иногда почти круглосуточно. Курс сплинт-терапии длится от 2–3 до 6–8 месяцев. Шину периодически корректируют.

При острой боли назначают нестероидные противовоспалительные средства, например ибупрофен или нимесулид, короткими курсами. При выраженном мышечном спазме невролог может назначить миорелаксанты. При хронической боли иногда используют препараты, влияющие на болевую чувствительность, по назначению невролога.

Упражнения для жевательных мышц восстанавливают их согласованную работу. Массаж, тепло на мышцы при хронической форме, лазеротерапия, ультразвук, электростимуляция уменьшают боль и спазм. Кинезиотейпирование поддерживает мышцы.

При выраженном бруксизме и гипертонусе жевательных мышц врач может ввести ботулотоксин в жевательные мышцы. Мышцы расслабляются на несколько месяцев, нагрузка на сустав уменьшается.

Когда острые симптомы сняты и положение челюсти стабилизировано, устраняют причину в прикусе. Проводят избирательное пришлифовывание преждевременных контактов, заменяют неправильные пломбы и коронки, восстанавливают отсутствующие зубы, при необходимости проводят ортодонтическое лечение.

При выраженном смещении диска без вправления, воспалении и отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят артроцентез: промывание сустава стерильным раствором через иглы. Иногда вводят в сустав препараты гиалуроновой кислоты. Хирургическое лечение применяют редко, в тяжёлых случаях.

Если дисфункция ВНЧС связана с хроническим напряжением, помогают техники релаксации, дыхательные упражнения, достаточный сон, иногда консультация психолога. Без этого мышцы будут снова и снова сжимать челюсти.

Ешьте мягкую пищу, режьте продукты мелкими кусочками, не откусывайте передними зубами. Откажитесь от жевательной резинки, ирисок, орехов, сухарей, жёсткого мяса. Не открывайте рот широко: при зевании придерживайте подбородок рукой. Не спите на животе, подложив руку под щёку. Следите за осанкой.

Держите челюсти расслабленными: губы сомкнуты, зубы не касаются друг друга, язык мягко лежит у нёба. Это простое положение покоя снижает нагрузку на сустав.

При острой боли прикладывайте холод на 10–15 минут. При хронической мышечной боли помогает тёплый компресс.

Простые упражнения выполняют после согласования с врачом. Медленно открывайте рот, удерживая кончик языка у нёба, 10 раз. Открывайте рот перед зеркалом, следя, чтобы челюсть шла ровно, без смещения. Мягко массируйте жевательные мышцы круговыми движениями.

Резких движений и боли быть не должно.

Без лечения дисфункция ВНЧС может перейти в хроническую форму с постоянной болью. Развиваются артроз и необратимые изменения в суставе, стойкое ограничение открывания рта, которое мешает есть и чистить зубы. Хроническая боль нарушает сон, снижает работоспособность, вызывает тревожность.

Своевременно восстанавливайте отсутствующие зубы. Проверяйте прикус после установки пломб и коронок. При бруксизме носите ночную капу. Контролируйте стресс. Откажитесь от привычек, перегружающих челюсть. Следите за осанкой за компьютером. При первых щелчках с болью обращайтесь к врачу.

У подростков дисфункция ВНЧС нередко связана со стрессом, неправильным прикусом, привычкой жевать жвачку, ортодонтическим лечением. Щелчки у ребёнка не стоит игнорировать: раннее лечение проще и эффективнее.

«Щелчки в челюсти нормальны». Безболезненный щелчок может быть вариантом нормы, но щелчок с болью требует осмотра.

«Дисфункцию ВНЧС лечат только операцией». Большинству пациентов помогают консервативные методы.

«Шина вредна для зубов». Правильно изготовленная и контролируемая шина безопасна.

Стоимость лечения зависит от формы нарушения и объёма диагностики и терапии. В план входят консультация гнатолога, томография и МРТ при необходимости, изготовление и коррекция шины, физиотерапия, коррекция прикуса, протезирование или ортодонтия. Врач составит план и озвучит стоимость каждого этапа.

При здоровом суставе нижняя челюсть открывается ровно, по средней линии. Девиация означает, что при открывании челюсть сначала уходит в сторону, а затем возвращается к центру, описывая зигзаг или букву S. Это частый признак смещения диска с вправлением или мышечного дисбаланса.

При дефлексии челюсть смещается в одну сторону и не возвращается. Так бывает, когда диск на этой стороне не вправляется и блокирует движение головки.

Врач наблюдает траекторию открывания перед зеркалом или с помощью линейки. Характер девиации помогает понять, какой сустав страдает и что именно в нём происходит.

Блок сустава возникает, когда смещённый диск перестаёт пропускать суставную головку. Человек не может открыть рот шире чем на 2–3 см, или, наоборот, не может закрыть его после широкого зевка.

При закрытом блоке не пытайтесь силой открыть рот. Приложите тепло к мышцам, примите НПВС, есть мягкую пищу и обратитесь к гнатологу в ближайшие дни. Иногда врач мягко вправляет диск специальными приёмами, иногда требуется артроцентез.

При открытом блоке, вывихе, когда рот не закрывается, нужна срочная помощь в травмпункте или у челюстно-лицевого хирурга.

Сустав расположен вплотную к слуховому проходу, а мышцы, управляющие челюстью, связаны с мышцами среднего уха. Поэтому при дисфункции ВНЧС нередко появляются шум в ушах, звон, ощущение заложенности, давления, иногда боль в ухе при здоровом ухе.

Если лор-врач не находит патологии уха, стоит проверить сустав. После лечения дисфункции ВНЧС шум в ушах у многих пациентов уменьшается или проходит.

НПВС при дисфункции ВНЧС используют короткими курсами при острой боли и воспалении сустава. Ибупрофен принимают по 200–400 мг до трёх раз в сутки после еды, нимесулид по 100 мг дважды в сутки. Длительный приём без контроля врача нежелателен из-за влияния на желудок и почки.

Местно можно использовать гели с НПВС на кожу над суставом и мышцами. Миорелаксанты и препараты для лечения хронической боли назначает только невролог.

Лекарства снимают симптомы, но не устраняют перегрузку, поэтому их всегда сочетают с разгрузкой сустава.

Голова весит около 5 кг. Когда мы долго смотрим в телефон или ноутбук, голова уходит вперёд, и мышцы шеи работают с перегрузкой. Нижняя челюсть при этом смещается назад, меняется положение суставных головок, напрягаются жевательные мышцы.

Поэтому при дисфункции ВНЧС часто назначают упражнения для шеи и плечевого пояса, советуют поднять монитор на уровень глаз, делать перерывы в работе. Иногда к лечению подключают остеопата или специалиста по лечебной физкультуре.

Ночной бруксизм, храп и обструктивное апноэ сна тесно связаны с дисфункцией ВНЧС. Во время эпизодов остановки дыхания мозг активирует жевательные мышцы, и человек сжимает челюсти. Утром болит голова, челюсти, зубы.

Если близкие замечают, что Вы храпите, скрипите зубами или останавливаете дыхание во сне, стоит проверить сон у сомнолога. Лечение апноэ нередко уменьшает проявления бруксизма.

При мышечной форме облегчение обычно наступает через 2–4 недели после начала сплинт-терапии и упражнений. Щелчки при смещении диска с вправлением могут сохраниться, но боль уходит. При блоке сустава и артрозе восстановление занимает несколько месяцев, и цель лечения сохранить подвижность и убрать боль.

Главное условие стабильного результата: регулярное соблюдение рекомендаций и контрольные визиты. Мы сопровождаем пациента на всех этапах и корректируем план при необходимости.

Во время работы ставьте напоминание на телефон: раз в час проверяйте, не сжаты ли челюсти. Держите губы сомкнутыми, зубы разомкнутыми. Жуйте на обеих сторонах поровну. Не зажимайте телефон между плечом и ухом. Ограничьте кофе и алкоголь вечером: они усиливают ночной бруксизм. Найдите способ снимать напряжение, будь то прогулки, плавание, дыхательные практики.

Первая консультация обычно длится дольше обычного стоматологического приёма, около часа. Врач подробно расспрашивает о жалобах: когда появилась боль, в какое время суток она сильнее, что её усиливает, были ли травмы, стоматологическое лечение, стресс. Иногда просят заполнить анкету о сне, привычках и уровне тревожности.

Затем проводит осмотр: измеряет открывание рта линейкой, наблюдает траекторию движения челюсти, прослушивает щелчки, прощупывает сустав через кожу перед ухом и через слуховой проход, пальпирует жевательные мышцы снаружи и изнутри рта, шейные мышцы. Оценивает зубы: стёртость, трещины, пломбы, прикус.

По итогам консультации врач объясняет предварительный диагноз, назначает необходимые исследования и даёт первые рекомендации, которые можно начать выполнять уже в тот же день.

Для изготовления окклюзионной шины снимают оттиски или сканируют зубы, фиксируют положение челюстей относительно друг друга. Иногда используют лицевую дугу и артикулятор, прибор, воспроизводящий движения челюсти. По этим данным техник изготавливает шину из прочной прозрачной пластмассы или печатает её на 3D-принтере.

На примерке врач проверяет, как шина сидит, равномерно ли зубы контактируют с её поверхностью, нет ли давления. Через 1–2 недели проводят первую коррекцию, затем регулярные контрольные визиты.

Шину нужно чистить мягкой щёткой прохладной водой, хранить в контейнере и брать с собой на каждый визит.

Иногда проблемы с суставом начинаются после длительного приёма у стоматолога, когда рот долго был широко открыт, после удаления зуба мудрости, после установки нескольких коронок или пломб, изменивших прикус, после ортодонтического лечения.

Если после лечения зубы стали смыкаться иначе, появилась боль в суставе или щелчки, обязательно скажите об этом врачу. Часто достаточно небольшой коррекции прикуса, чтобы симптомы ушли.

Женщины сталкиваются с дисфункцией ВНЧС в несколько раз чаще мужчин. Среди возможных причин называют влияние эстрогенов на связки и болевую чувствительность, большую подвижность суставов, особенности реакции на стресс. Обострения нередко совпадают с определёнными фазами цикла, беременностью, менопаузой.

Во время беременности многие методы диагностики и лечения ограничены: не проводят КЛКТ, осторожно используют лекарства. На первый план выходят мягкая диета, упражнения, тепло на мышцы, расслабляющая шина. После родов, когда гормональный фон стабилизируется, план лечения расширяют.

В период обострения выбирайте продукты, которые не требуют сильного жевания: каши, супы-пюре, омлеты, творог, рыбные котлеты, тушёные овощи, запеканки, смузи. Фрукты и овощи лучше натирать или запекать. Мясо готовьте в виде фарша или тушите до мягкости.

Не откусывайте крупные куски, режьте еду маленькими кусочками. Жуйте медленно, попеременно на обеих сторонах. Отложите на время орехи, сухари, жёсткое мясо, багеты, ириски, жевательную резинку, цельные яблоки.

Когда боль уходит, рацион постепенно расширяют. Долго сидеть на жидкой пище не нужно: мышцам тоже нужна умеренная работа.

Хроническая боль в челюсти влияет на настроение, общение, работу. Человек может стать раздражительным, избегать ресторанов и долгих разговоров, стесняться щелчков при еде. Близким стоит знать: это реальное состояние, которое требует лечения, и капризом его считать нельзя.

Поддержка семьи помогает соблюдать рекомендации: вовремя надевать шину, делать упражнения, не забывать о режиме. А спокойная домашняя атмосфера снижает стресс, одну из главных причин обострений.

Иногда полезно прийти на консультацию вместе: врач объяснит близкому человеку, что происходит с суставом, почему нужна шина и какие привычки стоит изменить всей семье, например отказаться от твёрдых перекусов вечером. Общие усилия дают лучший и более стойкий результат.

Мы внимательно выслушиваем жалобы, осматриваем суставы и мышцы, оцениваем прикус и назначаем необходимую диагностику. Затем составляем план: снимаем боль, разгружаем сустав, устраняем причину. Если нужно, подключаем невролога, физиотерапевта, ортодонта.

Если у Вас щёлкает челюсть, болит перед ухом или стало трудно открывать рот, пожалуйста, не терпите и не ждите, пока станет хуже. Мы поможем вернуть челюсти свободу, а Вам спокойный сон и жизнь без боли.

Можно ли вылечить дисфункцию ВНЧС полностью?

При мышечной форме симптомы часто устраняют полностью. При артрозе лечение контролирует симптомы и замедляет прогрессирование.

Может ли дисфункция ВНЧС вызывать головокружение?

Напряжение мышц шеи и головы может давать ощущение неустойчивости. При стойком головокружении нужен невролог.

Опасны ли щелчки без боли?

Не всегда, но говорят о смещении диска. Стоит показаться врачу.

Можно ли жевать жвачку?

На время лечения лучше отказаться.

Может ли дисфункция ВНЧС появиться после удаления зуба мудрости?

Да, если долго открывали рот или изменился прикус.

• Хватова В.А. Клиническая гнатология. – М.: Медицина, 2005.
• Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе «Заболевания височно-нижнечелюстного сустава». – СтАР.
• Wright E.F. Manual of Temporomandibular Disorders. – Wiley-Blackwell.
• Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E. et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications // J Oral Facial Pain Headache. – 2014. – 28 (1): 6–27.