Фиссурный кариес в Туле: вылечим бережно и защитим жевательные зубы

Фиссурами называют естественные бороздки на жевательной поверхности моляров и премоляров, а иногда и на внутренней поверхности верхних резцов. Кроме бороздок, есть ямки, точечные углубления на пересечении фиссур. Этот рельеф помогает зубам перетирать пищу. Но у многих людей фиссуры узкие и глубокие, их ширина меньше толщины одной щетинки зубной щётки. Очистить их полностью невозможно.

Форма фиссур бывает разной. Широкие воронкообразные легко очищаются. Узкие щелевидные и каплевидные, расширяющиеся в глубине, задерживают налёт особенно прочно. Именно в таких бороздках чаще всего начинается фиссурный кариес.

Фиссурный кариес представляет собой кариозное поражение, которое начинается на дне или стенках фиссуры. Сначала эмаль в глубине бороздки теряет минералы, затем разрушение переходит в дентин и распространяется в стороны под внешне целой эмалью. В Международной классификации болезней такое поражение кодируется по глубине: кариес эмали K02.0 или кариес дентина K02.1.

Фиссурный кариес встречается очень часто. У детей и подростков на жевательные поверхности приходится большая часть всех кариозных полостей, а первые постоянные моляры страдают раньше и чаще остальных зубов.

Налёт в глубине. Микроорганизмы налёта оседают на дне бороздки, куда не достаёт щетина. Там они получают остатки пищи и производят кислоты без помех.

Тонкая эмаль на дне. Эмаль на дне фиссуры тоньше, чем на буграх, и путь до дентина короче.

Незрелая эмаль у детей. После прорезывания зуба эмаль ещё два-три года дозревает, насыщаясь минералами из слюны. В этот период она особенно чувствительна к кислотам.

Долгое прорезывание. Шестой зуб прорезывается постепенно, частично прикрытый десной. Жевательная поверхность в это время находится ниже уровня соседних зубов и почти не очищается при жевании.

Питание. Частые перекусы сладким, сладкие напитки, липкие продукты создают постоянную кислотную атаку.

Недостаток фтора. Низкое содержание фтора в воде и отказ от фторсодержащих паст снижают устойчивость эмали.

Фиссурный кариес распространяется иначе, чем кариес на гладкой поверхности. Очаг начинается сразу на двух стенках бороздки, и зоны деминерализации сливаются на её дне. Поэтому разрушение быстро достигает эмалево-дентинной границы. Дальше оно расходится в дентине широким конусом, основание которого обращено к пульпе. Вход в полость остаётся узким, а края эмали над ней становятся подрытыми.

Фтор из паст укрепляет наружный слой эмали по краям фиссуры. Поверхность долго остаётся плотной, а внутри процесс идёт. Врачи называют такие очаги скрытыми. Датские исследователи Ким Экстранд, Дэвид Рикеттс и Эдвина Кидд в 1997 году в журнале Caries Research сравнили точность разных методов оценки глубины поражения на жевательной поверхности. Они показали, что внимательный осмотр высушенного зуба с оценкой цвета и прозрачности эмали позволяет достаточно точно предсказать, насколько глубоко зашёл процесс, но только если врач специально ищет эти признаки.

В глубине фиссуры появляется меловая или светло-коричневая зона. На влажном зубе её трудно заметить, на высушенном она видна как матовая полоска вдоль бороздки. Эмаль ещё цела, процесс обратим. Жалоб нет.

Деминерализация углубляется в эмаль, стенки фиссуры становятся шероховатыми, иногда появляется микроскопический дефект. Бороздка выглядит тёмной. Ощущений обычно по-прежнему нет.

Разрушение переходит в дентин. Сквозь эмаль вокруг фиссуры может просвечивать сероватая тень. Появляется кратковременная реакция на сладкое и холодное. При жевании в бороздку может забиваться пища.

Полость в дентине подходит близко к пульпе. Эмаль над ней может проломиться при жевании, открывая неожиданно большую полость. Боль от раздражителей становится сильнее и длиннее. Без лечения следующим шагом будет пульпит.

Долгое время фиссурный кариес никак себя не проявляет. Заподозрить его можно по тёмной точке или линии в бороздке, которая не счищается щёткой, шероховатости жевательной поверхности, которую ощущает язык, кратковременной реакции на сладкое или холодное, застреванию пищи в одной и той же бороздке, сколу маленького кусочка эмали при жевании. Любой из этих признаков служит поводом показать зуб стоматологу.

Не каждая тёмная бороздка означает полость. Пигменты от чая, кофе, табака оседают в фиссурах и окрашивают их без разрушения. Бывает и приостановившийся процесс: дно плотное, тёмное, блестящее, эмаль вокруг не изменена. Такие фиссуры не нужно сверлить, их наблюдают или герметизируют. Отличить активный фиссурный кариес от пигментации может только врач с помощью увеличения, высушивания и дополнительных методов.

Осмотр высушенного зуба. После профессиональной чистки врач высушивает жевательную поверхность и осматривает её с увеличением. Меловые и матовые зоны вдоль фиссуры, серая тень под эмалью, подрытые края указывают на кариес.

Аккуратное зондирование. Сегодня врачи не надавливают зондом в фиссуру с силой, чтобы не проломить ослабленную эмаль и не занести микробы глубже. Зонд используют бережно, для оценки шероховатости и плотности.

Кариес-маркер. Во время лечения краситель окрашивает размягчённый дентин и помогает удалить его полностью.

Лазерная флуоресценция. Прибор DIAGNOdent направляет луч в фиссуру и оценивает свечение тканей. Цифра на экране помогает понять, есть ли подповерхностная деминерализация и насколько она выражена.

Прицельный снимок. На ранних стадиях фиссурный кариес на снимке почти не виден, так как его закрывают бугры. Но при среднем и глубоком поражении снимок показывает тёмную зону в дентине под фиссурой.

Способ лечения выбирают по глубине и активности поражения. Современная стоматология старается сохранить как можно больше здоровой эмали.

Проводят профессиональную гигиену, затем курс реминерализации гелями с фтором и кальцием, покрывают зуб фторлаком. Если фиссура глубокая, её герметизируют неинвазивным методом. Герметик запечатывает начальный очаг, микробы под ним лишаются питания, и процесс останавливается.

Если изменения затрагивают эмаль стенок, врач тонким бором, ультразвуковой насадкой или воздушной абразией аккуратно раскрывает бороздку, удаляя только поражённую эмаль. Затем фиссуру заполняют текучим композитом или герметиком. Такое профилактическое пломбирование занимает немного времени и сохраняет бугры нетронутыми. Анестезия часто не требуется.

Под местной анестезией врач раскрывает фиссуру, удаляет подрытую эмаль и размягчённый дентин, контролируя полноту удаления кариес-маркером. Полость обрабатывают, наносят адгезив и восстанавливают зуб композитом слоями, повторяя анатомию бугров и бороздок. Оставшиеся здоровые фиссуры этого зуба при необходимости герметизируют. В конце врач проверяет прикус и полирует окклюзионную пломбу.

При глубокой полости на дно накладывают лечебную прокладку, которая защищает пульпу. Иногда ставят временную пломбу на одну-две недели, чтобы убедиться, что нерв спокоен. Если пульпа воспалена, проводят лечение каналов.

Мы вылечим фиссурный кариес бережно и восстановим жевательную поверхность так, чтобы бугры и бороздки выглядели естественно.

Первые постоянные моляры прорезываются в шесть-семь лет, вторые в одиннадцать-тринадцать. Родители часто не знают, что шестой зуб постоянный, и не уделяют ему внимания. Незрелая эмаль и глубокие фиссуры делают эти зубы особенно уязвимыми. У детей фиссурный кариес развивается быстрее, чем у взрослых, и за несколько месяцев может дойти до пульпы.

Детский стоматолог осматривает жевательные поверхности каждые три-шесть месяцев, проводит фторирование и рекомендует герметизацию вскоре после прорезывания. Если кариес уже появился, используют щадящее микропрепарирование и материалы, выделяющие фтор.

У взрослых эмаль более зрелая, процесс идёт медленнее, но скрытые очаги под плотной поверхностью встречаются часто. Также у взрослых фиссурный кариес нередко развивается под старыми герметиками и пломбами, если их края потеряли герметичность. Поэтому на осмотре врач проверяет не только бороздки, но и края реставраций.

Герметизацией называют запечатывание фиссур специальным жидким материалом, силантом или герметиком. Материал затекает в бороздки, затвердевает под лампой и создаёт гладкую поверхность, на которой налёт не задерживается.

Международная группа исследователей во главе с Анналиной Ахуово-Салорантой в 2017 году в Кокрейновском систематическом обзоре проанализировала многолетние исследования герметиков на постоянных молярах у детей и подростков. Авторы показали, что герметизация фиссур заметно снижает число новых кариозных поражений жевательных поверхностей по сравнению с зубами без герметика, а эффект сохраняется несколько лет.

Неинвазивная герметизация проводится без удаления эмали. Врач очищает фиссуры, изолирует зуб, наносит протравливающий гель, промывает и высушивает поверхность, затем наносит герметик и засвечивает лампой. Процедура безболезненна и занимает несколько минут на зуб. Она подходит для здоровых фиссур и начального пятна.

Инвазивная герметизация предполагает небольшое раскрытие фиссуры бором или воздушной абразией. Её выбирают, если бороздка очень узкая или в её глубине есть пигментация и подозрение на начальный процесс. Врач убирает изменённую эмаль и заполняет фиссуру текучим материалом.

Детям после прорезывания первых и вторых постоянных моляров, пока жевательная поверхность ещё не поражена.

Подросткам с глубокими узкими фиссурами.

Взрослым с высоким риском кариеса: при частых перекусах, сухости во рту, ортодонтическом лечении, большом количестве пломб.

Герметик служит несколько лет, но постепенно может частично стираться. На каждом профилактическом осмотре врач проверяет его сохранность и при необходимости добавляет материал. Уход за зубами с герметиком обычный: чистка дважды в день пастой с фтором, ограничение сладкого, регулярные осмотры.

Чистите жевательные поверхности особенно тщательно, делая короткие движения вперёд-назад. Детям помогайте чистить зубы до девяти-десяти лет. Используйте пасту с фтором по возрасту. Для прорезывающихся шестых зубов подойдёт монопучковая щётка, которой можно дотянуться до зуба, частично прикрытого десной. Сократите число сладких перекусов и напитков. Проходите осмотр каждые полгода, детям по рекомендации врача чаще. Вовремя герметизируйте фиссуры.

«Тёмная точка в фиссуре не опасна, если не болит». Под ней может быть полость в дентине.

«Герметик вреден». Современные герметики безопасны и одобрены для детей.

«Молочные и постоянные зубы чистят одинаково, шестые зубы подождут». Первые постоянные моляры нуждаются в особом внимании сразу после прорезывания.

Кроме основных бороздок, на зубах бывают слепые ямки: небольшие точечные углубления, которые заканчиваются тупиком. Чаще всего они встречаются на щёчной поверхности нижних моляров и на нёбной поверхности верхних резцов и моляров. Налёт в них удерживается так же прочно, как в глубоких бороздках, а заметить изменения ещё сложнее. Иногда на жевательной поверхности есть дополнительные мелкие бороздки, отходящие от основных. Врач учитывает этот рельеф при осмотре и при необходимости запечатывает и слепые ямки.

Механизм разрушения внутри зуба меняется, когда процесс переходит границу эмали. Эмаль почти целиком состоит из минералов и растворяется медленно. Дентин содержит больше воды и органических волокон, его структура пронизана канальцами. Кислоты проходят по ним быстрее, и зона поражения растёт в стороны. Поэтому переход через эмалево-дентинную границу ускоряет разрушение, а снаружи это почти не видно.

Прежде чем выбрать метод, врач должен оценить объём поражения и степень активности очага. Визуальный осмотр даёт первое представление, клинический осмотр с высушиванием уточняет картину, лазерная флуоресценция и снимок помогают выявить скрытые изменения. Такой комплексный подход позволяет определить, достаточно ли укрепить эмаль, запечатать бороздку или необходима полноценная пломба. Ошибка в любую сторону нежелательна: лишнее вмешательство уносит здоровые ткани, а недооценённый очаг продолжает расти.

Современная стоматология придерживается принципа минимального вмешательства. Чем меньше здоровой эмали снято, тем прочнее зуб и тем дольше служит реставрация. Небольшая окклюзионная пломба в пределах одной бороздки не нарушает бугры и не ослабляет стенки. Если же раскрыть все фиссуры широко, как это делали раньше, зуб теряет прочность и в будущем может потребовать вкладки или коронки. Поэтому врач старается стабилизировать процесс на ранних этапах, а при необходимости пломбирования ограничивается поражённым участком.

У разных пациентов причины появления очагов в бороздках отличаются. У детей главные факторы связаны с незрелой эмалью и сладкими перекусами. У подростков добавляются брекеты и небрежная гигиена. У взрослых риск повышают сухость во рту, частые кофе с сахаром и газированные напитки, старые герметики и пломбы с нарушенным краем. У людей с глубоким рельефом жевательных зубов условия для удержания налёта создаются анатомией. Зная эти факторы, можно заметно снизить риск: изменить привычки, использовать фтор, вовремя запечатать бороздки.

Если долго не обращать внимания на тёмную точку, последствия могут оказаться серьёзными. Очаг в дентине расширяется, стенки над ним истончаются и могут отколоться при жевании. Разрушение приводит к пульпиту с сильной болью, а затем к периодонтиту. Лечение осложнения займёт больше визитов, потребует лечения каналов и прочной реставрации. Даже небольшой дискомфорт при жевании или реакция на сладкое в области одной бороздки служат поводом для визита.

Осмотр раз в полгода позволяет увидеть изменения в бороздках задолго до появления полости. На приёме врач очищает зубы, высушивает жевательные поверхности, осматривает их с увеличением, проверяет состояние старых герметиков и пломб. Для детей в период прорезывания постоянных моляров интервал между визитами может быть короче. Такой контроль обеспечивает возможность лечить очаги без сверления или с минимальной обработкой.

Чтобы очаги не могли появиться снова, важно работать сразу в нескольких направлениях. Во-первых, тщательно очищать зону жевательных бороздок, где налёт удерживается дольше всего. Во-вторых, укреплять эмаль фтором. В-третьих, сокращать частоту сладкого. В-четвёртых, вовремя запечатывать глубокие участки. Возможно, придётся изменить форму щётки или технику чистки: гигиенист подскажет, какие средства подойдут именно Вам.

Очаг почти всегда возникает не на поверхности бороздки, а в её глубине, в зоне, куда не проникает щетина и слюна. Воздействие кислот там продолжается часами после еды. Поэтому методы домашнего ухода, которые хорошо работают на гладких поверхностях, в бороздках помогают лишь частично. На этом этапе важна профессиональная помощь: чистка специальными щёточками и порошками, фторирование, запечатывание.

Правильно выполненная окклюзионная пломба сливается с зубом по цвету, повторяет бугры и бороздки, не мешает смыканию и не цепляет язык. Её край незаметен даже при осмотре с зеркалом. Если по краю появилась тёмная линия, пломба начала выступать или при жевании ощущается дискомфорт, стоит показать зуб врачу. Своевременная полировка или небольшая коррекция продлевают срок службы реставрации на годы.

Липкие продукты особенно опасны для жевательных бороздок: ириски, мармелад, сухофрукты, чипсы и печенье плотно забиваются в углубления и долго там остаются. После таких перекусов полезно прополоскать рот водой или пожевать резинку без сахара несколько минут. Твёрдые овощи и фрукты, наоборот, частично очищают жевательную поверхность. Для детей хорошей привычкой станет вода вместо сладких напитков между приёмами пищи.

Многие откладывают визит, потому что зуб не беспокоит. Хотя боли нет, процесс в бороздке продолжается, и чем позже начато лечение, тем больше тканей придётся удалить. На стадии пятна достаточно одного-двух визитов без анестезии, на средней стадии уже нужна пломба, а на глубокой возможно лечение каналов. Разница в объёме вмешательства и времени огромна.

Для многих детей запечатывание бороздок становится первым знакомством со стоматологом, и важно, чтобы оно прошло спокойно. Можно рассказать, что доктор покроет зубки невидимым защитным лаком, чтобы микробы не смогли спрятаться в ямках. Процедура не требует уколов и сверления, занимает несколько минут и не вызывает неприятных ощущений. Врач показывает инструменты, даёт ребёнку подержать зеркальце и объясняет каждый шаг. После визита стоит похвалить ребёнка и договориться о следующем осмотре. Такой опыт помогает сформировать доверие к стоматологу на всю жизнь, и в будущем ребёнок будет приходить на осмотры без страха.

Небольшая пломба в пределах одной бороздки при хорошем уходе служит много лет. Она испытывает меньшую нагрузку, чем большие реставрации, реже скалывается и почти не темнеет. Раз в полгода врач проверяет её край, при необходимости полирует или добавляет немного материала. Если рядом появляется новая изменённая бороздка, её лечат так же бережно, не затрагивая старую пломбу. Такой поэтапный подход позволяет сохранить жевательный зуб крепким до глубокой старости. Главное условие успеха остаётся простым: регулярно показываться врачу и не откладывать лечение, если на осмотре обнаружили изменения в бороздках. Небольшой шаг сегодня сохраняет много здоровых тканей завтра, а сами процедуры на ранних этапах проходят быстро, спокойно и без неприятных ощущений.

Мы осматриваем жевательные поверхности после чистки и высушивания, используем увеличение и при необходимости лазерную флуоресценцию. На ранних стадиях проводим реминерализацию и герметизацию, при полости выполняем щадящее препарирование и восстанавливаем анатомию зуба композитом. Детям подбираем программу профилактики.

Если в бороздках жевательных зубов появились тёмные точки или ребёнку прорезались шестые зубы, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы сохраним эмаль, защитим фиссуры и поможем зубам оставаться здоровыми долгие годы.

Нужно ли лечить фиссурный кариес, если не болит?

Да, процесс развивается скрыто.

Больно ли герметизировать фиссуры?

Нет, процедура безболезненна.

Сколько держится герметик?

Обычно несколько лет при регулярном контроле.

Можно ли делать герметизацию взрослым?

Да, при глубоких фиссурах и высоком риске кариеса.

Как часто проверять фиссуры?

Раз в полгода.

• Леонтьев В.К., Кисельникова Л.П. (ред.) Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 896 с.
• Ekstrand K.R., Ricketts D.N., Kidd E.A. Reproducibility and accuracy of three methods for assessment of demineralization depth on the occlusal surface: an in vitro examination // Caries Res. – 1997. – 31 (3): 224–231.
• Ahovuo-Saloranta A., Forss H., Walsh T. et al. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in permanent teeth // Cochrane Database Syst Rev. – 2017. – (7): CD001830.