Глубокий кариес в Туле: вылечим под анестезией и сохраним нерв

Кариес вызывают кислоты, которые выделяют бактерии зубного налёта, перерабатывая сахар. Кислоты вымывают минералы из эмали, и процесс идёт по стадиям.

Кариес в стадии пятна: матовое белое или коричневое пятно, эмаль ещё цела.

Поверхностный кариес: эмаль становится шероховатой, появляется неглубокий дефект.

Средний кариес: разрушение переходит в дентин, появляется полость.

Глубокий кариес: разрушена большая часть дентина, и от полости до пульпы остаётся тонкий слой.

Зуб похож на дом со стенами разной толщины. Эмаль как наружная кирпичная кладка, дентин как утеплитель, пульпа как жилая комната с проводкой. Глубокий кариес означает, что утеплителя почти не осталось, и холод с улицы попадает прямо в комнату.

Дентин пронизан тысячами канальцев, которые ведут к пульпе. Когда слой дентина истончается, бактерии и их токсины проникают по канальцам всё ближе к нерву. Пульпа отвечает раздражением, но пока ещё не воспалена необратимо.

Это пограничное состояние. Если убрать инфекцию и защитить пульпу, она восстановится и сформирует слой заместительного дентина. Если время упущено, начинается пульпит.

Недостаточная гигиена: налёт на зубах держится долго, особенно между зубами и в фиссурах.

Частые перекусы и сладкие напитки: кислота во рту держится почти весь день.

Особенности эмали и слюны: у одних людей эмаль плотнее, у других тоньше, слюна по-разному нейтрализует кислоты.

Глубокие узкие фиссуры на жевательных зубах.

Скученность зубов и контактные поверхности, которые трудно чистить.

Старые негерметичные пломбы, под которыми развивается вторичный кариес.

Страх и откладывание визитов: самая частая причина того, что кариес становится глубоким.

По течению: острый и хронический.

Острый глубокий кариес развивается быстро, особенно у детей, подростков, беременных. Вход в полость может быть маленьким, а внутри обширная полость с мягким светлым дентином. Боль острая, заставляет прийти к врачу.

Хронический глубокий кариес идёт медленно. Полость широкая, дентин тёмный, плотный. Боль слабее, и люди долго её терпят.

По происхождению: первичный, который развился на здоровом зубе, и вторичный, под старой пломбой или коронкой.

По расположению: фиссурный на жевательной поверхности, контактный между зубами, пришеечный у края десны, циркулярный, когда кариес опоясывает шейку, чаще у детей.

Классификация по Блэку делит полости на пять классов по расположению и помогает врачу выбрать методику пломбирования.

Кратковременная боль от холодного, горячего, сладкого, кислого. Она проходит сразу или через несколько секунд после устранения раздражителя.

Боль при попадании пищи в полость и при накусывании.

Застревание еды, неприятный запах из больного зуба.

Видимая тёмная полость или скол стенки.

Главное отличие от пульпита: боль не возникает сама по себе, не бывает ночных приступов и не длится долго после раздражителя.

Если боль стала долгой, пульсирующей, ночной, отдаёт в ухо или висок, это признаки пульпита.

Если боль не проходит после полоскания и не связана с едой. Если зуб болит ночью. Если опухла десна или щека. Если поднялась температура. Во всех этих случаях нужно обратиться к стоматологу в тот же день.

Мы уберём острую боль в первый визит.

Инфекция проникает в пульпу, развивается пульпит. Затем она по каналам выходит за верхушку корня: периодонтит, гранулёма, киста, флюс. В тяжёлых случаях возможны абсцесс, флегмона, остеомиелит челюсти.

Зуб разрушается, и пломбы уже недостаточно: нужны лечение каналов, вкладка, коронка, а иногда удаление и имплантация. Каждый следующий шаг сложнее, дольше и дороже.

Врач расспрашивает, когда появилась боль, на что реагирует зуб, сколько она длится. Осматривает все зубы, зондирует полость.

Проводит холодовую пробу: реакция на холод помогает понять, жив ли нерв и насколько он раздражён. Электроодонтодиагностика (ЭОД) показывает, в каком состоянии пульпа. Перкуссия, лёгкое постукивание по зубу, помогает исключить периодонтит.

Прицельный рентгеновский снимок показывает глубину полости, расстояние до пульпы, состояние корней и кости. Иногда нужна ортопантомограмма.

Только после этого врач решает, можно ли сохранить нерв.

Сначала зуб очищают от налёта. Затем проводят анестезию. Современные анестетики на основе артикаина, например Ультракаин или Септанест, надёжно обезболивают. При страхе уколов десну заранее обезболивают гелем или спреем. Лечение проходит без боли.

При сильной тревоге возможно лечение в седации или под общим наркозом, но это требует предварительного обследования.

Для качественной пломбы зуб должен быть сухим. Врач надевает коффердам, или раббердам: тонкий латексный платок, который изолирует зуб от слюны. Это защищает полость от бактерий, а пациента от попадания воды и растворов в рот.

Бором и экскаватором врач удаляет размягчённый инфицированный дентин. Кариес-маркер, специальный краситель, окрашивает поражённые участки, помогая не оставить кариес и не снять лишнего.

Раньше стремились удалить весь размягчённый дентин до твёрдого, даже если это вскрывало пульпу. Современный подход бережнее. Кокрейновский обзор Рикетса и соавторов (2013) показал, что селективное или поэтапное удаление кариеса у самого дна полости снижает риск вскрытия пульпы по сравнению с полным удалением. Датский эндодонтист Ларс Бьорндал с коллегами в рандомизированном исследовании в European Journal of Oral Sciences (2010) получили похожие результаты: при поэтапном удалении нерв сохранялся чаще.

По стенкам полости дентин очищают полностью, чтобы пломба прилегала герметично, а у дна над пульпой оставляют тонкий слой изменённого, но плотного дентина и закрывают его лечебной прокладкой.

Лечебная прокладка помогает пульпе восстановиться. Её накладывают на дно полости тонким слоем.

Препараты на основе гидроксида кальция, например Dycal, обладают антибактериальным действием и стимулируют образование заместительного дентина.

Кальций-силикатные материалы, Biodentine и MTA, прочнее, лучше герметизируют и активнее стимулируют восстановление. Их всё чаще используют при глубоком кариесе и даже при небольшом вскрытии пульпы.

Сверху накладывают изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента, которая защищает пульпу от материала пломбы.

Если боль была слабой, дно полости плотное, а нерв на пробах реагирует нормально, лечение проводят в одно посещение: лечебная и изолирующая прокладки, затем постоянная пломба.

Если врач сомневается в состоянии пульпы, после прокладки ставят временную пломбу. Через несколько дней или недель, если зуб не беспокоит, временную пломбу меняют на постоянную. При поэтапном методе через несколько месяцев полость иногда вскрывают повторно, чтобы проверить, как затвердел дентин.

Если боль усилилась, значит, развился пульпит, и нужно лечение каналов.

Для постоянной пломбы используют светоотверждаемые композиты. Их вносят слоями и засвечивают лампой, восстанавливая анатомию зуба: бугры, фиссуры, контактный пункт с соседом. Затем пломбу шлифуют и полируют.

Стеклоиономерные цементы используют у детей, при пришеечном кариесе, в труднодоступных местах.

Амальгаму сегодня практически не применяют.

Когда глубокий кариес разрушил большую часть коронки, пломба может не выдержать нагрузки. Тогда ставят керамическую вкладку или накладку, изготовленную в лаборатории или на фрезерном станке. Если разрушение ещё больше, зуб покрывают коронкой.

Первые дни после лечения глубокого кариеса зуб может реагировать на холод и накусывание. Это нормальная реакция пульпы на вмешательство. Она должна уменьшаться с каждым днём и проходит обычно за 1–2 недели.

Если нужно, можно принять ибупрофен 200–400 мг или парацетамол 500 мг по инструкции.

Боль становится сильнее, пульсирующей, появляется ночью: развился пульпит.

Зуб болит при накусывании и кажется выше других: пломба завышена или начался периодонтит.

Реакция на сладкое и кислое: пломба негерметична.

Отёк десны или щеки, температура: инфекция вышла за пределы зуба.

Во всех этих случаях нужно вернуться к врачу. Мы проверим пломбу, сделаем снимок и поможем.

У детей кариес развивается быстрее, а полость пульпы молочных зубов большая. Поэтому глубокий кариес у ребёнка часто быстро переходит в пульпит. Лечат его так же, с анестезией и прокладками, иногда ставят стандартные коронки на молочные зубы.

Постоянные зубы с незавершённым формированием корней особенно важно сохранить живыми, чтобы корень доформировался.

Лечить глубокий кариес при беременности нужно обязательно: иначе высок риск пульпита, лечение которого сложнее. Безопаснее всего второй триместр. Используют анестетики на основе артикаина с минимальной концентрацией адреналина, снимок делают с защитным фартуком.

Если зуб мудрости правильно стоит и участвует в жевании, его лечат так же, как другие зубы. Если он наклонён, труднодоступен, не имеет пары на другой челюсти или часто воспаляется десна вокруг, врач может рекомендовать удаление.

Чистка зубов дважды в день пастой с фтором. Ежедневная очистка промежутков нитью или ёршиками. Ограничение сладких перекусов и напитков. Герметизация глубоких фиссур у детей и подростков. Профессиональная гигиена и осмотр раз в полгода: врач заметит кариес, пока он ещё средний.

«Если зуб перестал болеть, кариес остановился». Чаще всего погиб нерв или процесс стал хроническим.

«Глубокий кариес всегда требует удаления нерва». Во многих случаях нерв сохраняют с помощью лечебных прокладок.

«Лечить глубокий кариес больно». Современная анестезия полностью снимает боль.

Стоимость лечения зависит от размера и расположения полости, количества посещений, выбранных материалов прокладки и пломбы, необходимости снимков, коффердама, вкладки или коронки. Врач озвучит стоимость после диагностики.

Кариозная полость при глубоком поражении может выглядеть по-разному. Иногда снаружи видна маленькая тёмная точка, а под эмалью скрыта большая пещера. Иногда открыта широкая полость с тёмными стенками. Дно полости выстлано размягчённым дентином, который легко снимается экскаватором.

Цвет и твёрдость дентина подсказывают врачу, как долго развивается процесс. Светлый влажный мягкий дентин характерен для быстрого, острого поражения. Тёмный плотный для медленного, хронического.

Контактный кариес развивается на поверхностях, которыми зубы соприкасаются друг с другом. Щётка туда почти не достаёт. Нить многие не используют. Полость растёт незаметно, и когда человек замечает тень под эмалью или скол краевого гребня, поражение часто уже глубокое.

Контактный кариес хорошо видно на прицельном снимке. При лечении врач восстанавливает контактный пункт с помощью матриц и клиньев, чтобы между зубами не застревала пища и не травмировалась десна.

Поэтапное препарирование придумали, чтобы не вскрыть нерв там, где слой дентина над ним совсем тонкий. На первом визите врач полностью очищает стенки полости, а у дна оставляет немного изменённого дентина, накладывает лечебный материал и герметично закрывает зуб.

Через несколько месяцев под действием кальцийсодержащего препарата оставшийся дентин уплотняется, бактерии в нём погибают, а пульпа формирует защитный слой. На втором визите врач осторожно удаляет оставшийся размягчённый слой и ставит постоянную пломбу. Риск вскрытия пульпы при таком подходе значительно ниже.

Послойная реставрация означает, что композит вносят тонкими слоями по 1–2 мм вместо одной большой порции. Каждый слой засвечивают лампой. Такой подход уменьшает усадку материала и напряжение на стенках зуба, пломба лучше прилегает и реже даёт чувствительность.

Для жевательных зубов используют прочные композиты, для передних многослойные эстетические с разными оттенками дентина и эмали. В конце врач проверяет прикус копировальной бумагой, шлифует и полирует поверхность до блеска.

Пломба не просто лежит в полости. Её удерживает адгезивная система. Врач протравливает эмаль гелем на основе ортофосфорной кислоты, промывает, наносит праймер и адгезив, засвечивает. Адгезив проникает в микропоры эмали и дентина, образуя прочную связь с материалом пломбы.

Современные самопротравливающие адгезивы сокращают количество этапов и снижают риск чувствительности после лечения.

Эмаль твёрдая и содержит много минералов, дентин мягче и содержит больше органических веществ. Когда инфекция проходит сквозь эмаль, в дентине она распространяется в стороны гораздо быстрее. Поэтому снаружи дырочка кажется маленькой, а внутри образуется полость в форме колбы.

Если пульпа всё же воспалилась необратимо, врач переходит к эндодонтическому лечению. Под анестезией удаляют нерв из коронковой части и корневых каналов, обрабатывают их инструментами и антисептиками, пломбируют гуттаперчей и силером. Затем восстанавливают зуб пломбой, вкладкой или коронкой.

Современное лечение каналов под микроскопом позволяет сохранить зуб надолго, но живой зуб всё же прочнее. Поэтому так важно успеть на стадии глубокого кариеса.

Когда инфекция из кариозной полости проникает в пульпу, сначала развивается пульпит. Затем через корневые каналы бактерии и продукты распада выходят в кость. Образуется очаг хронического воспаления у верхушки корня, гранулёма или киста.

Хронический очаг может годами не беспокоить, а потом обостриться на фоне простуды или переохлаждения: появляется сильная боль, отёк щеки, температура. Распространение инфекции в мягкие ткани приводит к абсцессу или флегмоне, что требует хирургической помощи.

Хронический очаг инфекции в зубе нагружает иммунную систему. Бактерии и токсины из воспалённых тканей могут попадать в кровь. Врачи связывают хронические стоматологические очаги с обострениями ревматических болезней, болезнями почек, сердца. Кроме того, запущенные зубы мешают нормально жевать, и страдает пищеварение.

Стоматофобия является одной из самых частых причин, по которым люди приходят к врачу слишком поздно. Кто-то помнит болезненное лечение из детства, кого-то пугает звук бормашины, кто-то боится уколов или просто самого кресла. Страх сопровождается учащённым сердцебиением, потливостью, желанием отменить визит в последний момент.

Это нормальная реакция, и её не нужно стыдиться. Скажите врачу о своих чувствах в начале приёма. Договоритесь о знаке рукой, по которому доктор остановится. Попросите рассказывать, что происходит на каждом этапе. Многим помогают наушники с музыкой.

Современная анестезия действует надёжно, а сама инъекция тонкой иглой после обезболивающего геля почти не ощущается. При сильной тревоге можно провести лечение в седации.

Мы проведём лечение бережно и спокойно, в том темпе, который комфортен Вам.

Зубная щётка очищает только три поверхности зуба из пяти. Боковые, обращённые к соседям, остаются нетронутыми, и именно там чаще всего начинается разрушение. Очищение промежутков зубной нитью или ёршиками раз в день снижает риск в разы.

Зубную нить отматывают примерно на 40 см, наматывают на средние пальцы, вводят в промежуток пилящим движением, прижимают к стенке одного зуба буквой С и несколько раз проводят вверх-вниз, затем то же для соседнего. Ёршики подбирают по размеру промежутка, лучше с помощью гигиениста.

Для зубов основной враг кроется в частоте употребления сладкого. Каждый перекус сопровождается выделением кислот на 30–40 минут. Если есть конфеты пять раз в день, эмаль и дентин почти всё время теряют минералы.

Лучше съесть десерт сразу после основного приёма пищи и прополоскать рот водой. Сыр, орехи, овощи нейтрализуют кислоты. Жевательная резинка с ксилитом в течение 10 минут после еды стимулирует слюну. Сладкие газировки, соки, сухофрукты и липкие конфеты лучше ограничить.

Аллергия на пломбировочные материалы встречается редко, но бывает. Чаще всего реакции связаны с метакрилатами, компонентами композитов и адгезивов, или с латексом коффердама. Если у Вас была аллергия на стоматологические материалы, лекарства или латекс, обязательно скажите об этом до начала лечения: врач подберёт альтернативу.

Врачи рекомендуют посещать стоматолога раз в полгода. При склонности к быстрому разрушению зубов, брекетах, сухости во рту, сахарном диабете чаще, раз в 3–4 месяца. На таких визитах выявляют начальные изменения, пока они легко лечатся, и проводят профессиональную гигиену, которая удаляет зубной налёт и камень.

Пока действует анестезия, 2–3 часа лучше не есть, чтобы случайно не прикусить щёку или губу. Композитная пломба затвердевает сразу, поэтому ждать, пока она «схватится», не нужно. В первые сутки стоит избегать очень холодных и горячих напитков, окрашивающих продуктов и твёрдой пищи на пролеченной стороне.

Если прикус кажется непривычным и пломба мешает смыкать зубы, позвоните врачу. Лишний материал убирают за несколько минут, а завышенная пломба может вызвать боль в зубе и перегрузку связки.

Первые недели полезно внимательно прислушиваться к зубу. Лёгкая реакция на холод, которая с каждым днём становится слабее, говорит о спокойном восстановлении нерва. Если ощущения, наоборот, усиливаются, лучше не ждать планового осмотра и позвонить врачу. Раннее обращение позволяет вовремя принять решение и сохранить зуб. Лучше лишний раз позвонить, чем потом лечить осложнение, которое можно было предотвратить заранее, одним коротким визитом к врачу.

Мы проводим диагностику, чтобы понять, можно ли сохранить нерв. Лечим под анестезией, изолируем зуб, бережно удаляем поражённые ткани и накладываем лечебную прокладку. Восстанавливаем форму зуба композитом или вкладкой и объясняем, какие ощущения нормальны после лечения.

Если у Вас зуб реагирует на холодное и сладкое или в нём появилась полость, пожалуйста, не ждите, пока боль станет постоянной. Мы сохраним Ваш зуб и его нерв, пока это возможно.

Зуб болел, а потом перестал. Кариес остановился?

Скорее всего, нет. Процесс мог стать хроническим или нерв погиб. Нужен осмотр.

Сколько времени проходит от начального кариеса до глубокого?

От нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от гигиены, питания и особенностей эмали.

Больно ли лечить глубокий кариес?

Нет, лечение проходит под местной анестезией.

Лечат ли глубокий кариес зубов мудрости?

Да, если зуб правильно расположен и участвует в жевании.

Сколько болит зуб после лечения глубокого кариеса?

Лёгкая чувствительность может сохраняться 1–2 недели и постепенно уходить.

• Оправин А.С., Зеновский В.П., Вилова Т.В. и др. Кариес зубов. – Архангельск: СГМУ, 2012. – 62 с.
• Carey C.M. Focus on fluorides: update on the use of fluoride for the prevention of dental caries // J Evid Based Dent Pract. – 2014. – 14 Suppl: 95–102.
• Bjørndal L., Reit C., Bruun G. et al. Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy // Eur J Oral Sci. – 2010. – 118 (3): 290–297.
• Ricketts D., Lamont T., Innes N.P., Kidd E., Clarkson J.E. Operative caries management in adults and children // Cochrane Database Syst Rev. – 2013. – 3: CD003808.