Имплантация нижних зубов в Туле: безопасно восстановим зубы на долгие годы

Нижняя челюсть единственная подвижная кость черепа. Она соединяется с височными костями через височно-нижнечелюстные суставы и выполняет основную работу при жевании.

Кость нижней челюсти плотная, с толстым наружным кортикальным слоем. Если верхнюю челюсть сравнивают с губкой, то нижнюю скорее с твёрдой древесиной. Импланту легко закрепиться, и остеоинтеграция обычно занимает 2–3 месяца.

Внутри тела челюсти проходит нижнечелюстной канал с нижним альвеолярным нервом и сосудами. Нерв обеспечивает чувствительность нижних зубов, губы и подбородка. В области премоляров он выходит из кости через ментальное отверстие.

Воздушных пазух в нижней челюсти нет, поэтому синус-лифтинг здесь не нужен.

Без корня кость в области лунки постепенно убывает. Соседние зубы наклоняются в промежуток, верхний зуб-антагонист выдвигается вниз. Нарушается прикус, перегружаются оставшиеся зубы и сустав.

Качество пережёвывания падает, и пища поступает в желудок хуже подготовленной. При потере многих зубов меняется нижняя треть лица: западает губа, углубляются складки, подбородок выдвигается вперёд.

Поэтому имплантацию нижних зубов лучше не откладывать надолго.

Плотная кость. Импланты хорошо стабилизируются и приживаются быстрее, чем на верхней челюсти.

Близость нерва. Главная задача планирования: оставить безопасное расстояние от импланта до нижнечелюстного канала, обычно не менее 2 мм.

Высокая жевательная нагрузка. Для жевательных зубов выбирают импланты большего диаметра и прочные коронки.

Проводниковая анестезия. Для операции в боковых отделах используют анестезию нижнечелюстного нерва, которая обезболивает половину челюсти.

Реже нужна костная пластика. Но при длительном отсутствии зубов гребень кости становится узким или низким.

Повреждение нижнего альвеолярного нерва встречается редко, но может привести к онемению губы и подбородка. Обзор Юодзбалиса и соавторов в Journal of Oral and Maxillofacial Research (2013) показывает, что основной способ профилактики заключается в точном планировании по компьютерной томографии и соблюдении безопасного расстояния до канала.

На КЛКТ врач видит канал в трёх измерениях, измеряет расстояние от вершины гребня до нерва и подбирает длину импланта с запасом. При сложной анатомии используют хирургический шаблон и ограничители глубины на свёрлах. Если кости над нервом мало, выбирают короткие импланты или проводят наращивание.

При отсутствии одного-двух соседних зубов ставят столько же имплантов с одиночными коронками. Если зуб удалён недавно и кость хорошая, возможна одномоментная имплантация. Если зуб отсутствует давно, проводят двухэтапную операцию.

Здесь есть варианты. Можно поставить имплант на место каждого зуба. Можно установить два импланта по краям промежутка и сделать мост на имплантах. Для трёх-четырёх отсутствующих зубов часто достаточно двух-трёх имплантов. Выбор зависит от кости, нагрузки и бюджета.

Нижние резцы узкие, и кость в этой области тоже узкая. Для имплантации используют импланты небольшого диаметра. Часто вместо четырёх отсутствующих резцов ставят два импланта с мостом на четыре зуба.

После удаления резцов при хорошей кости возможна одномоментная имплантация с временной коронкой. Нижние передние зубы менее заметны, чем верхние, но при разговоре их видно, поэтому для коронок выбирают цирконий или керамику.

Премоляры и моляры испытывают максимальную нагрузку. Для них подбирают импланты диаметром 4–5 мм и больше. Именно в области моляров нерв ближе всего к вершине гребня, особенно после атрофии, поэтому планирование здесь особенно важно.

Чаще используют двухэтапную методику с отсроченной нагрузкой: имплант спокойно приживается 2–3 месяца, затем ставят формирователь и коронку.

Если кости над каналом недостаточно, применяют короткие импланты длиной 6–8 мм, расщепление гребня, костные блоки.

При отсутствии всех зубов на нижней челюсти есть несколько вариантов.

Съёмный протез на двух имплантах. Международный консенсус Макгилла (Файн и соавторы, 2002) признал его стандартом лечения полной адентии нижней челюсти. Два импланта в области клыков с локаторами или шаровидными замками надёжно удерживают протез, который можно снять для чистки.

Съёмный протез на четырёх имплантах с балкой. Держится ещё надёжнее.

Протокол All-on-4. Четыре импланта, два прямо в передней части, два под наклоном перед ментальными отверстиями. Наклон позволяет обойти нерв и использовать больше кости. Несъёмный протез фиксируют в течение нескольких дней после операции.

Протокол All-on-6. Шесть имплантов, больше опор, выше надёжность.

Классическая имплантация с мостами на 8–10 имплантах. Применяется при хорошей кости и позволяет изготовить максимально естественные сегментированные мосты.

Мы расскажем о каждом варианте и подберём решение под Вашу ситуацию.

Для нижней челюсти подходят импланты любых надёжных систем. Для передних зубов используют узкие импланты, для жевательных широкие. В плотной кости хорошо работают цилиндрические импланты с умеренной резьбой, при атрофии и узком гребне конические или из прочного сплава Roxolid.

Известные производители: Nobel Biocare, Straumann, Astra Tech (Dentsply Sirona), Dentium, Osstem. Выбор зависит от клинической ситуации, протезных задач и бюджета.

Хотя кость нижней челюсти плотная, после многолетнего отсутствия зубов гребень становится узким или низким.

Расщепление гребня. Узкий гребень аккуратно раздвигают и сразу устанавливают имплант, а щель заполняют костным материалом.

Направленная костная регенерация. Костные гранулы укладывают на дефект и накрывают мембраной.

Костный блок. Фрагмент собственной кости берут из подбородка или ветви челюсти и фиксируют на месте дефекта винтами. Имплант ставят через 4–6 месяцев.

На консультации врач осматривает полость рта, выясняет общее здоровье, приём лекарств, назначает КЛКТ нижней челюсти и анализы. Лечат кариес и дёсны, проводят профессиональную гигиену.

Хирург и ортопед планируют будущую коронку и положение имплантов, измеряют расстояние до нерва. При необходимости изготавливают хирургический шаблон.

Под проводниковой или инфильтрационной анестезией хирург делает разрез или прокол десны, формирует ложе свёрлами с постоянным охлаждением. В плотной кости важно не перегреть её, поэтому сверлят на малой скорости и с обильной подачей раствора. Затем устанавливают имплант, ставят заглушку или формирователь и зашивают.

После проводниковой анестезии губа и подбородок онемеют на 2–4 часа. Это нормально. Если онемение сохраняется на следующий день, нужно сообщить врачу.

Первые дни возможен отёк, умеренная боль, синяк. Прикладывайте холод, принимайте назначенные препараты, ешьте мягкую пищу на другой стороне. Не курите, не ходите в баню, не занимайтесь спортом несколько дней. Швы снимают через 7–14 дней.

Нарушение чувствительности губы и подбородка при травме нерва. Встречается редко, чаще временное.

Кровотечение, воспаление, расхождение швов в первые дни.

Отторжение импланта при инфекции, перегреве кости, ранней нагрузке, курении.

Периимплантит в отдалённом периоде. Ренверт и соавторы в Clinical Oral Implants Research (2014) связали его риск с плохой гигиеной, курением и пародонтитом в анамнезе.

Если онемение губы или подбородка не проходит на следующий день. Если отёк нарастает после третьего дня. Если поднялась температура. Если появился гной или неприятный запах. Если имплант стал подвижным.

На внутренней стороне нижних передних зубов быстро откладывается камень: рядом протоки слюнных желёз. Поэтому здесь особенно важна тщательная чистка.

Чистите зубы мягкой щёткой дважды в день, используйте ёршики, суперфлосс под мостами и балками, ирригатор. Раз в полгода проходите профессиональную гигиену. Съёмные протезы на имплантах снимайте и чистите после еды. Не курите.

Мост на соседних зубах. Требует обточки опорных зубов и не останавливает атрофию кости.

Бюгельный протез. Подходит при отсутствии нескольких зубов, но менее удобен.

Полный съёмный протез. На нижней челюсти держится хуже всего и часто требует фиксирующего крема.

Если у пациента противопоказания к имплантации, эти варианты помогут восстановить жевание, но импланты остаются самым надёжным решением.

«Имплантация нижних зубов всегда повреждает нерв». При планировании по томографии риск минимален.

«Нижние зубы не видны, их можно не восстанавливать». Отсутствие зубов нарушает прикус и перегружает оставшиеся зубы.

«Для полного протеза нужно много имплантов». Для съёмного протеза достаточно двух.

Стоимость зависит от количества имплантов, выбранной системы, необходимости костной пластики, вида протезирования и временных конструкций, диагностики и шаблона. Хирург и ортопед покажут план и варианты до начала лечения.

Кость нижней челюсти состоит из двух слоёв. Снаружи находится кортикальная пластинка, плотная, как слоновая кость. Внутри губчатое вещество с ячейками, в которых проходят сосуды. Толстая кортикальная пластинка даёт импланту надёжную опору уже в момент установки.

Альвеолярный гребень представляет собой верхнюю часть тела челюсти, где располагались лунки. Высота и ширина альвеолярного гребня определяют, какой длины и диаметра имплант можно поставить. После потери жевательных единиц гребень со временем становится ниже и уже, особенно в боковых отделах.

Плотная кость имеет и оборотную сторону: при сверлении она сильнее нагревается. Поэтому хирург работает на небольших оборотах с обильным охлаждением, чтобы не повредить костные клетки.

Наращивание кости стоматологи называют аугментацией. Она потребуется, если зубы отсутствуют давно, если удаление было травматичным, если был пародонтит или киста.

Горизонтальная аугментация увеличивает ширину гребня. Вертикальная аугментация увеличивает высоту и сложнее технически. Для наращивания используют собственную кость пациента, взятую из подбородка или ветви челюсти, донорский или животный костный материал, синтетические гранулы.

Сначала материал фиксируют винтами или мембраной, десну зашивают. Через 4–6 месяцев новая костная ткань созревает, и можно ставить имплант. При небольших дефектах аугментацию проводят одновременно с установкой.

Одноэтапная методика означает, что сразу после установки импланта на него ставят формирователь десны или абатмент, и повторный разрез не нужен. Её применяют при хорошей плотности кости и достаточной толщине десны, что часто встречается на нижней челюсти.

Одномоментная одноэтапная имплантация проводится сразу после удаления зуба. Искусственный корень ставят в свежую лунку, иногда сразу фиксируют временную коронку. Такой подход сокращает сроки и помогает сохранить кость, но возможен только при отсутствии острого воспаления.

При сильной атрофии некоторые врачи используют базальную методику: длинные тонкие импланты устанавливают в глубокие плотные слои кости, опираясь на кортикальную пластинку. Протез фиксируют в течение нескольких дней.

Метод позволяет обойтись без аугментации, но имеет ограничения и вызывает дискуссии в профессиональном сообществе. Решение о нём принимают только после тщательного обследования.

Для полной адентии нижней челюсти существует и вариант с тремя имплантами в передней части, соединёнными титановой балкой. На балку фиксируют несъёмный протез с 10–12 зубами. Эту концепцию предложила компания Nobel Biocare под названием Trefoil. Она подходит пациентам с атрофией в боковых отделах, у которых передняя часть кости сохранна.

Балка на двух-четырёх имплантах используется и для съёмных конструкций: протез защёлкивается на неё и держится очень надёжно.

Хотя нижние резцы видны меньше верхних, при разговоре и смехе их всё же заметно. Для зоны улыбки на нижней челюсти предпочтение отдаётся узким имплантам и коронкам из циркония. Металлокерамика на передних нижних зубах со временем может дать серую кайму у десны.

Десна в области нижних резцов тонкая, поэтому хирург особенно бережно работает с мягкими тканями, чтобы сохранить её уровень.

Титан остаётся основным материалом для имплантов. Чистый титан класса 4 отличается высокой биосовместимостью, сплав класса 5 прочнее. Комбинированный материал Roxolid компании Straumann (Швейцария) состоит из титана и циркония и подходит для узких имплантов.

Straumann выпускает импланты с поверхностью SLActive, которая ускоряет приживление. Nobel Biocare (Швейцария, США) делает конические импланты с пористой поверхностью TiUnite. Astra Tech (Швеция) известна микрорезьбой в шейке импланта, которая помогает сохранить кость. Dentium (Южная Корея) выпускает надёжные системы по доступной цене.

Все эти бренды подойдут для нижней челюсти. Выбор зависит от клинической ситуации и бюджета.

Перед операцией потребуется общий анализ крови, анализ на свёртываемость крови, глюкоза, иногда консультация терапевта или эндокринолога. Если принимаете препараты, разжижающие кровь, не отменяйте их самостоятельно: схему согласуют с лечащим врачом.

За неделю до операции стоит отказаться от курения и алкоголя. Проведение профессиональной гигиены перед имплантацией снижает количество бактерий во рту и риск воспаления.

Умеренные боли и отёк первые 2–3 дня считаются нормой. Помогают назначенные обезболивающие, холод, покой. Если боли усиливаются, отдают в ухо, подбородок немеет, появился отёк под челюстью или температура, сразу сообщите врачу. Мы проведём осмотр и поможем в тот же день.

Если над нижнечелюстным каналом осталось 7–8 мм кости, раньше почти всегда требовалась аугментация. Сегодня используют короткие конструкции длиной 5–6 мм с широкой платформой и специальной поверхностью. Исследования последних лет показывают, что в плотной кости боковых отделов они служат не хуже стандартных при правильно рассчитанной нагрузке.

Такой подход избавляет пациента от дополнительной операции, сокращает сроки и стоимость лечения.

Первые сутки выбирайте прохладную мягкую еду: йогурты, творог, пюре, остывшие супы. Затем можно переходить на тёплые каши, омлеты, рыбу, запечённые овощи. Жуйте на противоположной стороне. Две недели избегайте твёрдых корок, орехов, семечек, острых специй и алкоголя.

Пейте достаточно воды, но не через трубочку в первые дни: разрежение во рту может нарушить сгусток.

В первые дни не чистите область операции щёткой, делайте ротовые ванночки с антисептиком, набирая раствор в рот и мягко сплёвывая. Остальные зубы чистите как обычно, осторожно. После снятия швов переходите на мягкую щётку в зоне вмешательства, через месяц можно использовать ирригатор на слабом режиме.

Многих пугает возможное повреждение нерва. Оценим риск трезво: при планировании по объёмному снимку и соблюдении безопасного расстояния он очень невелик. Даже если после вмешательства появилось лёгкое онемение из-за отёка, оно обычно проходит за несколько дней или недель по мере спадания отёка.

Хирург заранее расскажет, как он планирует обойти канал, покажет расстояния на экране. Мы сделаем всё, чтобы Вы шли на операцию спокойно, понимая каждый её этап.

При хорошей кости и стандартном протоколе постоянные коронки можно зафиксировать через 2–3 месяца. При одномоментной методике с временной коронкой примерно столько же. Если требуется аугментация, весь путь занимает 6–9 месяцев. При протоколе All-on-4 временный несъёмный протез фиксируют в течение нескольких дней, а постоянный через 3–4 месяца.

После долгого отсутствия жевательных единиц язык привыкает заполнять пустоту, а щёки смещаются внутрь. Когда появляются новые коронки, первое время можно прикусывать щёку или язык. Это проходит за одну-две недели, пока мышцы адаптируются к восстановленному ряду.

Если прикусывание продолжается, врач может немного скорректировать форму коронки.

Ночное сжатие челюстей создаёт нагрузку, в несколько раз превышающую обычную жевательную. Опоры в кости не имеют связки, которая смягчает удары, поэтому при бруксизме повышается риск сколов керамики, ослабления винтов и перегрузки кости. Людям с таким диагнозом изготавливают ночную капу, а коронки делают из прочного монолитного циркония.

Через месяц после фиксации коронки врач проверяет прикус. Затем визиты назначают раз в полгода: профессиональная гигиена, проверка десны, раз в год снимок. Такие короткие осмотры позволяют заметить начальные изменения и сохранить результат на долгие годы.

Мы напомним о контрольных визитах и поможем сохранить Ваши новые зубы здоровыми.

Люди, которые годами жевали на одной стороне или носили неустойчивый съёмный протез, часто рассказывают, что заново открыли для себя вкус еды. Можно откусить яблоко, спокойно есть мясо, не бояться, что что-то сдвинется во время разговора. Уходит напряжение за столом в гостях и на деловых обедах.

Восстановленное жевание разгружает желудок, а правильный прикус снижает нагрузку на суставы и мышцы лица. Для многих это не только медицинский, но и психологический поворот: возвращается ощущение свободы и уверенности.

Такой результат стоит того, чтобы пройти несколько этапов подготовки и лечения.

Если Вы сомневаетесь, стоит ли начинать, приходите просто поговорить. Консультация ни к чему не обязывает: врач покажет снимок, объяснит возможные варианты, сроки и ограничения, а решение Вы примете спокойно, дома, вместе с близкими. Хороший план лечения всегда понятен пациенту, и ни один шаг в нём не должен вызывать тревоги или сомнений, а каждый вопрос заслуживает спокойного и подробного ответа.

Мы начинаем с томографии и точных измерений расстояния до нерва. Затем вместе с ортопедом планируем будущие зубы и выбираем метод: одиночные импланты, мост на имплантах, протез на двух имплантах или All-on-4. Операцию проводим бережно и сопровождаем пациента до установки постоянных зубов.

Если Вы потеряли нижние зубы или устали от протеза, который не держится, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы вернём Вам возможность есть любимую еду и не думать о зубах.

Как долго приживаются импланты на нижней челюсти?

Обычно 2–3 месяца, иногда до 4–6 месяцев при костной пластике.

Сколько служат импланты на нижних зубах?

При правильном уходе десятилетия.

Какой метод лучше при полной адентии нижней челюсти?

Протез на двух-четырёх имплантах или All-on-4. Выбор зависит от кости и пожеланий.

Больно ли ставить импланты на нижнюю челюсть?

Операция проходит под анестезией. После неё возможен умеренный дискомфорт несколько дней.

Опасна ли близость нерва?

При планировании по КЛКТ и соблюдении безопасного расстояния риск минимален.

• Жусев А.И., Ремов А.Ю. Дентальная имплантация. Критерии успеха. – М.: Центр дентальной имплантации, 2004. – 223 с.
• Feine J.S., Carlsson G.E., Awad M.A. et al. The McGill consensus statement on overdentures // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2002. – 17 (4): 601–602.
• Juodzbalys G., Wang H.L., Sabalys G. Injury of the inferior alveolar nerve during implant placement: a literature review // J Oral Maxillofac Res. – 2011. – 2 (1): e1.
• Renvert S., Aghazadeh A., Hallström H., Persson G.R. Factors related to peri-implantitis: a retrospective study // Clin Oral Implants Res. – 2014. – 25 (4): 522–529.