Кариес эмали в Туле: остановим разрушение почти без вмешательства

Эмаль покрывает коронку зуба слоем от долей миллиметра у шейки до 2–2,5 мм на жевательных буграх. Почти вся она состоит из минералов, в основном из кристаллов гидроксиапатита, соединения кальция и фосфата. Кристаллы собраны в длинные эмалевые призмы, плотно уложенные от дентина к поверхности, как карандаши в пенале.

Между призмами есть тончайшие промежутки с водой и небольшим количеством белков. Через них в эмаль проникают и минералы из слюны, и кислоты из налёта.

Микротвёрдость здоровой эмали очень высокая. Когда в ней уменьшается содержание кальция, фосфора и фтора, твёрдость падает, и поверхность становится уязвимой для кариеса и стирания.

В эмали нет нервов и сосудов. Поэтому кариес эмали почти не болит.

Американский исследователь Джон Физерстоун в обзоре в Australian Dental Journal (2008) описал кариес как динамический процесс, в котором постоянно чередуются деминерализация и реминерализация. Бактерии налёта, прежде всего Streptococcus mutans, перерабатывают сахар в органические кислоты. Кислоты растворяют кристаллы гидроксиапатита. Затем слюна нейтрализует кислоты и возвращает кальций и фосфаты в эмаль.

Если кислотные атаки случаются редко, эмаль успевает восстановиться. Если часто, потеря минералов накапливается, и появляется видимое поражение.

Фтор помогает эмали. Встраиваясь в кристаллы, он образует фторапатит, который растворяется только при большей кислотности. Фтор в слюне ускоряет возвращение минералов.

Недостаточная гигиена: налёт на зубах держится дольше суток.

Частые перекусы сладким и сладкие напитки, особенно маленькими глотками в течение дня.

Кислые продукты и напитки: газировка, соки, энергетики, цитрусовые.

Мало слюны из-за лекарств, дыхания ртом, болезней.

Глубокие фиссуры и скученные зубы, где налёт трудно удалить.

Брекеты и другие конструкции, задерживающие налёт.

Незрелая эмаль у детей и подростков после прорезывания.

Недостаток фтора.

Особенности строения эмали, наследственная предрасположенность.

Кариес эмали включает две стадии.

Стадия пятна. Эмаль теряет минералы под поверхностным слоем, но остаётся целой. Появляется меловидное белое или светло-коричневое матовое пятно.

Поверхностная стадия. Поверхностный слой разрушается, эмаль становится шероховатой, образуется неглубокий дефект, который не доходит до дентина.

Когда кариес переходит эмалево-дентинную границу, его называют уже кариесом дентина, средним.

Матовое меловидное пятно, которое при высушивании становится ярче.

Пятно может быть светло-жёлтым, коричневым или тёмным, если процесс замедлился и пятно впитало пигменты.

Потеря блеска на участке эмали.

Шероховатость, которую чувствует язык или зонд.

Тёмная линия в фиссурах жевательных зубов.

Белая полоска у края десны.

На стадии пятна кариес эмали обычно ничем себя не проявляет.

На поверхностной стадии иногда появляется короткая неприятная реакция на кислое и сладкое, реже на холодное. Она проходит сразу после полоскания. Может ощущаться шероховатость.

Выраженной боли нет, поэтому кариес эмали чаще всего находит стоматолог на профилактическом осмотре.

Фиссуры жевательных зубов. Бороздки могут быть узкими и глубокими, как щели, куда щётка не проникает.

Контактные поверхности между зубами.

Пришеечная область у края десны, где эмаль самая тонкая.

Вокруг брекетов, под кламмерами протезов.

Реже на буграх и режущих краях при стирании эмали.

Быстротекущий кариес эмали за несколько недель переходит из пятна в полость и дентин. Бывает у детей, подростков, при сухости во рту, частых перекусах.

Медленнотекущий развивается месяцами и годами.

Стабилизированный останавливается: белое пятно темнеет, становится твёрдым и блестящим. Но при новых неблагоприятных условиях процесс может возобновиться.

Без лечения кариес эмали переходит на дентин. Дентин мягче, кариес распространяется быстрее и вширь. Затем развиваются глубокий кариес, пульпит, периодонтит. Лечение каждой следующей стадии сложнее, дольше и дороже.

Высушивание и осмотр. Врач очищает зуб, высушивает воздухом и осматривает при хорошем освещении и увеличении. Пятна кариеса эмали при высушивании становятся заметнее.

Зондирование. Аккуратно, без давления, врач проверяет, гладкая поверхность или шероховатая. Сильно давить на пятно нельзя, чтобы не разрушить ослабленную эмаль.

Окрашивание. Раствор метиленового синего окрашивает деминерализованные участки, а здоровая эмаль остаётся неокрашенной.

Трансиллюминация. Просвечивание зуба ярким светом показывает поражение как тёмную тень.

Лазерная флуоресценция. Прибор показывает степень деминерализации в цифрах.

Прицельный или прикусной снимок. Помогает найти кариес на контактных поверхностях и исключить поражение дентина.

Для описания стадии используют систему ICDAS: коды 1–3 соответствуют кариесу эмали.

Флюороз. Белые или коричневые пятна, полоски на нескольких симметричных зубах, появляются до прорезывания. Не окрашиваются метиленовым синим.

Гипоплазия эмали. Врождённые пятна, ямки, бороздки, чаще на одноимённых зубах.

Клиновидный дефект. Углубление у шейки с гладкими твёрдыми стенками.

Эрозия. Гладкая блестящая чашеобразная убыль эмали.

Пигментированный налёт. Снимается при чистке.

На стадии пятна кариес эмали лечат неинвазивно.

Профессиональная гигиена. Удаление налёта и камня.

Реминерализация. Гели с кальцием и фосфатами, например с CPP-ACP или наногидроксиапатитом, наносят в клинике и дома. Курс из нескольких процедур восстанавливает минеральный состав.

Фторлаки и глубокое фторирование. Создают на эмали запас фторида и повышают её устойчивость к кислотам.

Инфильтрация Icon. Пористую эмаль пропитывают полимером, который запечатывает поражение. Пятно становится почти незаметным.

Герметизация фиссур. Если пятно в бороздке, фиссуру запечатывают силантом.

Если поверхность эмали уже разрушена, но дефект неглубокий, возможны варианты.

Сошлифовывание и полировка. Небольшую шероховатость аккуратно сошлифовывают и полируют, затем проводят фторирование или инфильтрацию.

Минимальное пломбирование. Дефект очищают тонким бором, обрабатывают адгезивом и заполняют текучим композитом или стеклоиономером. Анестезия обычно не нужна, так как в эмали нет нервов.

Профилактическое пломбирование фиссур. Кариес в бороздке очищают и закрывают композитом с герметиком.

Лечение занимает один визит.

Раньше детям покрывали пятна раствором нитрата серебра. Зуб темнел, а эффект был ненадёжным. Сегодня серебрение применяют очень редко. Современные фторсодержащие препараты работают эффективнее и не окрашивают зубы.

У детей эмаль молочных и недавно прорезавшихся постоянных зубов незрелая, и кариес эмали быстро переходит в полость. Детям проводят фторирование лаком, герметизацию фиссур первых постоянных моляров, учат чистить зубы. Мы поможем ребёнку спокойно пройти процедуры без страха.

Вокруг замков скапливается налёт, и у многих пациентов за время лечения появляются белые пятна деминерализации. Помогают тщательная чистка после каждой еды, реминерализующие гели, профессиональная гигиена каждые 3–4 месяца. После снятия брекетов пятна можно убрать инфильтрацией.

Во время беременности меняется слюна, возможен токсикоз, чаще хочется сладкого. Эмаль становится уязвимее. Фторирование и профессиональная гигиена безопасны. После рвоты прополощите рот раствором соды и подождите полчаса перед чисткой.

Прогноз при кариесе эмали отличный. Процесс останавливается, пятно укрепляется, дефект закрывается. Главное условие успеха заключается в изменении привычек: гигиене, питании, регулярных осмотрах. Иначе кариес появится на соседнем участке.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором. После чистки не полощите рот водой, просто сплюньте излишки.

Очищайте промежутки нитью или ёршиками.

Ограничьте частые сладкие перекусы и кислые напитки. Сладкое лучше съесть сразу после еды.

Жуйте резинку с ксилитом после еды, если нет возможности почистить зубы.

Раз в полгода проходите осмотр и профессиональную гигиену с фторированием.

Детям герметизируйте фиссуры после прорезывания постоянных моляров.

«Кариес эмали не болит, значит, не опасен». Именно на этой стадии его проще всего вылечить.

«Пятно можно отбелить». Отбеливание не восстанавливает минералы.

«Кариес эмали всегда нужно сверлить». Стадию пятна лечат без бормашины.

«Если есть фтор в пасте, кариес не появится». Фтор помогает, но не заменяет гигиену и правильное питание.

Стоимость зависит от стадии и количества зубов: профессиональная гигиена, курс реминерализации и фторирования, инфильтрация, герметизация фиссур, минимальное пломбирование. Врач озвучит план и стоимость после осмотра.

Если посмотреть на начальное поражение под микроскопом, картина напоминает весенний лёд на реке. Сверху лежит тонкий, почти целый слой, а под ним вода уже подточила толщу, и там появились пустоты. Точно так же ведёт себя эмаль в самом начале болезни: поверхностный слой толщиной в несколько десятков микрон остаётся относительно плотным, потому что его постоянно омывает слюна и подпитывает минералами, а под ним образуется зона, где кристаллы потеряли значительную часть кальция и фосфата. Пористость этой зоны возрастает в разы, свет в ней преломляется иначе, и глаз видит мутное меловое пятно. Пока поверхностный слой держится, процесс можно приостановить и повернуть вспять. Когда он проваливается, образуется полость, и восстановить ткань без пломбы уже не получится.

Здоровая ткань прозрачна, как хорошее стекло, и через неё просвечивает желтоватый дентин. В очаге деминерализации между кристаллами появляются микроскопические поры, заполненные водой. Вода и минерал по-разному преломляют свет, поэтому участок перестаёт быть прозрачным и выглядит белым. При высушивании воду в порах сменяет воздух, разница становится ещё больше, и пятно проступает ярче. Именно поэтому врач перед осмотром обязательно подсушивает зуб. Со временем пористая зона впитывает пигменты из чая, кофе, табачного дыма, и белое пятно может приобрести жёлтый, коричневый и даже тёмный цвет. Тёмный оттенок нередко говорит о том, что процесс замедлился и перешёл в хроническое течение, но это не повод оставлять его без наблюдения.

Причины болезни принято делить на общие и местные. К местным относятся микробный налёт, остатки пищи, частый приём углеводов, сниженное слюноотделение, анатомические особенности зубов с глубокими фиссурами, скученность, ортодонтические аппараты. К общим факторам относятся наследственность, состояние здоровья в период формирования зубов, нарушения обмена веществ, эндокринные заболевания, недостаток фторидов в питьевой воде, частые инфекции в раннем детстве, приём некоторых лекарств, снижающих выделение слюны. Ни один фактор сам по себе не вызывает болезнь, решает их сочетание и продолжительность воздействия. Хорошая новость в том, что большинство местных факторов человек способен изменить сам, и мы поможем составить понятный план, как это сделать без мучительных запретов.

Одни люди почти не чистят зубы и годами не знают пломб, другие стараются изо всех сил и всё равно регулярно слышат от врача неприятные новости. Это различие объясняется понятием кариесрезистентности, то есть устойчивости тканей зуба к кислотам. Академик Виталий Леонтьев много лет изучал механизмы декальцинации и показал, что способность ткани противостоять разрушению зависит от её минерального состава, проницаемости и от свойств слюны. Слюна работает как естественная система защиты полости рта. Она смывает остатки пищи, нейтрализует кислоты буферными системами, доставляет кальций и фосфаты, содержит иммуноглобулины и ферменты, которые сдерживают размножение бактерий. При сухости во рту эта защита ослабевает, и очаги появляются быстрее. Поэтому при подборе профилактики мы всегда спрашиваем о лекарствах, хронических болезнях и привычке дышать ртом.

Главным виновником обычно называют Streptococcus mutans. Эта бактерия прочно прикрепляется к поверхности зуба, быстро превращает сахарозу в кислоту и сама переносит кислую среду, в которой её конкуренты гибнут. Вместе со стрептококками в налёте живут лактобактерии, актиномицеты и множество других микроорганизмов. Налёт устроен как город со своими районами и дорогами: в его глубине кислотность после сладкого перекуса держится долго, до сорока минут и больше. Если перекусы следуют один за другим, эмаль почти не получает передышки. Вот почему для зубов важнее частота сладкого, чем его количество. Одна конфета после обеда вредит меньше, чем пакетик леденцов, растянутый на весь рабочий день.

Стоматологи используют несколько классификаций, и каждая отвечает на свой вопрос. Топографическая классификация говорит о глубине: начальная стадия пятна, поверхностная, средняя и глубокая. Классификация по течению различает быстротекущий, медленнотекущий и стабилизированный процесс. Международная классификация болезней выделяет поражение в пределах эмали отдельным кодом K02.0. Анатомическая классификация описывает расположение очага: фиссурный, контактный, пришеечный. Классы по Блэку помогают выбрать метод пломбирования, если до пломбы всё же дошло. Для пациента все эти названия сводятся к простому смыслу: чем точнее врач определил стадию и место поражения, тем бережнее и дешевле будет лечение.

Белое пятно на зубе далеко не всегда говорит о болезни, связанной с бактериями. Похожие изменения дают флюороз, системная и местная гипоплазия, травма зачатка постоянного зуба, последствия ношения брекетов. Отличить их помогает сочетание признаков. Очаги деминерализации обычно одиночные, располагаются в местах скопления налёта, имеют размытые границы, окрашиваются красителем и теряют блеск при высушивании. Пятна флюороза множественные, симметричные, появляются сразу после прорезывания и не окрашиваются. Гипоплазия чаще выглядит как чашеобразные углубления с гладким дном. Электроодонтодиагностика (ЭОД) при поверхностном поражении показывает нормальную чувствительность пульпы, и это позволяет исключить более глубокие процессы. Рентгенография нужна для контактных поверхностей, где глаз ничего не видит.

Не каждое пятно требует немедленного вмешательства. Иногда разумнее провести курс укрепляющих процедур и понаблюдать. Для этого врач фотографирует участок, фиксирует его размер, цвет, блеск, при необходимости делает прикусной снимок. Через три месяца пациент приходит на контроль, и мы сравниваем изображения. Если пятно уменьшилось, стало твёрже и приобрело блеск, лечение работает. Если граница расширилась или появилась шероховатость, план меняется в сторону более активных методов. Такой подход позволяет сохранить максимум собственных тканей и избежать пломбы там, где организм способен восстановиться сам с небольшой помощью.

Зубы любят регулярность. Три-четыре полноценных приёма пищи с понятными перерывами полезнее, чем бесконечные перекусы. Твёрдый сыр в конце еды повышает кислотность налёта до безопасных значений и приносит кальций. Сырые овощи стимулируют слюноотделение и механически очищают поверхность. Вода вместо сладких напитков даёт зубам отдых. Кислые фрукты и соки лучше употреблять за один раз и через трубочку, а после них прополоскать рот водой. Чистить зубы сразу после кислого не стоит: размягчённая поверхность легко стирается щёткой, лучше подождать полчаса. Эти простые правила не требуют героизма, и при их соблюдении даже склонные к болезни зубы заметно реже подводят.

Рецидив чаще всего говорит о том, что причины остались прежними. Врач укрепил ткань, пятно исчезло, но налёт по-прежнему скапливается у десны, а сладкий кофе сопровождает каждое утро. Через год на соседнем участке появляется новое пятно. Чтобы разорвать этот круг, мы подбираем индивидуальную программу: обучаем чистке с окрашиванием налёта, показываем, какие зоны пропускаются, подбираем щётку, нить, ёршики и пасту с нужной концентрацией фторида, назначаем периодичность профессиональной гигиены. Мы решим вопрос комплексно, чтобы результат держался долгие годы.

По данным эпидемиологических осмотров, начальные очаги деминерализации находят у большинства школьников и у значительной части взрослых. Многие из них так и остаются незамеченными, потому что протекают безболезненно и не мешают жить. Человек обращается к врачу, когда зуб уже реагирует на холод, застревает пища или появляется тёмная точка. К этому моменту кариозный процесс, как правило, дошёл до дентина. Ранние изменения удаётся выявить только при внимательном профилактическом осмотре с хорошим светом, высушиванием и увеличением. Поэтому мы так настойчиво приглашаем пациентов приходить раз в полгода без жалоб: одна такая встреча нередко предупреждает годы лечения.

Состояние зубов тесно связано с работой всего организма. При снижении иммунитета, частых простудах, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сахарном диабете, гормональных перестройках меняется состав слюны и её защитные свойства. У пациентов, которые получают лучевую терапию области головы и шеи, слюнные железы почти перестают работать, и очаги появляются буквально за несколько недель. У людей с рефлюксом кислое содержимое желудка попадает в рот и растворяет минералы на нёбных поверхностях. В таких случаях врач-стоматолог работает вместе с терапевтом, эндокринологом, гастроэнтерологом. Мы подберём такую схему профилактики, которая учитывает общее состояние и обеспечивает защиту даже в сложной ситуации.

Контактные поверхности соседних зубов остаются самым коварным местом. Щётка туда не проникает, налёт сохраняется сутками, а глаз врача без снимка ничего не видит. Очаг может образоваться под точкой контакта и долгое время оставаться незаметным, пока не превратится в полость. Для профилактики нужны межзубная нить или ёршики подходящего размера, которые подбирает гигиенист. Для диагностики используют прикусные рентгеновские снимки и трансиллюминацию. При обнаружении начального поражения на контактной поверхности применяют инфильтрацию: врач раздвигает зубы специальным клином, наносит гель, высушивает участок и пропитывает его полимером. Сверлить соседний здоровый зуб не требуется.

Мы проводим тщательный осмотр после чистки и высушивания зубов, при необходимости делаем снимки и используем окрашивание. На стадии пятна укрепляем эмаль без сверления, при поверхностном дефекте бережно восстанавливаем её. Подбираем средства для дома и приглашаем на контроль.

Если врач нашёл у Вас пятна на эмали или Вы сами заметили матовые участки, пожалуйста, не откладывайте лечение. Мы сохраним эмаль и избавим Вас от более сложного лечения в будущем.

Как повысить устойчивость эмали к кариесу?

Регулярно проходить профессиональную гигиену и фторирование, чистить зубы пастой с фтором, ограничить сладкие перекусы.

От чего зависит выбор метода лечения?

От стадии: при пятне реминерализация и инфильтрация, при поверхностном дефекте минимальное пломбирование.

Больно ли лечить кариес эмали?

Нет. В эмали нет нервов, лечение обычно проходит без анестезии.

Может ли кариес развиваться под целой эмалью?

Да, через микротрещины или фиссуры. Его выявляют на снимке.

Серебрят ли зубы взрослым?

Очень редко. Сегодня есть более эффективные и эстетичные методы.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: МИА, 2004.
• Леонтьев В.К. Механизмы декальцинации эмали и её способность противостоять кариесу // Стоматология. – 1987. – № 6.
• Featherstone J.D.B. Dental caries: a dynamic disease process // Aust Dent J. – 2008. – 53 (3): 286–291.
• Abou Neel E.A., Aljabo A., Strange A. et al. Demineralization–remineralization dynamics in teeth and bone // Int J Nanomedicine. – 2016. – 11: 4743–4763.