Кариес по Блэку: понятно объясним диагноз и вылечим зуб в Туле

Грин Вардиман Блэк был американским стоматологом конца XIX века. Его часто называют отцом современной оперативной стоматологии. Он изучал строение зубов, свойства пломбировочных материалов, причины кариеса и в 1896 году предложил систему, по которой все кариозные полости делятся на классы по расположению. Позже, в 1908 году, он подробно описал её в двухтомном руководстве Operative Dentistry.

До Блэка каждый врач описывал полости по-своему. Его классификация стала универсальным языком. Врач из Тулы, Москвы или Токио, прочитав в карте «третий класс на 21 зубе», понимает, где находится полость и какие инструменты понадобятся.

Классы кариеса по Блэку описывают топографию, то есть расположение полости на поверхности зуба. Классификация не говорит, насколько кариес глубокий и насколько сильно болит зуб. Средний и глубокий кариес может быть и первого, и пятого класса.

Глубину описывают отдельно: кариес в стадии пятна, поверхностный, средний, глубокий.

Поэтому запись «глубокий кариес второго класса по Блэку» означает: полость на контактной поверхности жевательного зуба, близко к нерву.

Блэк выделил пять классов. Позже добавили шестой, который тоже часто называют классом по Блэку.

Полости первого класса по Блэку расположены в естественных углублениях: фиссурах на жевательной поверхности моляров и премоляров, слепых ямках на щёчной и нёбной поверхностях, ямках на нёбной стороне верхних резцов.

Это самый частый вид кариеса. Фиссуры бывают узкими и глубокими, как щели, куда щётка не проникает. Снаружи видна тёмная точка, а внутри может быть обширная полость.

Лечение: полость очищают, формируют и пломбируют композитом с восстановлением бугров и бороздок. Детям и подросткам для профилактики первого класса герметизируют фиссуры.

Полости второго класса по Блэку находятся на контактных поверхностях жевательных зубов, там, где они касаются соседей.

Это один из самых коварных видов: полость долго не видна и находится на снимке. Лечение сложнее, потому что нужно восстановить контактный пункт. Используют металлические матрицы, клинья, кольца. Если контакт восстановлен неплотно, между зубами будет застревать пища.

При больших полостях второго класса по Блэку вместо пломбы часто изготавливают керамическую вкладку или накладку.

Полости третьего класса по Блэку расположены на контактных поверхностях передних зубов, резцов и клыков, но угол зуба и режущий край не разрушены.

Доступ к полости чаще делают со стороны нёба или языка, чтобы сохранить видимую переднюю эмаль. Для реставрации подбирают композит под цвет зуба, используют прозрачные матрицы.

Полости четвёртого класса по Блэку тоже находятся на контактных поверхностях передних зубов, но разрушен угол или режущий край. Такое бывает при запущенном кариесе третьего класса или после травмы.

Это одна из самых сложных эстетических реставраций. Врач восстанавливает часть видимого зуба послойно, повторяя прозрачность режущего края, переход цвета от шейки к краю, форму угла. Часто используют силиконовый ключ по восковой модели. При больших дефектах предлагают винир или коронку.

Полости пятого класса по Блэку находятся в пришеечной области, у самой десны, на передней или внутренней поверхности любых зубов.

Эмаль у шейки тонкая, поэтому кариес быстро доходит до дентина. Работать трудно из-за близости десны, десневой жидкости и крови. Врач использует ретракционные нити, коффердам. Для пломбирования подходят стеклоиономерные цементы и композиты с эластичными свойствами, потому что пришеечная область изгибается при жевании.

Пятый класс нужно отличать от клиновидного дефекта: у него гладкие твёрдые стенки, и это некариозное поражение.

Шестой класс добавили позже. К нему относят полости на вершинах бугров жевательных зубов и режущих краях передних. Обычно они связаны со стираемостью эмали, гипоплазией, кислотными эрозиями. Тонкий слой эмали стирается, обнажая дентин, и в нём развивается кариес.

Блэк сформулировал правило: при препарировании расширять полость до так называемых иммунных зон, участков зуба, которые хорошо самоочищаются. Смысл был в том, чтобы край пломбы оказался там, где кариес вряд ли повторится. В эпоху амальгамы это было оправдано: материал не приклеивался к зубу, и полость формировали с механическими ретенционными пунктами.

Цена такого подхода: удаление большого количества здоровых тканей.

Появились композиты и адгезивные системы, которые приклеиваются к эмали и дентину. Больше не нужно создавать ящикообразные полости с поднутрениями и расширять их до иммунных зон.

Сегодня действует принцип минимально инвазивной стоматологии: удаляют только поражённые ткани, сохраняют как можно больше здоровой эмали. Появились тоннельная и слот-препарация для контактного кариеса, инфильтрация без сверления, герметизация фиссур.

Австралийские стоматологи Маунт и Хьюм в 1998 году в Australian Dental Journal предложили новую классификацию, которая учитывает не только расположение, но и размер полости. Однако классификация кариеса по Блэку по-прежнему используется в медицинских картах и учебниках как универсальный язык.

Современное препарирование по-прежнему включает этапы, описанные в классической схеме, но выполняется бережнее.

Обезболивание. Местная анестезия делает лечение безболезненным.

Раскрытие полости. Удаляют нависающие края эмали, лишённые опоры, чтобы получить доступ и обзор.

Некрэктомия. Удаляют размягчённый инфицированный дентин. Кариес-маркер помогает отличить поражённые ткани от здоровых.

Формирование полости. Придают полости форму, при которой пломба будет надёжно держаться и выдерживать нагрузку. С адгезивными материалами форма проще, чем во времена амальгамы.

Финирование краёв. Края эмали сглаживают мелкозернистыми борами, чтобы пломба прилегала без щелей.

Затем полость обрабатывают антисептиком, накладывают прокладку при необходимости и пломбируют.

Первый и второй класс на жевательных зубах требуют прочного материала: наполненного композита или керамической вкладки.

Третий и четвёртый класс на передних зубах требуют эстетики: многослойных композитов с разными оттенками.

Пятый класс требует материала, устойчивого к влаге и изгибу: стеклоиономерного цемента или текучего композита.

Шестой класс требует износостойкого материала и часто защиты от стирания.

Кроме бормашины, в некоторых случаях используют воздушно-абразивную обработку, которая аккуратно очищает фиссуры потоком частиц. Лазерное препарирование позволяет удалять кариес без вибрации и часто без анестезии. Химико-механический метод размягчает кариозный дентин гелем, после чего его удаляют ручными инструментами. Выбор метода зависит от ситуации.

Первый класс: тёмная точка или полоска в фиссуре, застревание пищи в бороздках, реакция на сладкое.

Второй класс: застревание пищи между зубами, рвущаяся нить, тень под краевым гребнем.

Третий класс: серая тень на переднем зубе у контакта.

Четвёртый класс: скол угла, тёмная граница у режущего края.

Пятый класс: белая или тёмная полоска у десны, чувствительность при чистке.

Шестой класс: тёмные углубления на вершинах бугров или на режущем крае.

Для первого класса полезна герметизация фиссур и тщательная чистка жевательных поверхностей. Для второго и третьего очистка промежутков нитью. Для пятого аккуратная чистка у десны мягкой щёткой. Для шестого защита от стирания: лечение бруксизма, ночная капа, ограничение кислых напитков.

Общие правила: паста с фтором, ограничение сладких перекусов, осмотр раз в полгода.

«Чем больше номер класса, тем хуже». Номер обозначает место, а не тяжесть.

«Кариес пятого класса обязательно приведёт к удалению». Пришеечный кариес успешно лечится.

«Классификация Блэка устарела». Методы лечения изменились, но классификация по-прежнему используется как язык описания.

Стоимость зависит от класса и глубины кариеса, материала пломбы, необходимости матриц, вкладки, лечения каналов, снимков. Реставрации четвёртого класса на передних зубах обычно сложнее и дороже, чем пломба первого класса. Врач озвучит стоимость после диагностики.

Классы кариеса по Блэку помогают понять, чего ждать от лечения. Если в карте написан первый класс по Блэку, скорее всего, лечение займёт один визит и пройдёт без сложностей. Если второй класс по Блэку, потребуется больше времени на восстановление контакта. Четвёртый класс по Блэку на переднем зубе означает эстетическую работу, от которой зависит внешний вид улыбки.

Зная класс, пациент может задать врачу правильные вопросы: какой материал подойдёт, сколько прослужит пломба, нужна ли вкладка.

Угол коронки у резцов и клыков испытывает большую нагрузку при откусывании. Если кариес ослабил угол, он может отломиться. Поэтому при третьем классе по Блэку врачи стараются не допустить перехода в четвёртый: вовремя лечат контактные поражения.

Бугры жевательных зубов принимают основную нагрузку при жевании. Поражения на буграх, шестой класс, часто связаны со стиранием эмали. Восстановление правильной формы бугров помогает распределить нагрузку и защитить височно-нижнечелюстной сустав.

Австралийские стоматологи Грэм Маунт и Уильям Хьюм предложили классификацию, которая учитывает не только расположение, но и размер поражения. Выделяют три зоны: фиссуры, контактные поверхности и пришеечную область. В каждой зоне различают размер от минимального, который можно лечить без пломбы, до обширного разрушения.

Классификация Маунта и Хьюма лучше подходит для минимально инвазивного лечения. Но в повседневной практике и медицинских картах чаще по-прежнему используют кариес по Блэку.

Международная система ICDAS описывает стадию поражения по коду от 0 до 6. Код 0 означает здоровую эмаль, коды 1–2 изменения цвета без полости, код 3 микрополость в эмали, коды 4–6 поражение дентина разной глубины.

Вместе классы по Блэку и ICDAS дают полную картину: где находится очаг и насколько он глубокий.

Пломбы первого класса по Блэку на жевательных зубах служат долго, если восстановлена правильная форма и прикус. Пломбы второго класса по Блэку чаще других требуют замены из-за вторичного поражения у края и нарушения контакта. Реставрации третьего и четвёртого класса со временем могут темнеть и требуют полировки. Пломбы пятого класса у шейки подвергаются изгибающим нагрузкам и иногда отклеиваются.

Правильный выбор материала и техники для каждого класса повышает долговечность.

Классы по Блэку распределяются между функциональными группами неравномерно. Жевательные зубы, моляры и премоляры, страдают от первого и второго класса. Фронтальные зубы, резцы и клыки, от третьего и четвёртого. Пятый и шестой класс встречаются в любых группах.

Эта закономерность связана с анатомией: у жевательных зубов глубокие фиссуры и широкие контактные поверхности, у фронтальных зубов тонкие контакты и режущие края.

У детей кариес первого класса по Блэку поражает молочные моляры и первые постоянные моляры сразу после прорезывания. Второй класс по Блэку часто встречается между молочными молярами. Для детей используют стеклоиономерные цементы и компомеры, а для профилактики герметизируют фиссуры. Мы подберём щадящий способ лечения и сохраним молочные зубы до смены.

Если кариозные ткани удалены не полностью, процесс продолжится под пломбой. Если края эмали не обработаны, пломба будет прилегать неплотно. Если нарушена форма полости, пломба может отколоться. Поэтому качество каждого этапа препарирования напрямую влияет на результат.

Современные методы, увеличение, кариес-маркеры и коффердам снижают риск повторного разрушения. Мы проведём лечение аккуратно и вылечим зуб так, чтобы пломба служила много лет.

Подготовка полости зависит от локализации. При первом классе главная сложность связана с глубокими фиссурами: процесс под ними распространяется вширь, и визуальный осмотр часто показывает меньше, чем есть на самом деле. Врач раскрывает бороздки и удаляет все поражённые участки, сохраняя здоровые бугры.

При втором классе доступ к очагу открывают сверху, стараясь сохранить краевой гребень. Если стенка ослаблена, её убирают и восстанавливают матрицей. Сложность связана с тем, что давление при жевании на боковые стенки высокое, и реставрация должна обеспечивать прочность.

При третьем и четвёртом классе основной задачей является сохранение фронтальной эмали и эстетики. Инфекция в тонких стенках резцов развивается быстро, поэтому раннее вмешательство особенно ценно.

При пятом классе нужна защита от влаги и учёт того, что пришеечная область испытывает изгиб.

Долговечность реставрации определяется качеством каждого этапа: полным удалением инфицированных тканей, правильной формой полости, изоляцией, адгезией, послойным внесением материала, точной полировкой. Любое упущение повышает риск появления щели и повторного разрушения у края.

Кроме того, важны последующий уход и состояние полости рта в целом: гигиена, питание, регулярные осмотры. Поражение, которое уже возникло один раз, может возникнуть снова, если не изменить привычки.

Появление неприятных ощущений зависит от стадии и расположения очага. При поверхностном поражении реагирует на химические раздражители: сладкое, кислое. При средней и глубокой стадии присоединяются температурные раздражители. Если процесс затрагивает пульпу, возникает самопроизвольная боль.

Характер ощущений не зависит от класса по Блэку: пришеечная и фиссурная полость одинаковой глубины будут вести себя похоже.

Композиты применяются для большинства классов благодаря прочности и эстетике. Стеклоиономерные цементы подходят для пятого класса, молочных зубов, временного закрытия полостей. Компомеры сочетают свойства обоих. Керамические вкладки используют при больших полостях первого и второго класса. Амальгаму сегодня практически не применяют из-за внешнего вида и отсутствия адгезии к тканям.

Выбор материала для каждого случая является частью плана лечения, и врач объясняет пациенту, почему предлагает именно этот вариант.

В медицинской карте стоматолог обычно указывает номер зуба, диагноз и класс. Например, запись «46, кариес дентина, II класс по Блэку, МО» означает: первый нижний правый моляр, поражение дентина на контактных поверхностях со стороны переднего зуба и на жевательной поверхности. Буквы обозначают поверхности: О окклюзионная, М медиальная, Д дистальная, В вестибулярная, Л или П язычная или нёбная.

Номер зуба записывают по международной системе: первая цифра обозначает четверть челюсти, вторая порядковый номер зуба от центра. Если что-то непонятно, попросите врача объяснить: знание своей карты помогает спокойнее относиться к лечению.

На одном зубе могут одновременно находиться полости разных классов. Например, на моляре может быть фиссурное поражение первого класса и пришеечное пятого класса. Их лечат отдельно, иногда в одно посещение, иногда в разные. Врач отмечает каждый очаг в карте, чтобы ни один не остался без внимания.

Если процесс распространился с жевательной поверхности на обе контактные стенки, говорят о комбинированной полости второго класса. Такое разрушение ослабляет зуб, и после удаления поражённых тканей остаются тонкие стенки. В этой ситуации часто предлагают вкладку или накладку вместо прямой реставрации, чтобы предотвратить раскол зуба.

Небольшая полость первого класса пломбируется за 30–45 минут. Второй класс требует больше времени на установку матрицы и восстановление контакта, обычно около часа. Третий класс занимает 40–60 минут, четвёртый до полутора-двух часов, так как нужно послойно восстановить видимую часть зуба. Пятый класс лечится за 30–60 минут, основное время уходит на изоляцию от влаги.

Если поражение глубокое и нужна лечебная прокладка или лечение каналов, лечение растягивается на несколько визитов.

Многие пациенты боятся бормашины и откладывают визит. Знание того, что поражение небольшое и относится к простому классу, помогает решиться. Современная анестезия полностью снимает боль, а при раннем обращении лечение занимает меньше времени и проходит спокойнее. Мы расскажем о каждом шаге заранее и сделаем приём комфортным.

Раз в полгода врач осматривает все поверхности зубов и отмечает любые изменения. Раз в 1–2 года делают прикусные снимки, чтобы увидеть скрытые поражения второго класса. Такой контроль позволяет найти очаги на стадии пятна и вылечить их без бормашины.

Для детей и подростков осмотры стоит проводить чаще, раз в 3–4 месяца: у них эмаль молодая, а новые зубы прорезываются с глубокими фиссурами. Своевременная герметизация и фторирование в этом возрасте заметно снижают вероятность полостей первого и второго класса на всю жизнь. Родителям стоит приводить ребёнка к врачу сразу после прорезывания первых постоянных моляров, обычно в шесть-семь лет, даже если ребёнок ни на что не жалуется.

Мы определяем расположение и глубину кариеса, делаем снимки и объясняем пациенту, что означает запись в карте. Затем выбираем бережный способ препарирования и материал, который подходит для конкретного класса полости.

Если врач назвал Вам класс кариеса, а Вы не поняли, что это значит, пожалуйста, спросите. Мы расскажем всё подробно и вылечим зуб так, чтобы пломба служила долго.

Можно ли вылечить кариес без сверления?

Только на стадии пятна: реминерализация, инфильтрация, фторирование.

Что будет, если не лечить кариес между зубами?

Кариес перейдёт на соседний зуб и дойдёт до нерва.

Можно ли определить класс кариеса без рентгена?

Первый, третий, четвёртый и пятый класс часто видно при осмотре. Второй класс обычно выявляют на снимке.

Какой класс кариеса самый сложный в лечении?

Технически сложны второй класс из-за контакта и четвёртый из-за эстетики.

Почему кариес шестого класса связан со стиранием?

Когда эмаль стирается на буграх, открытый дентин легко поражается кариесом.

• Голикова Д.А. и др. Кариозные полости по Блэку. – 2021. – С. 312–313.
• Кравчук И.В., Гранько С.А., Горбачев В.В. Кариес и некариозные поражения зубов. – 2022.
• Black G.V. A Work on Operative Dentistry. Vol. 1–2. – Chicago: Medico-Dental Publishing, 1908.
• Mount G.J., Hume W.R. A new cavity classification // Aust Dent J. – 1998. – 43 (3): 153–159.