Кариес под пломбой в Туле: найдём вовремя и сохраним зуб заменой пломбы

Вторичным называют кариес, который развивается на уже пролеченном зубе рядом с пломбой или под ней. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра нет отдельного кода для вторичного кариеса, но в практике его выделяют как особую форму. Норвежский исследователь Иван Мьёр вместе с коллегой Тоффенетти в обзоре в журнале Quintessence International (2000) назвали вторичный кариес одной из главных причин замены пломб во всём мире.

Кариес под пломбой развивается, когда между материалом и стенкой зуба появляется щель. В неё проникают слюна, остатки пищи и бактерии. Под пломбой они оказываются в укрытии: щётка их не достаёт, а слюна не нейтрализует кислоты. Разрушение идёт скрытно.

Пломба похожа на заплату на старой лодке. Какой бы качественной она ни была, со временем материал стареет, лодка изгибается на волнах, и по краю заплаты появляются микротрещины. Если их не заметить, вода начнёт просачиваться внутрь.

Опдам и соавторы в систематическом обзоре в Journal of Dental Research (2014) проанализировали долговечность композитных пломб на жевательных зубах. Ежегодно примерно 2% пломб требуют замены, а главными причинами становятся вторичный кариес и переломы. Риск выше у людей с высокой активностью кариеса и при больших реставрациях.

Износ материала. Пломба стирается, теряет гладкость, по краю появляются микротрещины.

Усадка композита. При затвердевании композит немного уменьшается в объёме. Если материал вносили толстым слоем, у края может образоваться микрощель.

Недостаточная изоляция при лечении. Слюна или десневая жидкость, попавшие на зуб во время пломбирования, ухудшают сцепление материала.

Оставленный кариес. Если при лечении не удалили весь поражённый дентин, процесс продолжается под пломбой.

Нависающие края и неплотный контакт с соседним зубом, у которых задерживается налёт.

Нагрузки. Привычка грызть орехи, ручки, лёд, бруксизм создают микротрещины по краю пломбы.

Старые амальгамные пломбы. Со временем они корродируют и расширяются, появляются трещины в эмали вокруг.

Плохая гигиена и частые сладкие перекусы.

Сухость во рту из-за лекарств и болезней.

У края пломбы на контактных поверхностях боковых зубов, особенно у десны.

Под большими пломбами, занимающими больше половины коронки.

У пришеечных пломб, где сложно добиться сухости при лечении.

Под краем коронок, которые тоже являются реставрациями.

Потемнение по краю пломбы: серая, коричневая или чёрная кайма.

Серая тень под эмалью рядом с пломбой, особенно на передних зубах.

Шероховатость, ступенька или щель между пломбой и зубом, которую чувствует язык.

Чувствительность к холодному, сладкому, кислому в пролеченном зубе.

Боль при накусывании.

Застревание пищи и рвущаяся нить у пломбы.

Неприятный запах или привкус от конкретного зуба.

Скол части пломбы или стенки зуба.

Нередко кариес под пломбой ничем себя не проявляет до тех пор, пока не доходит до нерва. Поэтому так важны регулярные осмотры.

Пломбы из композита со временем могут окрашиваться по краю пигментами кофе, чая, табака. Такое окрашивание бывает поверхностным и снимается полировкой. Врач отличает его от кариеса по твёрдости края, наличию щели, снимку. Иногда достаточно отполировать край пломбы, а не менять её.

Осмотр с увеличением. Врач изучает края пломбы под лупой или микроскопом, ищет трещины, щели, сколы.

Зондирование. Острый зонд проверяет край: если он проваливается в щель или ткани под краем мягкие, это признак кариеса.

Нить. Проходит ли нить между зубами гладко или цепляется за край пломбы.

Бите-винг снимок. Показывает контактные поверхности и область под пломбами на боковых зубах.

Прицельный снимок. Даёт подробную картину одного зуба, глубину кариеса, расстояние до нерва.

Трансиллюминация. На передних зубах при просвечивании видна тень кариеса под пломбой.

Проверка нерва холодом или ЭОД при подозрении на пульпит.

На снимке кариес под пломбой выглядит как тёмная зона под рентгеноконтрастной, светлой, пломбой. Но некоторые прокладки и адгезивы тоже выглядят тёмными, поэтому врач сопоставляет снимок с осмотром.

Подклеить новый материал поверх старой пломбы нельзя: под ней останется инфекция. Пломбу заменяют полностью или частично, если поражён небольшой участок у края, а остальная реставрация в хорошем состоянии.

Анестезия. Лечение проводят под местным обезболиванием.

Удаление старой пломбы. Материал аккуратно высверливают, стараясь не удалить лишние здоровые ткани.

Оценка полости. После снятия пломбы кариес часто оказывается шире, чем казалось на снимке.

Удаление поражённого дентина. С помощью кариес-маркера врач находит и удаляет инфицированные ткани.

Изоляция. Коффердам защищает полость от слюны, чтобы новая пломба держалась надёжно.

Антисептическая обработка, адгезивная система.

Лечебная прокладка при глубоком кариесе.

Новая пломба. Композит вносят тонкими слоями, чтобы уменьшить усадку. Восстанавливают контакт с соседним зубом матрицей и клином.

Шлифовка, полировка, проверка прикуса.

Если после удаления старой пломбы и кариеса от зуба остались тонкие стенки, новая пломба может не выдержать нагрузки, и зуб расколется. В таких случаях предлагают керамическую вкладку или накладку, которая изготавливается в лаборатории и укрепляет зуб. При разрушении более половины коронки ставят коронку.

Если под пломбой развился пульпит или периодонтит, сначала лечат каналы, а затем восстанавливают зуб вкладкой или коронкой. Если каналы уже были запломбированы ранее, а на снимке есть воспаление у корня, проводят повторное эндодонтическое лечение.

На резцах кариес под пломбой часто виден как серая тень или тёмная граница пломбы. Старые пломбы темнеют, и улыбка выглядит неопрятно. При замене используют современные композиты с подбором цвета и прозрачности, а при больших реставрациях предлагают виниры.

У детей пломбы на молочных зубах тоже могут разгерметизироваться. Если под пломбой молочного зуба развился кариес, его лечат, иногда ставят стандартную коронку. Молочные зубы важно сохранить до естественной смены.

Пульпит: воспаление нерва с острой болью.

Периодонтит: воспаление у корня, отёк, боль при накусывании.

Киста или гранулёма у корня.

Перелом зуба: ослабленные стенки ломаются при жевании.

Потеря зуба.

Приходите на осмотр раз в полгода: врач проверит края пломб и сделает снимки при необходимости.

Проходите профессиональную гигиену. Во время неё врач полирует старые пломбы, удаляет пигменты и налёт по краям.

Чистите зубы пастой с фтором, очищайте промежутки нитью, особенно у пломб.

Не грызите твёрдые предметы, при бруксизме носите капу.

Ограничьте частые сладкие перекусы.

Своевременно меняйте старые пломбы с признаками износа.

Срок службы зависит от материала, размера, расположения, гигиены и нагрузок. Композитные пломбы на жевательных зубах в среднем служат 5–10 лет, небольшие пломбы дольше. Керамические вкладки часто служат 10–15 лет и больше. Стеклоиономерные пломбы у шейки требуют обновления чаще.

«Если пломба не болит, с ней всё в порядке». Кариес под пломбой часто протекает без боли.

«Потемнение у пломбы всегда кариес». Иногда это пигмент, который снимается полировкой.

«Кариес под пломбой значит, врач плохо лечил». Причин много, включая естественный износ и привычки пациента.

«Старую пломбу можно подклеить». Под старой пломбой может остаться инфекция.

Стоимость зависит от размера и расположения пломбы, глубины кариеса, необходимости лечебной прокладки, вкладки, коронки или лечения каналов, снимков и анестезии. Врач озвучит стоимость после осмотра.

Краевое прилегание описывает, насколько плотно материал соединяется со стенками полости. При идеальном прилегании между пломбировочным материалом и эмалью нет даже микроскопической щели. Если прилегание нарушено, образуется зазор, через который проникают жидкость, пигменты и бактерии. Этот процесс называют микроподтеканием.

Микроподтекание начинается незаметно: сначала по краю появляется тонкая пигментированная линия, затем эмаль под ней теряет минералы, и начинается разрушение.

Негерметичная пломба может выглядеть вполне прилично. Насторожить должны изменение цвета по краю, ощущение шероховатости языком, застревание нити, короткая чувствительность к холодному и сладкому. Иногда пациент чувствует неприятный привкус от конкретного зуба.

Врач при осмотре проверяет край зондом: если инструмент цепляется или проваливается, прилегание нарушено.

Если выпала пломба, не откладывайте визит. Открытая полость быстро накапливает налёт, стенки зуба ослаблены и могут отколоться при жевании. До визита аккуратно полощите рот тёплой водой после еды, жуйте на другой стороне, избегайте сладкого, холодного и горячего.

Не пытайтесь закрыть полость жевательной резинкой, воском или клеем: это может занести инфекцию. Выпавшая пломба часто означает, что под ней уже началось разрушение, поэтому врач тщательно осмотрит полость перед установкой новой. Мы примем Вас в ближайшее время и восстановим зуб.

Остаточным называют поражение, которое не удалили полностью при первом лечении. Такое бывает, если полость глубокая, врач боялся вскрыть нерв, не использовал кариес-маркер, работал в условиях плохой видимости. Под новой пломбой бактерии продолжают разрушать дентин.

Рецидивным называют повторное поражение, которое возникает на границе пломбы и зуба через некоторое время после качественного лечения. Его причина в износе материала, нарушении прилегания, гигиене и питании.

Для пациента оба варианта выглядят одинаково, но для врача важно понять причину, чтобы изменить подход к лечению.

Если зуб уже несколько раз перепломбировали, стоит задуматься о смене типа реставрации. Большая пломба на жевательном зубе постоянно подвергается нагрузке и износу. Керамическая вкладка или накладка изготавливается с высокой точностью, лучше прилегает, не даёт усадки и служит дольше.

При частых повторных поражениях врач также оценивает общий риск: питание, слюну, гигиену, приём лекарств. Иногда достаточно изменить привычки, чтобы новая реставрация прослужила годы.

Фторсодержащая паста укрепляет эмаль вокруг реставрации и делает её устойчивее к кислотам. Людям с высоким риском врач может назначить пасту с повышенной концентрацией фтора. Стеклоиономерные материалы сами постепенно выделяют фторид и защищают ткани у края.

Дополнительно помогают ополаскиватели с фтором и профессиональное фторирование во время визитов на гигиену.

Во время каждого осмотра стоматолог оценивает состояние реставраций: цвет, целостность, прилегание, контакт с соседними зубами, прикус. Раз в 1–2 года делают снимки жевательных зубов. Такой контроль позволяет определить момент, когда реставрацию лучше заменить, до появления боли.

Мы проведём осмотр, расскажем о состоянии каждой пломбы и подскажем, какие из них пора менять.

После замены реставрации зуб может быть чувствительным к холодному несколько дней. Прикус должен ощущаться привычно, нить должна проходить через контакт с лёгким щелчком. Край новой реставрации при проведении языком гладкий, без ступенек.

Если через неделю чувствительность нарастает, появилась боль при накусывании или пища застревает, обратитесь к врачу для коррекции.

Зазор может появиться сразу после лечения, если материал плохо прилип к стенкам, или развиться со временем. При каждом приёме горячей и холодной пищи зуб и реставрация расширяются и сжимаются немного по-разному. Годы таких колебаний создают напряжение на границе, и в какой-то момент соединение нарушается.

Жевательная нагрузка тоже играет роль. Боковые зубы ежедневно выдерживают тысячи смыканий, и если реставрация большая, стенки зуба под ней слегка изгибаются. Это расшатывает соединение у края.

Бактерии попадают в зазор вместе со слюной и остатками пищи. В узкой щели им хорошо: нет доступа кислорода, щётка не достаёт, питательные вещества поступают постоянно. Колонии быстро размножаются, выделяют кислоты и разрушают дентин, который мягче эмали.

Процесс внешне почти не проявляется, пока разрушение не станет значительным.

Кроме зонда и снимков, в современной практике применяют лазерную флуоресценцию, которая показывает участки деминерализации в цифрах. Операционный микроскоп даёт увеличение в десятки раз и позволяет рассмотреть мельчайшие трещины по краю. Трансиллюминация особенно полезна для передних зубов.

Эти способы позволяют определить проблему на ранней стадии, когда замена реставрации проходит быстро и без глубокого вмешательства.

Чистите зубы дважды в день мягкой или средней щёткой. Используйте пасту с фтором и не полощите рот сразу после чистки. Каждый вечер очищайте промежутки нитью, особенно у пломб на контактных поверхностях. Если нить цепляется или рвётся у пломбы, сообщите об этом врачу.

Ограничьте сладкие напитки и частые перекусы. Не открывайте зубами упаковки, не грызите ручки и лёд. Если скрипите зубами ночью, спросите врача о капе.

Замена небольшой реставрации занимает 30–60 минут. Если полость большая и нужна лечебная прокладка, иногда требуется два визита. Изготовление керамической вкладки занимает 1–2 недели и два приёма: подготовка и фиксация. При лечении каналов срок увеличивается.

Мы спланируем визиты так, чтобы лечение было удобным и не отнимало лишнего времени.

Пока действует анестезия, не ешьте. Первые сутки избегайте очень холодного, горячего и твёрдого на пролеченной стороне. Если зуб немного реагирует на холодное несколько дней, это нормально. Если прикус кажется высоким, обратитесь к врачу для коррекции: завышенная реставрация вызывает боль и может привести к трещине.

Многие люди до сих пор носят серебристые пломбы, поставленные 20–30 лет назад. Амальгама прочная, но не приклеивается к зубу. Со временем она корродирует, темнеет, расширяется и может создавать трещины в эмали вокруг. Под старой амальгамой нередко обнаруживается обширное разрушение дентина.

Менять амальгаму без показаний не обязательно. Но если есть трещины, щель по краю, потемнение эмали вокруг или реакция на холод, врач предложит замену на композит или керамическую вкладку. Удаление проводят с коффердамом и мощной аспирацией.

Большие реставрации на жевательных зубах со временем могут привести к трещинам в оставшихся стенках. Трещина по краю пропускает бактерии, и под материалом начинается разрушение. Иногда пациент чувствует короткую резкую боль при накусывании, особенно в момент разжимания челюстей.

Если трещину обнаружили рано, зуб укрепляют накладкой или коронкой. Если она дошла до корня, сохранить зуб бывает сложно. Поэтому при больших реставрациях на жевательных зубах врачи часто рекомендуют заранее заменить их на керамические вкладки.

У людей, принимающих лекарства от давления, антидепрессанты, антигистаминные, у пациентов с сахарным диабетом слюны меньше, и защита у края реставраций ослаблена. Им стоит чаще проходить осмотр, использовать пасты с повышенным содержанием фтора, увлажняющие гели и ополаскиватели.

При замене реставрации врач выбирает материал с учётом размера полости, расположения, нагрузки и пожеланий пациента. Для небольших полостей на жевательных зубах подходят наполненные композиты. Для больших полостей с тонкими стенками лучше керамическая вкладка, изготовленная в лаборатории: она не даёт усадки и точно прилегает. У шейки зуба часто используют стеклоиономерные цементы, которые выделяют фторид.

На передних зубах важна эстетика, поэтому применяют многослойные композиты или керамику.

Появилась тёмная линия по краю. Язык ощущает ступеньку или щель. Нить рвётся или цепляется у материала. Зуб стал реагировать на холод или сладкое. Откололся кусочек материала или стенки зуба. Прошло больше 8–10 лет с момента установки большой реставрации.

Любой из этих признаков стоит показать врачу. Иногда достаточно полировки или частичной коррекции, иногда нужна полная замена.

Узнать, что вылеченный зуб снова нуждается в лечении, неприятно. Появляется чувство, что деньги и время потрачены зря. Но реставрация не рассчитана на всю жизнь, как не рассчитаны на всю жизнь шины автомобиля или обувь. Своевременная замена позволяет сохранить зуб и избежать гораздо более сложного лечения. Мы спокойно объясним причины и подберём решение, которое прослужит долго.

На каждом осмотре врач может сделать внутриротовые фотографии. Сравнивая снимки через полгода и год, легко заметить, как меняется цвет по краю реставраций, не появились ли новые трещины или сколы. Фотографии помогают и пациенту: наглядно видно, что происходит, и проще принять решение о замене. Такой простой инструмент позволяет не пропустить момент, когда начинаются изменения, и вовремя вмешаться, пока лечение ещё небольшое и быстрое.

Хранить такие фотографии можно и дома: попросите врача прислать снимки после приёма. Они пригодятся, если придётся продолжать лечение в другом городе или показать историю зубов другому специалисту для консультации или второго мнения.

Мы проверяем старые пломбы на каждом осмотре, при необходимости делаем снимки. Если находим кариес под пломбой, бережно удаляем старый материал и поражённые ткани, работаем с изоляцией и ставим новую пломбу или вкладку. Объясняем, как продлить жизнь реставрации.

Если Вы заметили потемнение у пломбы, она стала шероховатой или зуб начал реагировать на холод, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы сохраним Ваш зуб, пока разрушение не дошло до нерва.

Можно ли увидеть кариес под пломбой самостоятельно?

Иногда видна тёмная кайма, но чаще кариес находят только на осмотре и снимке.

Как понять, что под пломбой кариес?

Насторожить должны потемнение по краю, чувствительность, застревание пищи, боль при накусывании.

Как быстро развивается кариес под пломбой?

От нескольких месяцев до нескольких лет, в зависимости от герметичности и гигиены.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проводится под анестезией.

Кто виноват, если появился кариес под пломбой?

Причин много: износ материала, нагрузки, гигиена, питание. Главное вовремя его найти.

• Лебеденко И.Ю., Цимбалист М.В. Кариес зубов: клиника, диагностика, лечение. – М.: ГЭОТАР-Медиа.
• Шульгина О.В. Проблемы герметичности пломб и пути их решения // Российский стоматологический журнал.
• Mjör I.A., Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case reports // Quintessence Int. – 2000. – 31 (3): 165–179.
• Opdam N.J.M., van de Sande F.H., Bronkhorst E. et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2014. – 93 (10): 943–949.