Кариес в стадии пятна в Туле: остановим разрушение без сверления

Кариес в стадии пятна представляет собой самую раннюю фазу разрушения зуба. Эмаль теряет минералы изнутри, но её поверхность остаётся целой. Именно поэтому снаружи видно лишь изменение цвета и блеска, а полости нет.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра такой кариес обозначают кодом K02.0 «Кариес эмали».

Процесс похож на подтаявший весной сугроб. Сверху корка кажется прочной, а внутри снег уже рыхлый и пористый. Наступишь, и провалишься. Так и эмаль: снаружи блестит почти как обычно, а под поверхностным слоем минералы уже вымыты.

Эмаль постоянно теряет и получает обратно минералы. После каждой еды бактерии налёта выделяют кислоты, и кальций с фосфатами уходят из эмали. Когда кислотность падает, слюна возвращает минералы на место. Это вечное равновесие.

Если кислотные атаки случаются слишком часто, а слюна и фтор не успевают восстанавливать ткань, возникает подповерхностная деминерализация. Пока поверхность цела, процесс можно развернуть обратно: убрать налёт, насытить эмаль фтором, кальцием и фосфатами. Как только поверхностный слой проваливается и образуется полость, без пломбы уже не обойтись.

Кидд и Фейерсков в руководстве Dental Caries подчёркивают: кариес следует рассматривать как управляемый процесс, а не только как дыру, которую нужно заполнить.

Кариес в стадии белого пятна говорит об активной деминерализации. Эмаль матовая, меловидная, шероховатая. При высушивании воздухом пятно становится ярче. Это сигнал к срочному лечению: без него пятно в течение месяцев может превратиться в полость.

Кариес в стадии пигментированного пятна часто означает, что процесс замедлился или остановился. Эмаль частично восстановила минералы и впитала пигменты из еды и напитков. Такое пятно может годами не меняться, но при новой волне кислотных атак снова становится активным.

Отличить активное пятно от неактивного может только врач.

У края десны на передних и боковых зубах, где налёт скапливается при небрежной чистке.

В фиссурах, глубоких бороздках на жевательных поверхностях.

На контактных поверхностях между зубами, где их не видно без снимка или специальных методов.

Вокруг брекетов: после снятия системы у многих остаются белые пятна деминерализации.

На передней поверхности резцов у детей, особенно при кариесе раннего возраста.

Частые перекусы и сладкие напитки. Каждый глоток сладкого сока или газировки запускает новую кислотную атаку.

Недостаточная гигиена: налёт у десны и между зубами.

Кислые продукты и напитки: цитрусовые, энергетики, спортивные напитки, вино.

Сухость во рту из-за лекарств, дыхания ртом, болезней.

Брекеты и другие конструкции, вокруг которых задерживается налёт.

Незрелая эмаль у детей и подростков после прорезывания зубов.

Кислотный рефлюкс и частая рвота.

Недостаток фтора.

Изменение цвета участка эмали: меловидно-белое, кремовое, светло-коричневое пятно.

Потеря блеска: эмаль в этом месте выглядит тусклой.

Иногда лёгкая шероховатость, которую чувствует язык.

Иногда кратковременная чувствительность к холодному и кислому.

Боли, как правило, нет. Поэтому кариес в стадии пятна часто замечает только стоматолог на плановом осмотре.

Налёт. Снимается щёткой, под ним эмаль блестящая.

Флюороз. Белые пятна или полоски симметрично на нескольких зубах, появляются ещё до прорезывания при избытке фтора. Не меняются при высушивании так резко, как кариозные пятна.

Гипоплазия эмали. Врождённые пятна и ямки, часто на одноимённых зубах с двух сторон.

Пятна после травмы молочного зуба на постоянном.

Поверхностный кариес. Уже есть дефект эмали, зонд цепляется.

Врач очищает зуб от налёта, высушивает его воздухом и осматривает при хорошем освещении, часто под увеличением. Активное пятно при высушивании становится белее и заметнее.

Для оценки используют международную систему ICDAS, которая описывает изменения эмали по кодам от едва заметных до полостей.

Дополнительные методы: окрашивание пятна специальным красителем, трансиллюминация, когда зуб просвечивают ярким светом, лазерная флуоресцентная диагностика прибором DIAGNOdent, который измеряет степень деминерализации в цифрах. На контактных поверхностях используют прицельный снимок, хотя начальный кариес на нём виден не всегда.

Острым зондом пятно не ковыряют: это может разрушить ослабленную поверхность.

Цель лечения: остановить потерю минералов и вернуть их в эмаль.

Профессиональная гигиена. Удаление налёта и камня убирает источник кислот.

Глубокое фторирование и фторлаки. Препараты с фтором, например лак Duraphat или Bifluorid 12, образуют на эмали резервуар фторида, который постепенно встраивается в кристаллы и делает их устойчивее к кислотам.

Реминерализующая терапия. Гели и пасты с кальцием и фосфатами, например Tooth Mousse с CPP-ACP или средства с наногидроксиапатитом, наносят в клинике и дома. Иногда для домашнего применения изготавливают индивидуальные капы. Курс обычно длится несколько недель.

Инфильтрация. Метод Icon (DMG, Германия) предназначен для пятен, которые не уходят после реминерализации, и для заметных белых пятен на передних зубах. Эмаль обрабатывают специальным гелем, высушивают и пропитывают жидким полимером, который заполняет поры и затвердевает под лампой. Пятно становится почти незаметным, а кариес останавливается. Всё проходит без сверления и анестезии за один визит.

Герметизация фиссур. Если пятно в бороздке жевательного зуба, фиссуру запечатывают силантом.

Наблюдение. Неактивное пигментированное пятно, которое годами не меняется, иногда просто контролируют на осмотрах.

Немецкие исследователи Себастьян Парис и Хендрик Майер-Люккель много лет изучают метод инфильтрации. В работах, опубликованных в журнале Caries Research (2010), они показали, что пропитка полимером тормозит прогрессирование начального кариеса. С тех пор метод вошёл в клиническую практику во многих странах.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором не менее 1450 ppm для взрослых. После чистки не полощите рот водой, просто сплюньте излишки: так фтор дольше остаётся на эмали.

Очищайте промежутки нитью или ёршиками.

Используйте реминерализующие гели по назначению врача.

Жуйте жевательную резинку с ксилитом 10 минут после еды: это усиливает слюноотделение.

Сократите частоту сладких перекусов и сладких напитков. Пейте воду.

Сода, перекись, активированный уголь и лимонный сок иногда рекомендуют, чтобы «отбелить» пятно. На деле эти средства стирают или разъедают ослабленную эмаль, делают её ещё более пористой и усиливают чувствительность. Пятно не исчезает, а время уходит.

У детей эмаль недавно прорезавшихся зубов незрелая, и пятна появляются быстро. Родители часто замечают белые полоски у десны на передних молочных зубах. Это первый признак кариеса раннего возраста, часто связанного с бутылочкой с соком или сладким молоком на ночь.

Детям проводят фторирование лаком, учат правильно чистить зубы, герметизируют фиссуры постоянных зубов. Мы поможем ребёнку спокойно пройти процедуры и сохранить зубы здоровыми.

После снятия брекетов у многих пациентов остаются белые пятна вокруг мест, где стояли замки. Это результат деминерализации из-за налёта. Часть пятен уменьшается за несколько месяцев при хорошей гигиене и фторе. Если пятна сохраняются и заметны, помогает инфильтрация Icon: это один из самых эффективных способов вернуть зубам ровный цвет.

Во время беременности меняется состав слюны, часто появляется токсикоз, и кислота из желудка действует на эмаль. Пятна появляются чаще. Фторирование, профессиональная гигиена и реминерализующие средства при беременности безопасны. После рвоты не чистите зубы сразу: прополощите рот раствором соды и подождите полчаса.

Если не остановить процесс, поверхностный слой эмали разрушается, появляется полость, кариес переходит в дентин. Затем возможны пульпит, периодонтит, разрушение зуба. Каждая следующая стадия требует всё более сложного лечения.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором, очищайте промежутки, ограничьте сладкие перекусы и кислые напитки. Раз в полгода приходите на осмотр и профессиональную гигиену. Детям и подросткам проводите фторирование и герметизацию фиссур. При брекетах чистите зубы после каждой еды и используйте реминерализующие гели.

«Пятно не болит, значит, лечить не нужно». Именно сейчас лечение самое простое.

«Пятно можно отбелить». Отбеливание не восстанавливает минералы и может сделать пятно заметнее.

«Любой кариес нужно сверлить». Кариес в стадии пятна лечат без бормашины.

Стоимость зависит от выбранного метода и количества зубов: профессиональная гигиена, курс фторирования и реминерализации, инфильтрация Icon, герметизация фиссур. Врач озвучит план и стоимость после осмотра.

В 1940-х годах американский исследователь Роберт Стефан измерял кислотность зубного налёта после сахара. Он обнаружил, что уже через несколько минут после сладкого кислотность падает ниже уровня, при котором растворяется эмаль, и возвращается к норме только через 30–60 минут. График этих изменений назвали кривой Стефана.

Отсюда простой вывод. Одна шоколадка, съеденная за раз, даёт одну кислотную атаку. Та же шоколадка, растянутая на весь день маленькими кусочками, даёт десяток атак, и эмаль почти не успевает восстанавливаться. Именно частые перекусы чаще всего приводят к формированию белых пятен.

Под микроскопом кариес в стадии пятна выглядит как подповерхностное поражение. Самый верхний слой эмали толщиной несколько десятков микрон остаётся относительно плотным, потому что на нём постоянно оседают минералы из слюны. А под ним находится зона, где потеря минералов достигает десятков процентов. Эмаль в этом месте становится пористой, свет рассеивается иначе, и мы видим матовое белое пятно.

Такое строение объясняет, почему поверхность выглядит целой, и почему пятно ещё можно укрепить: минералы и фтор проникают в поры через тонкий верхний слой.

Врач обращает внимание на несколько признаков. Активный кариес в стадии пятна меловидный, матовый, слегка шероховатый, часто покрыт налётом, расположен у края десны. При подсушивании пятно становится ярче. Неактивное пятно блестящее, гладкое, часто пигментированное, находится в зоне, которую легко очищать.

От оценки активности зависит тактика: активное пятно требует немедленного вмешательства, неактивное можно укреплять и наблюдать. Современные технологии, например лазерная флуоресценция, позволяют выразить степень поражения числом и следить за динамикой.

Скорость, с которой пятно переходит в полость, зависит от многих факторов: частоты сладкого, количества и качества слюны, уровня гигиены, использования фтора, особенностей строения эмали. У одного человека белое пятно остаётся стабильным годами, у другого за несколько месяцев превращается в дыру.

Поэтому врач оценивает не только пятно, но и образ жизни, питание, привычки, приём лекарств. Индивидуальный план профилактики может включать разные варианты: более частые визиты, домашние гели, контроль питания.

Реминерализующий гель наносят после вечерней чистки. Небольшое количество распределяют пальцем или ватной палочкой по поражённым участкам, либо заполняют им индивидуальную капу и надевают на 3–5 минут. После процедуры не полощут рот и не едят 30 минут.

Курс обычно длится 2–4 недели, затем врач оценивает результат. Регулярность здесь важнее всего: несколько пропущенных вечеров снижают эффект.

Когда поверхностный слой эмали всё же разрушается, появляется поверхностный кариес. Зонд уже цепляется за край дефекта, поверхность шероховатая и неровная. На этом этапе иногда ещё можно обойтись минимальной обработкой и герметизацией, но чаще требуется небольшая пломба.

Кариес в стадии пятна отличается отсутствием дефекта: поверхность целая, пломбирование не требуется. Именно поэтому так важно не пропустить момент.

Фтор встраивается в кристаллы эмали, образуя фторапатит, более устойчивый к кислотам, чем исходный гидроксиапатит. Кроме того, фторид, растворённый в слюне, ускоряет возвращение минералов в поражённую зону и тормозит размножение бактерий. Регулярное применение фторсодержащей пасты и профессиональное фторирование создают на поверхности защитный барьер.

У взрослых белые пятна чаще появляются у края десны на передних и боковых зубах, особенно при ношении брекетов, сухости во рту, частых перекусах, увлечении кислыми напитками. Взрослым проводят те же процедуры, что и детям: профессиональную гигиену, фторирование, реминерализацию, при необходимости инфильтрацию. Результат при соблюдении рекомендаций обычно хорошо заметен уже через несколько недель.

Мы поможем подобрать схему ухода, которая удобно впишется в Ваш распорядок дня.

Сначала зуб очищают от налёта и изолируют от слюны. Затем на пятно на две минуты наносят специальный гель на основе соляной кислоты, который вскрывает поверхностный слой эмали и открывает доступ к порам. Гель смывают, зуб высушивают и обрабатывают спиртовым раствором, чтобы удалить влагу из пор.

Далее наносят жидкий полимер-инфильтрант. Он проникает внутрь поражения за несколько минут. Излишки удаляют, материал засвечивают лампой. Процедуру повторяют, затем полируют поверхность. Весь процесс занимает 30–60 минут на один-два зуба, без анестезии и бормашины.

После инфильтрации белое пятно становится почти незаметным, потому что полимер меняет преломление света в эмали. Поражение запечатывается, и кариес в стадии пятна дальше не развивается.

Реминерализация и инфильтрация работают только при целой поверхности эмали. Если врач обнаруживает микрополость, даже небольшую, требуется минимальная обработка и пломба. Инфильтрация не подходит для очень глубоких поражений, достигающих дентина, и для пятен флюороза и гипоплазии с другим механизмом образования, хотя в некоторых случаях её используют и для маскировки таких изменений.

На жевательных поверхностях пятна прячутся в фиссурах. Их трудно заметить без увеличения, и они часто переходят в полость незаметно. Для таких мест лучше всего подходит герметизация: фиссуру очищают, протравливают и заполняют жидким герметиком. Он закрывает бороздку от налёта и бактерий на годы.

Герметизацию особенно рекомендуют детям после прорезывания постоянных моляров, но она полезна и взрослым с глубокими фиссурами и начальными изменениями.

Если у Вас уже был кариес в стадии пятна, врач обычно предлагает контрольные визиты каждые 3–6 месяцев. На них оценивают, стало ли пятно неактивным, не появились ли новые участки, проводят фторирование. Фотопротокол позволяет сравнивать изменения точно.

Людям с низким риском кариеса достаточно визитов раз в полгода.

Главное условие успеха заключается в изменении привычек, которые привели к появлению пятен. Реже перекусывайте сладким, заменяйте соки водой, чистите зубы пастой с фтором утром и вечером, не забывайте о межзубных промежутках. Если есть сухость во рту, обсудите с врачом, как её уменьшить.

Эти простые шаги вместе с процедурами в клинике позволяют полностью остановить процесс и сохранить эмаль здоровой.

Слюна работает как бесплатный и постоянный ремонтник. Она смывает остатки пищи, разбавляет и нейтрализует кислоты, содержит кальций и фосфаты, которые возвращаются в эмаль, а также белки, мешающие бактериям прикрепляться к поверхности зубов.

Когда слюны мало, защита слабеет. Сухость во рту бывает при приёме многих лекарств, дыхании ртом, стрессе, недостаточном питье, сахарном диабете. У таких людей белые пятна появляются быстрее, и им особенно важно пить воду в течение дня, использовать жевательную резинку с ксилитом и увлажняющие гели, а также чаще проходить фторирование.

Сыр и молочные продукты повышают кислотность слюны до нейтральной и снабжают эмаль кальцием. Твёрдые овощи и фрукты, морковь, яблоки, огурцы, стимулируют слюноотделение и механически очищают зубы. Орехи содержат фосфор и почти не содержат сахара. Зелёный и чёрный чай без сахара содержат природный фтор.

Сладкое лучше есть сразу после основного приёма пищи, а не отдельными перекусами. Газировку и соки пейте через трубочку и не держите во рту. После кислого подождите полчаса, прежде чем чистить зубы.

Пока пятно не болит, кажется, что визит можно перенести. Но процесс идёт своим путём, и через несколько месяцев на месте пятна может появиться полость. Тогда вместо безболезненного фторирования потребуются анестезия, бормашина и пломба. Раннее обращение экономит время, деньги и сохраняет собственную эмаль, которую не заменит ни один материал.

Для профилактики и лечения начальных изменений эмали выбирайте пасту с фтором: взрослым с концентрацией 1450 ppm, детям до шести лет с концентрацией, соответствующей возрасту. Пасты с наногидроксиапатитом подходят тем, кто по какой-то причине избегает фтора, и хорошо дополняют лечение.

Отбеливающие пасты с крупными абразивами при пятнах лучше не использовать: они не уберут пятно, но могут повредить ослабленную поверхность. Количество пасты для взрослого размером с горошину, для ребёнка с рисовое зёрнышко. Чистите не менее двух минут и не полощите рот водой сразу после чистки.

Щётку меняйте каждые три месяца или раньше, если щетина растрепалась. Электрическая щётка с вращательно-пульсирующим движением или звуковая помогает тем, кому сложно тщательно очищать зубы вручную, особенно у края десны и вокруг брекетов. Главное в любом варианте: регулярность и внимание к тем участкам, где уже появлялись пятна.

Держите щётку под углом 45 градусов к десне и делайте короткие выметающие движения. Не торопитесь: две минуты кажутся долгими, но именно столько нужно, чтобы фтор успел подействовать.

Мы осматриваем зубы после чистки и высушивания, оцениваем активность пятен и составляем план. Проводим профессиональную гигиену, фторирование, реминерализацию, при необходимости инфильтрацию. Подбираем средства для дома и приглашаем на контроль.

Если Вы заметили белые или коричневые пятна на зубах, пожалуйста, не ждите появления дырочки. Мы сохраним эмаль целой и вылечим кариес без сверления, пока это возможно.

Болит ли кариес в стадии пятна?

Обычно нет. Иногда появляется лёгкая чувствительность.

Как отличить начальный кариес от среднего?

При начальном кариесе нет полости, поверхность гладкая. При среднем уже есть дефект в дентине.

Нужно ли лечить пятно, если оно не болит?

Да. На этой стадии процесс можно остановить без пломбы.

Можно ли вылечить кариес в стадии пятна дома?

Домашние средства помогают, но лучший результат дают процедуры в клинике.

Видно ли пятно на рентгене?

Чаще нет. Его находят при осмотре и специальных методах диагностики.

• Барер Г.М. Терапевтическая стоматология: учебник. – М.: Медицина, 2002.
• Лепилин А.В. Кариес зубов: диагностика и лечение. – СПб.: СпецЛит, 2010.
• Kidd E.A.M., Fejerskov O. Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. 3rd ed. – Wiley-Blackwell, 2015.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Inhibition of caries progression by resin infiltration in situ // Caries Res. – 2010. – 44 (1): 47–54.