Кариес зуба мудрости в Туле: взвесим, лечить или удалить, и сохраним соседний зуб

Зуб мудрости, или третий моляр, стоит последним в ряду. Щётке сложно дотянуться до его дальней стороны, особенно на верхней челюсти, где мешает щека, и на нижней, где мешает язык. Налёт скапливается месяцами.

Восьмёрки часто прорезываются не полностью или под наклоном. Врачи называют это ретенцией и дистопией. Над частично прорезавшимся зубом остаётся капюшон десны, под которым скапливаются остатки пищи и бактерии.

Фиссуры на жевательной поверхности зубов мудрости обычно глубокие и узкие.

Если зуб мудрости упирается во второй моляр под углом, между ними образуется ниша, где еда застревает постоянно. Кариес начинается и на восьмёрке, и на соседнем седьмом зубе.

Нередко у зуба мудрости нет пары на противоположной челюсти. Он не участвует в жевании, не самоочищается, и налёт на нём держится ещё дольше.

Самая неприятная особенность в том, что кариес зуба мудрости часто переходит на второй моляр. Второй моляр является важным жевательным зубом, и его потеря гораздо значимее, чем потеря восьмёрки. Кариес на дистальной, обращённой к восьмёрке, поверхности второго моляра трудно заметить и трудно лечить.

Именно поэтому при кариесе наклонённого зуба мудрости врачи нередко рекомендуют удалить его, чтобы спасти соседа.

Начальный кариес не болит. На жевательной поверхности может появиться белое или тёмное пятно, но увидеть его сам человек почти не может.

Средний кариес иногда даёт кратковременную боль от холодного и сладкого, неприятный запах изо рта, застревание пищи.

Глубокий кариес вызывает более заметную боль от раздражителей и при жевании, сильнее запах.

Пульпит проявляется самопроизвольной приступообразной болью, часто ночью, отдающей в ухо, висок, горло.

Периодонтит даёт постоянную пульсирующую боль, боль при накусывании, отёк десны.

Кроме того, может беспокоить воспаление десны над зубом, перикоронит: боль при глотании, отёк, трудно открыть рот.

Поскольку ранние стадии незаметны, так важны осмотры у стоматолога раз в полгода и снимки.

Фиссурный кариес развивается в бороздках жевательной поверхности. Снаружи видна маленькая точка, а внутри может быть большая полость.

Контактный кариес возникает на поверхности, соприкасающейся со вторым моляром. Обычно выявляется на снимке.

Пришеечный кариес начинается у шейки зуба под краем десны или под капюшоном. Особенно часто бывает у частично прорезавшихся зубов.

Врач осматривает зуб зеркалом и зондом, оценивает положение восьмёрки, состояние десны вокруг, соседний зуб.

Обязательно делают снимок. Прицельный снимок показывает глубину кариеса и корни. Ортопантомограмма даёт общую картину: положение всех зубов мудрости, их наклон, отношение к соседям. При сложном положении и планировании удаления нижней восьмёрки назначают КЛКТ, чтобы оценить расстояние до нижнечелюстного нерва.

Решение принимают вместе врач и пациент. Учитывают несколько вопросов.

Правильно ли стоит зуб и полностью ли он прорезался?

Есть ли у него антагонист, то есть участвует ли он в жевании?

Насколько глубок кариес? Затронут ли нерв?

Какие у зуба корни и каналы: прямые или сильно изогнутые?

Можно ли качественно изолировать зуб от слюны при лечении?

Нужен ли зуб как опора для будущего моста?

Поражён ли соседний второй моляр?

Готов ли пациент тщательно ухаживать за этим зубом?

Зуб полностью прорезался и стоит ровно в ряду.

Есть антагонист, и зуб участвует в жевании.

Кариес начальный, поверхностный или средний, реже глубокий.

Хороший доступ для инструментов и возможность изолировать зуб коффердамом.

Корни и каналы проходимы, если требуется эндодонтическое лечение.

Зуб может понадобиться как опора для моста при отсутствии седьмого или шестого зуба.

Во время беременности, когда плановое удаление лучше отложить.

Зуб наклонён, частично прорезался или упирается в соседний.

Кариес уже перешёл на второй моляр или угрожает ему.

Нет антагониста, и зуб не участвует в жевании.

Повторяющийся перикоронит.

Глубокий кариес или пульпит на верхней восьмёрке при затруднённом доступе.

Сильно изогнутые или сросшиеся корни, в которых невозможно качественно пролечить каналы.

Кисты и воспаление у корней.

Национальный институт здоровья и клинического совершенства Великобритании (NICE) в рекомендациях 2000 года указывает, что профилактическое удаление бессимптомных зубов мудрости не обязательно, но неизлечимый кариес, повторяющийся перикоронит, поражение соседнего зуба и кисты являются показаниями к удалению.

При пятне на эмали проводят профессиональную гигиену, фторирование, реминерализующую терапию. Если пятно в фиссуре, её могут запечатать герметиком.

Под анестезией врач удаляет поражённые ткани, обрабатывает полость антисептиком и ставит пломбу из композита. Для зуба мудрости особенно важна изоляция: коффердам защищает полость от слюны, и пломба держится надёжнее.

После удаления размягчённого дентина на дно накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция или кальций-силикатным материалом, затем изолирующую прокладку и пломбу. Иногда сначала ставят временную пломбу и проверяют реакцию нерва через несколько недель.

Если кариес дошёл до нерва, решают, лечить каналы или удалять зуб. У восьмёрок каналы часто изогнутые, сросшиеся, их бывает больше или меньше обычного. Лечение проводят под микроскопом, с электронным апекслокатором, никель-титановыми инструментами. Если каналы непроходимы, надёжнее удалить зуб.

Удаление планируют по снимкам. Простое удаление полностью прорезавшегося зуба занимает несколько минут: под анестезией зуб расшатывают и извлекают щипцами или элеватором.

Сложное удаление ретенированного или наклонённого зуба требует разреза десны, иногда удаления части кости и разделения зуба на фрагменты. Затем лунку промывают и зашивают.

После удаления возможны отёк, боль, ограничение открывания рта на несколько дней. Врач назначит обезболивающие, холод, полоскания. Если боль нарастает на 2–4 день и появился неприятный запах, возможен альвеолит, и нужно прийти на осмотр.

После лечения глубокого кариеса или каналов зуб мудрости может ныть несколько дней, особенно при накусывании. Если боль уменьшается с каждым днём, это нормально. Если нарастает, появился отёк или температура, нужно обратиться к врачу.

Чтобы защитить восьмёрку от кариеса, используйте монопучковую щётку: она дотягивается до дальней поверхности зуба. Очищайте промежуток между седьмым и восьмым зубом нитью или ёршиком. Полощите рот после еды, используйте ирригатор. Раз в полгода проходите осмотр и профессиональную гигиену, раз в год делайте снимок.

Во время беременности плановое удаление лучше отложить. Кариес лечат, чтобы остановить процесс и избежать острых состояний. Безопасный период для лечения второй триместр. Если возникло острое воспаление, помощь оказывают в любой срок.

Обычно нет. Зуб мудрости не входит в число зубов, которые обязательно восстанавливают. Исключение составляют случаи, когда у восьмёрки есть антагонист и без неё он начнёт выдвигаться.

«Зубы мудрости не нужны, их всегда нужно удалять». Правильно стоящий здоровый зуб мудрости может служить всю жизнь и стать опорой для протеза.

«Зубы мудрости не лечат». Лечат, если есть доступ и показания.

«Если зуб мудрости не болит, с ним всё в порядке». Кариес может разрушать и восьмёрку, и соседний зуб без боли.

Стоимость зависит от выбранного пути. При лечении: стадия кариеса, количество визитов, материалы, лечение каналов под микроскопом. При удалении: сложность операции, необходимость разреза и разделения зуба, снимки и КЛКТ. Врач озвучит стоимость после диагностики.

Полуретенированный зуб прорезался лишь частично: часть коронки видна, а часть скрыта под десной или костью. Над ним образуется капюшон, под который постоянно попадают остатки пищи. Здесь идеальные условия для размножения бактерий, и кариозный процесс развивается быстро, а воспаление десны повторяется снова и снова.

Лечить такую единицу сложно: к поражённому участку трудно подобраться, полость часто уходит под десну, изолировать её невозможно. Поэтому при полуретенированных восьмёрках с кариозным поражением врачи чаще рекомендуют удаление.

Корневая система третьих моляров отличается большим разнообразием. Корни могут быть сросшимися в один конус, сильно изогнутыми, раздвоенными на концах. Узкие каналы трудно найти и пройти инструментом, а изгибы повышают риск поломки инструмента в канале.

Если воспаление дошло до нерва, врач оценивает по снимкам, можно ли качественно обработать каналы. Современные гибкие никель-титановые файлы и операционный микроскоп расширяют возможности, но в ряде случаев надёжнее отказаться от сохранения.

ОПТГ, ортопантомограмма, показывает обе челюсти целиком. На ней видно, сколько восьмёрок есть, как они расположены, упираются ли в соседей, есть ли непрорезавшиеся зубы. Это обзорный снимок для планирования.

Прицельный снимок даёт более детальное изображение одной-двух единиц: глубину кариозной полости, расстояние до пульпы, форму корней и каналов. Для лечения каналов он обязателен.

КЛКТ назначают, если нужно точно оценить расположение корней нижней восьмёрки относительно нерва перед сложным удалением.

Профессиональная чистка и полировка, чтобы убрать налёт и лучше видеть поражённый участок.

Анестезия: современные препараты полностью снимают болевые ощущения.

Установка коффердама для изоляции от слюны.

Обработка полости бором, удаление поражённых тканей, контроль кариес-маркером.

Антисептическая обработка и нанесение адгезивной системы.

Установка прокладки и пломбы из композита, послойно.

Шлифовка и полировка пломбы, проверка прикуса.

Всё занимает одно посещение.

Первое посещение: анестезия, изоляция, очищение полости, лечебная прокладка, временная пломба.

Второе посещение через 1–2 недели при отсутствии болей: удаление временной пломбы, изолирующая прокладка, постоянная пломба, шлифовка и полировка.

Если после первого визита появились сильные самопроизвольные боли, это признак воспаления пульпы, и план меняют.

За последним зубом в ряду остатки пищи задерживаются очень легко. Они разлагаются, выделяют кислоты и неприятный запах, раздражают десну. Если щётка туда не дотягивается, налёт превращается в камень.

Постоянное застревание пищи часто является первым признаком проблемы: кариозной полости на контактной поверхности, щели между зубами из-за наклона восьмёрки, воспалённого капюшона. Не стоит выковыривать еду острыми предметами: так легко травмировать десну и занести инфекцию.

Восьмёрка на верхней челюсти, наклонённая в сторону щеки, может постоянно травмировать слизистую. Появляются болезненные язвочки, которые долго не заживают. Если на такой единице ещё и кариозная полость с острыми краями, травмы усиливаются. В такой ситуации удаление обычно становится лучшим решением.

Если шестой или седьмой зуб уже потерян, правильно стоящая восьмёрка может стать опорой для мостовидного протеза. В этом случае её стараются сохранить любой ценой: лечат кариозное поражение, при необходимости проводят эндодонтическое лечение и восстанавливают коронкой.

Альтернативой служит установка импланта на месте утраченного седьмого или шестого зуба. Врач объяснит, какой вариант разумнее в Вашей ситуации.

Перед удалением врач изучает снимки, собирает анамнез, уточняет приём лекарств, особенно разжижающих кровь. Хирург объясняет, как пройдёт операция, сколько она займёт, какие ощущения ожидаются после. Накануне стоит хорошо выспаться, в день операции позавтракать. Дома заранее приготовьте мягкую пищу и лёд для холодного компресса.

Мы расскажем о каждом шаге заранее, чтобы операция прошла спокойно и без неожиданностей.

Когда восьмёрка прорезывается не полностью, над её жевательной поверхностью остаётся складка десны, капюшон. Под ним скапливаются остатки пищи и бактерии, и десна воспаляется. Это состояние называют перикоронитом.

Проявляется оно болью при глотании и жевании, отёком десны за последним моляром, неприятным запахом, иногда ограничением открывания рта и повышением температуры. Воспаление может распространяться на щёку и лимфоузлы под челюстью.

При первом эпизоде врач промывает карман под капюшоном антисептиком, назначает полоскания и обезболивающие. При повторных эпизодах капюшон иссекают или удаляют саму единицу. Самостоятельно греть щёку и полоскать горячими растворами нельзя.

Для обезболивания нижних восьмёрок обычно используют проводниковую анестезию, при которой препарат вводят рядом с нервом, и немеет половина нижней челюсти, язык и губа. Для верхних достаточно инфильтрационной анестезии возле корней.

Современные препараты на основе артикаина действуют надёжно даже при воспалении. Для тех, кто боится укола, десну предварительно обезболивают гелем или спреем. Онемение проходит через 2–4 часа, до этого лучше не есть, чтобы не прикусить щёку.

Качество любой пломбы зависит от сухости рабочего поля. Даже небольшое количество слюны снижает сцепление материала с тканями, и через несколько месяцев под пломбой может начаться повторное разрушение. У дальних моляров добиться сухости особенно сложно: рядом язык, щека, протоки слюнных желёз.

Коффердам, тонкий латексный платок, надетый на единицу, решает эту задачу. Он изолирует поле от слюны, защищает язык и щёку от инструментов, не даёт мелким частицам попасть в горло. Если установить коффердам невозможно из-за положения моляра, это весомый аргумент в пользу удаления.

После установки пломбы ешьте на другой стороне в течение суток, чтобы привыкнуть к новому контакту зубов. Если при смыкании пломба мешает, запишитесь на коррекцию: завышенная пломба вызывает боль в связке и может привести к трещине.

Для очистки дальних участков купите монопучковую щётку: у неё маленькая головка с пучком щетины, которой удобно чистить вокруг последнего зуба. Промежуток между седьмым и восьмым зубом очищайте нитью или ёршиком. Раз в полгода показывайтесь врачу и делайте снимок раз в год.

Выбор между лечением и удалением часто вызывает тревогу. Кажется, что удалять жалко, а лечить рискованно. Попросите врача показать снимок и объяснить, как расположены корни, насколько глубоко поражение, какие последствия у каждого варианта. Обсудите, нужен ли этот моляр для будущего протезирования.

Хорошее решение принимается не в спешке, а на основе понятной информации. Мы ответим на все вопросы и поможем выбрать то, что будет лучше для Ваших зубов через годы.

Первые сутки к щеке прикладывают холод по 10–15 минут с перерывами. Нельзя полоскать рот, пить через трубочку, курить, есть горячее и твёрдое. Спать лучше с приподнятой головой.

Со вторых суток можно делать мягкие ротовые ванночки с антисептиком, осторожно чистить остальные зубы. Отёк обычно достигает максимума на второй-третий день, затем уменьшается. Ограничение открывания рта проходит за неделю.

Если через 2–4 дня боль вдруг усилилась, появился неприятный запах и привкус, в лунке не видно сгустка, возможно воспаление лунки, альвеолит. В этом случае нужно прийти к хирургу: он очистит лунку и заложит лечебную повязку.

Разрушение восьмёрки без лечения продолжается. Полость растёт, воспаляется нерв, появляются ночные боли. Затем инфекция выходит за верхушку корня, образуется гранулёма или киста. Параллельно страдает соседний седьмой зуб: на его задней стенке образуется полость, иногда такая глубокая, что спасти его уже нельзя.

Кроме того, хронический очаг в дальнем отделе челюсти может давать обострения с отёком щеки, повышением температуры, трудностью глотания. Лечение на этом этапе всегда сложнее и дольше, чем своевременное вмешательство.

Челюсти современного человека стали короче, чем у наших предков: мягкая пища не требует сильного жевания, и кость растёт меньше. Последним молярам просто не хватает места. Они прорезываются под углом, упираются в соседей, остаются частично закрытыми десной или костью.

Время прорезывания тоже играет роль. Восьмёрки появляются в 17–25 лет, иногда позже, когда остальные зубы уже заняли всё пространство. Поэтому у одного человека все четыре зуба мудрости стоят ровно, а у другого ни один не прорезался полностью.

Оценить положение будущих восьмёрок можно ещё в подростковом возрасте на панорамном снимке. Если заранее видно, что места не хватит, ортодонт и хирург могут вместе спланировать, что с ними делать, до того как появятся проблемы.

Иногда говорят, что прорезывающиеся зубы мудрости обязательно сдвигают передние зубы и портят прикус. Современные исследования не подтверждают прямую связь. Скученность передних зубов с возрастом развивается и у людей без восьмёрок. Решение об удалении принимают по конкретным показаниям.

Если восьмёрка стоит ровно, хорошо очищается и не беспокоит, её можно оставить и просто наблюдать на плановых осмотрах. Главное регулярно проверять её состояние на снимках и не пропускать появление первых изменений. Раз в год достаточно короткого визита и небольшого прицельного снимка, чтобы быть спокойным за дальние отделы челюсти и соседних зубов.

Мы начинаем со снимков и осмотра, оцениваем положение восьмёрки, её значение для жевания и состояние соседнего зуба. Объясняем плюсы и минусы лечения и удаления, чтобы решение было осознанным. Если зуб можно сохранить, лечим его с коффердамом и под увеличением. Если нет, бережно удаляем.

Если у Вас застревает еда за последним зубом, появился неприятный запах или боль, пожалуйста, не ждите, пока кариес перейдёт на соседний зуб. Мы найдём лучшее решение и сохраним здоровье Вашей улыбки.

Нужен ли протез вместо удалённой восьмёрки?

Обычно нет, если зуб мудрости не участвовал в жевании.

Можно ли удалить зуб мудрости при беременности?

Плановое удаление лучше отложить. При остром воспалении помощь оказывают сразу.

Можно ли вылечить глубокий кариес зуба мудрости?

Да, если зуб стоит правильно и есть хороший доступ.

Почему кариес зуба мудрости часто переходит на соседний зуб?

Между ними застревает пища, особенно если восьмёрка наклонена.

Больно ли лечить зуб мудрости?

Лечение проводится под анестезией и проходит без боли.

• Маругина Т.Л., Кан В.В., Федотов В.В., Загородних Е.С. Диагностика, профилактика и лечение болезней прорезывания восьмых зубов // Современные исследования социальных проблем. – 2012. – № 4. – С. 66.
• Яковлев В.Е., Кузьмина А.П., Власов О.В. Нижние третьи моляры: сохранить нельзя удалить? // Бюллетень Северного государственного медицинского университета. – 2006. – № 1. – С. 235–237.
• National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the extraction of wisdom teeth. Technology Appraisal Guidance No. 1. – London: NICE, 2000.