Хронический кариес в Туле: остановим медленное разрушение и сохраним зубы

Кариес по течению делят на острый, хронический и приостановившийся. Хроническим называют кариес, который развивается медленно, месяцами и годами. Слово «хронический» здесь описывает скорость процесса, а не отдельную болезнь.

При медленном течении организм успевает защищаться. Пульпа откладывает слои защитного дентина, дентин под полостью уплотняется и насыщается минералами и пигментами. Поэтому хронический кариес обычно выглядит тёмным: от светло-коричневого до почти чёрного цвета. Полость широкая, неглубокая, с пологими краями, а дно плотное.

Хронический кариес встречается у взрослых гораздо чаще, чем острый. Иногда его ещё называют компенсированным кариесом, подчёркивая, что защитные силы организма частично сдерживают разрушение.

При остром кариесе разрушение идёт быстро, за недели. Размягчённый дентин светлый, влажный, легко снимается слоями. Вход в полость узкий, края эмали подрытые и хрупкие. Боль от раздражителей выраженная. Острое течение чаще встречается у детей, подростков, при беременности, ослабленном иммунитете, сухости во рту.

При хроническом кариесе процесс медленный. Дентин тёмный, плотный, снимается с трудом. Полость широко открыта, края эмали пологие. Ощущения слабые или отсутствуют. Такой вид течения типичен для взрослых с удовлетворительной гигиеной.

Иногда кариес меняет характер течения. Хронический процесс при снижении иммунитета, беременности, частых перекусах может перейти в острый, а острый при улучшении гигиены и фторировании замедлиться.

Если причины разрушения устранены, например, стенка зуба откололась и полость стала хорошо очищаться, кариес может остановиться. Дно полости становится твёрдым, блестящим, тёмным. Это состояние называют приостановившимся кариесом. Датские и литовские исследователи во главе с Бенте Нюванд в 1999 году в журнале Caries Research предложили диагностическую систему, которая разделяет активные и неактивные поражения по внешнему виду и плотности поверхности. Они показали, что врачи могут надёжно отличать активный кариес от приостановившегося, а это важно для выбора между пломбой и наблюдением.

Кариес возникает при сочетании четырёх условий: зубного налёта, углеводов из пищи, восприимчивого зуба и времени. Микроорганизмы налёта, прежде всего стрептококки мутанс и лактобактерии, перерабатывают сахара в кислоты. Кислоты вымывают кальций и фосфаты из эмали.

Хроническому течению способствуют умеренная, но регулярная кислотная нагрузка, недостаточная чистка межзубных промежутков, старые пломбы с щелями, скученность зубов, снижение количества слюны с возрастом или из-за лекарств, отказ от профилактических осмотров. При этом у человека обычно достаточно фтора и слюны, чтобы процесс не ускорялся резко.

Фиссуры жевательных зубов. Тёмные бороздки часто скрывают медленно растущий очаг.

Контактные поверхности. Между зубами кариес долго остаётся незаметным, пока не станет виден на снимке.

Пришеечная область. У шейки зуба, особенно при отступании десны, разрушение идёт медленно и часто сочетается с чувствительностью.

Корни зубов. У людей старшего возраста хронический кариес часто поражает обнажённые корни.

Края пломб и коронок. Вторичный кариес под старыми реставрациями почти всегда развивается медленно и скрыто.

На эмали появляется пигментированное пятно: светло-коричневое или тёмное, с матовой поверхностью. Эмаль ещё твёрдая. Жалоб нет. Такое пятно может годами оставаться неизменным.

Пятно становится шероховатым, появляется неглубокий дефект эмали. Ощущения обычно отсутствуют или появляется лёгкая оскомина от кислого.

Разрушение переходит в дентин. Образуется широкая неглубокая полость с тёмным плотным дном. Иногда в неё забивается пища, возможна короткая реакция на сладкое.

Полость близко подходит к пульпе, но за счёт уплотнённого дентина пульпа долго сохраняет жизнеспособность. Боль бывает слабой, иногда появляется ноющее ощущение от горячего или при попадании пищи.

Главная особенность хронического кариеса в том, что симптомы слабые или отсутствуют. Человек может заметить тёмное пятно или полость, застревание пищи, шероховатость, неприятный запах из одного места, кратковременную реакцию на сладкое, холодное или кислое. Боль проходит сразу после устранения раздражителя. Самопроизвольной боли нет. Её появление говорит о том, что процесс вышел за пределы кариеса и затронул пульпу.

Медленное течение создаёт иллюзию безопасности. Однако полость продолжает расти, стенки зуба истончаются и могут отколоться. Рано или поздно инфекция достигает пульпы, развивается хронический пульпит, затем периодонтит. Кроме того, кариозный зуб остаётся резервуаром микробов, которые поддерживают кариес на соседних зубах. Чем дольше откладывать лечение, тем больше тканей придётся удалить и тем сложнее будет реставрация.

Осмотр начинается после удаления налёта и камня. Врач высушивает зубы и оценивает цвет, блеск, шероховатость поверхности, края пломб. Зондом аккуратно проверяет плотность дна: при хроническом кариесе дентин плотный и зонд скользит, при остром он погружается в мягкие ткани.

Витальное окрашивание красителем помогает отличить кариозное пятно от некариозного. Кариес-маркер во время лечения окрашивает инфицированный дентин.

Трансиллюминация, просвечивание зуба светом, выявляет скрытые очаги на контактных поверхностях. Лазерная флуоресценция оценивает фиссуры.

Рентгенография показывает полости между зубами, под пломбами и коронками, глубину разрушения и расстояние до пульпы.

Электроодонтодиагностика помогает при глубоких полостях убедиться, что пульпа здорова.

Флюороз выглядит как множественные симметричные пятна, чаще белые или коричневые, появляющиеся ещё до прорезывания зубов.

Гипоплазия эмали проявляется ямками и бороздками на эмали с гладким дном.

Клиновидный дефект возникает у шейки, имеет гладкие твёрдые стенки.

Пигментация от чая, кофе и табака снимается при профессиональной чистке.

Метод лечения зависит от стадии и активности процесса.

Пигментированное пятно без полости часто не требует сверления. Проводят профессиональную гигиену и курс реминерализации гелями с фтором, кальцием и фосфатами, наносят фторлак. Если пятно на гладкой или контактной поверхности, эффективна инфильтрация Icon: гель открывает поры эмали, затем их заполняют жидким полимером, который останавливает процесс. Если пятно неактивное и не беспокоит эстетически, его можно наблюдать.

При неглубоком дефекте эмали врач может аккуратно сошлифовать шероховатую поверхность, отполировать её и провести курс реминерализации. В фиссурах выполняют микропрепарирование и заполняют их текучим композитом или герметиком.

Под местной анестезией врач удаляет поражённые ткани. Современный подход предполагает селективное удаление: по краям полости кариес убирают полностью, чтобы пломба прилегала герметично, а на дне над пульпой плотный пигментированный дентин можно частично оставить. Под герметичной пломбой оставшиеся микробы теряют питание. Такой подход снижает риск случайного вскрытия пульпы.

Полость обрабатывают антисептиком, при глубоком кариесе накладывают лечебную прокладку. Затем наносят адгезив и восстанавливают зуб композитом послойно. Для корневого и пришеечного кариеса у пожилых часто выбирают стеклоиономерный цемент, который выделяет фтор. Если стенки ослаблены, лучше изготовить керамическую вкладку.

При множественном хроническом кариесе врач составляет план: сначала лечит самые глубокие полости, затем остальные. Иногда за один визит лечат несколько зубов на одной стороне. Параллельно устраняют причины: учат гигиене, корректируют питание, назначают фторсодержащие средства.

Мы вылечим хронический кариес бережно, сохраним максимум собственных тканей и поможем остановить появление новых очагов.

Не ешьте, пока не пройдёт анестезия. Несколько дней пломба может слегка реагировать на холод, это нормально. Если пломба мешает смыканию, приходите на коррекцию. Используйте пасту с фтором, межзубные ёршики или нить, ирригатор.

С возрастом уменьшается количество слюны, отступают дёсны, обнажаются корни. Хронический кариес корня развивается на цементе, который мягче эмали. Такие очаги часто охватывают шейку зуба по кругу. Для пожилых пациентов особенно важны фторлак раз в несколько месяцев, пасты с повышенным содержанием фтора, заменители слюны при сухости, частые визиты на гигиену.

У детей кариес чаще протекает остро, но на молочных зубах бывают и медленные тёмные полости, особенно у жевательных зубов. Иногда родители принимают тёмные пятна за налёт. Детский стоматолог оценивает активность процесса и выбирает между пломбированием, серебрением или фторированием и наблюдением.

Международный учебник по кариесу под редакцией Оле Ферйерскова, Бенте Нюванд и Эдвины Кидд подчёркивает, что кариес представляет собой управляемый процесс, на скорость которого можно влиять привычками. Чистите зубы дважды в день пастой с фтором. Очищайте межзубные промежутки. Сократите частоту перекусов и сладких напитков. Пейте воду, жуйте резинку без сахара после еды при сухости во рту. Проходите осмотр каждые полгода и делайте снимки по рекомендации врача. Меняйте пломбы с потемневшими краями.

«Если кариес не болит, его можно не лечить». Хронический кариес продолжает разрушать зуб без боли.

«Тёмное пятно означает, что зуб уже не спасти». Многие пятна лечатся без сверления.

«Хронический кариес не переходит в пульпит». Переходит, просто медленнее.

Одна из характерных черт медленного течения состоит в том, что кариозная полость имеет широкое входное отверстие. Края эмали со временем обламываются, и дефект становится похож на чашу с пологими стенками. В такой полости пища задерживается меньше, чем в узкой, и частично очищается при жевании и чистке. Это одна из причин, почему процесс идёт медленно. Однако дентин на дне остаётся изменённым и продолжает разрушаться, пусть и не так быстро.

Уже через несколько минут после чистки на зубах образуется тонкая белковая плёнка, пелликула. К ней прикрепляются бактерии, и за один-два дня формируется биоплёнка, мягкий зубной налёт. Со временем она созревает, в ней появляются слои разных микробов, отложения минеральных солей. Бляшки на поверхности эмали превращаются в место постоянного образования кислот. Происхождение большинства поражений твёрдых тканей связано именно с зрелой биоплёнкой, которую долго не удаляют.

Если на снимке и при осмотре врач видит, что очаг остановился, дно полости твёрдое и блестящее, края пологие и чистые, говорят о неактивном процессе. Неактивный кариес иногда не требует пломбы, особенно на гладких поверхностях, где его легко очищать. Такие участки фотографируют и наблюдают на каждом осмотре. Если через полгода они не изменились, продолжают наблюдение. При появлении признаков активности, изменения цвета или размягчения назначают лечение.

Неинвазивные методы не требуют удаления тканей. К ним относятся реминерализирующая терапия, фторирование, инфильтрация и герметизация. Такие технологии подходят для ранних этапов, когда структура эмали ещё не нарушена.

Инвазивные методы предполагают удаление поражённых тканей. Классический способ включает препарирование бором с последующей пломбой. Также применяют воздушную абразию, лазерную обработку, которые одновременно обеспечивают обеззараживание стенок. Выбор зависит от глубины поражения и результата диагностики.

Препарирование при медленном течении имеет особенности. Плотный пигментированный дентин снимается труднее, чем мягкий, поэтому врач использует острые боры и кариес-маркер, чтобы отличить инфицированный слой от защитного. После обработки полость промывают, наносят адгезивную систему. Композитная реставрация восстанавливает форму зуба слоями, каждый слой засвечивают лампой. Цвет подбирают так, чтобы граница пломбы была незаметна. В конце проверяют прикус и полируют поверхность.

Основные методы включают расспрос, осмотр с зеркалом и зондом, пробы на холод. Если их недостаточно, используют дополнительные методики. Трансиллюминация помогает обнаружить очаги между зубами. Лазерная флуоресценция оценивает жевательные бороздки. Витальное окрашивание отличает деминерализацию от некариозных пятен. ЭОД определяет, не затронута ли пульпа при глубоких полостях. Рентгенограмма показывает скрытые поражения под пломбами. Использование нескольких методик позволяет точно установить стадию и выбрать лечение.

Механизм разрушения запускается сочетанием нескольких факторов. Первый состоит в воздействии кислот, которые образуются бактериями из сахаров. Второй в недостаточном очищении зубов и межзубных промежутков. Третий в изменении количества и состава слюны. Большое значение имеют питьевой режим, сбалансированный рацион с достаточным количеством белка, кальция и витаминов, высокое потребление сладких и кислых напитков, химические раздражители на производстве. Влияние каждого фактора у разных людей различно, поэтому профилактика строится индивидуально.

Процесс может располагаться на жевательных, контактных, пришеечных поверхностях и на корнях. По распространению выделяют единичные очаги, множественные поражения нескольких зубов и системную форму, когда страдает большинство зубов. Интенсивность разрушения при медленном течении невысокая, долгое время оно протекает бессимптомно. Однако на протяжении нескольких лет степень повреждения увеличивается, и распад тканей становится значительным.

Меры профилактики включают самостоятельный уход и помощь специалиста. Дома соблюдайте простые правила: чистка утром и вечером, очищение межзубных промежутков, ограничение перекусов, достаточное количество воды. В клинике проводят профессиональную гигиену, фторирование, герметизацию, своевременно лечат начальные поражения. Посещать стоматолога стоит не реже двух раз в год, а при высокой активности процесса чаще.

Если зуб с тёмной полостью начал болеть сам по себе, ночью, появился отёк десны или боль при накусывании, процесс перешёл в осложнение. Воспаление пульпы или тканей у корня требует лечения каналов. Не откладывайте визит: терапия осложнений занимает больше времени, а своевременное обращение помогает сохранить зуб.

Длительность медленного разрушения у каждого своя. У одних людей тёмная полость годами остаётся почти неизменной, у других за год доходит до пульпы. Скорость зависит от количества и состава слюны, частоты сладкого, качества гигиены, наличия фтора, общего здоровья. Поэтому невозможно сказать заранее, сколько времени есть до осложнения. Единственный надёжный способ контроля состоит в регулярных осмотрах со снимками.

На первичном обследовании врач осматривает все поверхности зубов после профессиональной чистки. Отмечает в карте тёмные пятна, полости, старые пломбы, делает фотографии. Проводит пробы и при необходимости снимки. Затем объясняет пациенту, какие участки требуют лечения сейчас, какие можно наблюдать, какие изменения являются некариозными. Такая практика помогает не пропустить опасные очаги и не лечить лишнего.

Особое место занимает разрушение под старыми реставрациями. Со временем на границе пломбы и зуба появляется щель, туда проникают микробы, и под пломбой формируется каверна. Снаружи видна лишь тёмная линия по краю. Такой процесс почти всегда протекает медленно и без боли. Врач снимает старую пломбу полностью, удаляет изменённые ткани и ставит новую реставрацию.

Слюна служит главным естественным защитником эмали. Она смывает остатки пищи, нейтрализует кислоты, доставляет кальций и фосфаты для восстановления поверхности. Когда слюны мало, например при приёме некоторых лекарств, заболеваниях слюнных желёз, дыхании ртом, защитные свойства ротовой жидкости снижаются, и разрушение идёт быстрее. При сухости во рту врач назначает специальные гели и заменители слюны.

Один разрушенный зуб становится резервуаром бактерий для всех соседних зубов. Особенно страдают контактные поверхности соседей. Поэтому лечение одного очага всегда сопровождается осмотром окружающих зубов и мерами по снижению бактериальной нагрузки во рту. В ряде случаев врач назначает курс антисептических полосканий и фторирующих гелей.

Перед визитом почистите зубы и перекусите, так как после пломбирования около двух часов лучше не есть. Если у Вас есть старые снимки, возьмите их с собой: сравнение помогает понять, как быстро меняются очаги. Расскажите врачу о хронических заболеваниях, аллергии, лекарствах, которые могут вызывать сухость во рту. Если Вы боитесь анестезии или сверления, скажите об этом заранее: врач объяснит каждый этап, подберёт удобный темп работы и сделает перерывы.

Одну-две небольшие полости обычно лечат за одно посещение продолжительностью до часа. При множественном поражении план растягивается на несколько визитов. На ранних стадиях, когда нужна реминерализация, курс занимает несколько коротких процедур с интервалом в несколько дней. После завершения лечения врач приглашает на контроль через полгода, чтобы убедиться, что новые очаги не появились.

Для взрослых подходит паста с фтором в стандартной концентрации, людям с высоким риском врач может назначить пасту с повышенным содержанием фтора. Щётка должна быть мягкой или средней жёсткости с небольшой головкой, чтобы доставать до дальних зубов. Для межзубных промежутков используют нить или ёршики подходящего размера. Электрическая щётка помогает тем, кому трудно чистить зубы тщательно вручную. Меняйте щётку или насадку раз в три месяца. Гигиенист на приёме покажет, как правильно пользоваться всеми средствами, и проверит, какие участки остаются неочищенными. Для этого иногда используют специальные таблетки или растворы, которые окрашивают налёт в яркий цвет. Так легко увидеть зоны, которые Вы пропускаете при чистке, и скорректировать технику. Через несколько недель тренировки новые привычки закрепляются, и уход становится быстрым и эффективным. Хорошая домашняя гигиена вместе с регулярными визитами к врачу позволяет годами обходиться без новых пломб и сохранять зубы крепкими, светлыми и здоровыми на протяжении всей долгой и счастливой жизни.

Мы проводим осмотр после профессиональной чистки, оцениваем активность каждого очага, при необходимости делаем снимки. На ранних стадиях используем реминерализацию и инфильтрацию, при полостях бережно пломбируем. Составляем индивидуальную программу профилактики и приглашаем на контроль.

Если на зубах появились тёмные пятна или края пломб потемнели, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы решим, что нужно лечить, а что достаточно наблюдать, и поможем сохранить Ваши зубы здоровыми.

Чем хронический кариес отличается от острого?

Скоростью течения и плотностью тканей.

Нужно ли сверлить тёмное пятно?

Не всегда, иногда достаточно реминерализации.

Больно ли лечить?

Нет, при необходимости делают анестезию.

Может ли кариес остановиться сам?

Иногда да, но нужен контроль врача.

Как часто нужен осмотр?

Раз в полгода.

• Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта. – М.: Медицина, 1991. – 304 с.
• Nyvad B., Machiulskiene V., Baelum V. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesions // Caries Res. – 1999. – 33 (4): 252–260.
• Fejerskov O., Nyvad B., Kidd E. (eds.) Dental Caries: The Disease and its Clinical Management. 3rd ed. – Oxford: Wiley Blackwell, 2015. – 480 p.