Хронический периодонтит в Туле: вылечим очаг у корня и сохраним зуб

Периодонт представляет собой связку, которая удерживает корень зуба в костной лунке. Она состоит из тысяч тонких волокон, сосудов и нервных окончаний, работает как амортизатор и передаёт нагрузку на кость. Периодонтитом называют воспаление этих тканей.

Чаще всего воспаление начинается у верхушки корня, поэтому его называют апикальным периодонтитом. Реже оно развивается со стороны края десны при тяжёлом пародонтите.

Хронический периодонтит представляет собой длительное вялотекущее воспаление тканей у верхушки корня. Организм не может полностью уничтожить инфекцию, выходящую из канала, и пытается её отгородить. Вокруг очага формируется грануляционная или фиброзная ткань, кость в этой зоне рассасывается. В Международной классификации болезней хронический апикальный периодонтит обозначают кодом K04.5.

Хронический периодонтит может развиться после острого периодонтита или сразу как хронический, без яркого начала.

Запущенный кариес и пульпит. Инфекция через полость доходит до пульпы, пульпа погибает, микробы и продукты распада выходят за верхушку корня.

Некачественное лечение каналов. Канал запломбирован не до верхушки, остались пустоты, пропущен дополнительный канал, пломба над каналами пропускает слюну.

Травма зуба. После удара пульпа может погибнуть без видимых изменений коронки, и хронический процесс начинается спустя месяцы.

Раздражение лекарствами и материалами. Выведение пломбировочного материала за верхушку или токсичные пасты вызывают медикаментозный периодонтит.

Трещина корня, через которую микробы проникают к кости.

Ослабление иммунитета, сахарный диабет, хронические болезни, которые мешают организму справиться с инфекцией.

Самая спокойная форма. Периодонтальная связка у верхушки замещается грубой волокнистой тканью. Жалоб обычно нет. На снимке видно лишь равномерное расширение периодонтальной щели. Фиброзный периодонтит часто оказывается исходом ранее пролеченного воспаления или находкой на снимке.

Самая активная хроническая форма. У верхушки корня разрастается рыхлая грануляционная ткань, которая активно разрушает кость. На снимке очаг выглядит как зона разрежения с нечёткими неровными краями, похожая на язычки пламени. Часто появляется свищ на десне, через который периодически выходит гной. Эта форма обостряется чаще остальных.

У верхушки корня формируется гранулёма: округлый очаг грануляционной ткани, окружённый плотной соединительнотканной капсулой. На снимке это круглое тёмное пятно с чёткой границей размером до пяти-восьми миллиметров. Если внутри гранулёмы разрастается эпителий, она превращается в кистогранулёму, а затем в околокорневую кисту. Гранулематозная форма долго протекает бессимптомно.

Любая хроническая форма может обостриться при переохлаждении, простуде, стрессе, снижении иммунитета. Тогда появляются сильная боль, отёк десны и щеки, ощущение выросшего зуба, иногда температура. Обострение хронического периодонтита протекает как острый гнойный процесс и требует срочной помощи.

Хронический периодонтит часто протекает почти без жалоб. Человек может заметить тупую боль или неприятное ощущение при накусывании на зуб, чувство тяжести или распирания, потемнение коронки, свищ на десне с периодическим выделением гноя, неприятный привкус, небольшую подвижность зуба, периодическую припухлость десны. Нередко хронический периодонтит обнаруживают случайно на снимке перед протезированием или ортодонтическим лечением.

Постоянный очаг инфекции разрушает кость вокруг корня. Гранулёма может превратиться в кисту, которая растёт годами. В любой момент хронический процесс способен обостриться с развитием абсцесса, флюса, флегмоны. Возможен остеомиелит челюсти. Кроме того, хронический воспалительный очаг нагружает иммунную систему, что особенно нежелательно при болезнях сердца, суставов, почек, при диабете и беременности. Без лечения зуб постепенно теряет опору, и его приходится удалять.

Врач расспрашивает, лечили ли зуб раньше, были ли травмы, как давно появились неприятные ощущения. Осматривает зуб и десну, ищет свищ, проверяет подвижность. Постукивание по зубу, перкуссия, при периодонтите вызывает неприятное ощущение. Термопроба и электроодонтодиагностика показывают, что пульпа не отвечает на раздражители: при хроническом периодонтите нерв погиб.

Главный метод подтверждения диагноза представляет рентгенография. Прицельный снимок показывает зону разрежения кости у верхушки, её размер и границы, качество старого пломбирования каналов. Норвежский эндодонтист Даг Эрставик с коллегами в 1986 году в журнале Endodontics and Dental Traumatology предложил периапикальный индекс: шкалу из пяти баллов для оценки состояния тканей у верхушки корня по снимку. С её помощью врачи во всём мире сравнивают снимки до и после лечения и отслеживают, как заживает очаг.

Для сложных случаев назначают компьютерную томографию. Она показывает очаги, скрытые на обычном снимке, дополнительные каналы, трещины корня, отношение очага к пазухе или нерву. Если на десне есть свищ, в него иногда вводят тонкий штифт и делают снимок, чтобы определить, от какого корня он идёт.

Основной способ лечения представляет эндодонтическое лечение: очистка, дезинфекция и герметичное пломбирование каналов. Цель состоит в том, чтобы убрать инфекцию из корня, дать организму возможность залечить очаг и восстановить кость.

Под местной анестезией врач изолирует зуб коффердамом, удаляет кариес, раскрывает полость, находит все устья каналов. Из каналов удаляют распад погибшей пульпы. Длину измеряют апекслокатором. Каналы расширяют гибкими инструментами и обильно промывают раствором гипохлорита натрия, который растворяет органические остатки и уничтожает бактерии. Раствор активируют ультразвуком, чтобы он проник в боковые ответвления.

При хроническом периодонтите с гранулёмой или свищом каналы редко пломбируют в первый визит. В них вводят пасту на основе гидроксида кальция, которая создаёт щелочную среду и убивает оставшиеся микробы. Зуб закрывают временной пломбой. Через одну-четыре недели, когда исчезают свищ и неприятные ощущения, пасту удаляют, каналы повторно промывают.

Высушенные каналы плотно заполняют гуттаперчей с силером до верхушки корня. Затем делают контрольный снимок. Сразу после пломбирования зуб закрывают постоянной реставрацией, чтобы в каналы не проникли микробы.

Если зуб лечили ранее, врач снимает пломбу или коронку, извлекает штифты, распломбирует каналы, удаляет старую гуттаперчу и пасты. Иногда в канале находят обломок инструмента, который извлекают ультразвуком под микроскопом. Затем каналы обрабатывают так же, как при первичном лечении.

Кость у верхушки корня восстанавливается постепенно. Через шесть и двенадцать месяцев делают контрольные снимки. Уменьшение тёмного пятна и появление костного рисунка показывают, что лечение работает. Крупным очагам может понадобиться два-три года для полного заживления.

Шведские эндодонтисты во главе с Ульрикой Шёгрен в 1990 году в Journal of Endodontics опубликовали результаты наблюдения за сотнями зубов через восемь-десять лет после лечения каналов. Успех при исходном периодонтите был высоким, если каналы запломбированы до верхушки, и заметно снижался при недостаточной длине пломбы или выведении материала за корень. Эти данные подтверждают, насколько важна точность эндодонтического лечения.

Если после качественного перелечивания очаг не уменьшается, в канале есть непроходимое препятствие, штифт, извлечение которого расколет корень, или сформировалась крупная киста, выполняют хирургическое лечение.

Резекция верхушки корня. Через небольшой разрез десны хирург открывает кость над очагом, удаляет гранулёму или кисту и отсекает два-три миллиметра верхушки корня. Затем подготавливает конец канала ультразвуком и закрывает его биокерамическим материалом. Это называют ретроградным пломбированием.

Гемисекция и ампутация корня. У многокорневого зуба удаляют только поражённый корень, сохраняя остальную часть.

Удаление зуба. Проводится, если корень расколот вертикально, разрушен ниже уровня кости или все попытки сохранить зуб оказались безуспешными.

Мы сделаем всё, чтобы сохранить Ваш зуб, и проведём лечение так, чтобы кость вокруг корня получила шанс восстановиться.

После лечения каналов зубу нужна прочная герметичная реставрация. Небольшую полость закрывают пломбой. При разрушенных стенках жевательного зуба выбирают накладку или коронку, при необходимости со стекловолоконным штифтом. Хорошая реставрация защищает каналы от повторного инфицирования и зуб от раскола.

Несколько дней после обработки каналов зуб может ныть при накусывании. Это реакция тканей у верхушки. Если боль сильная, нарастает, появился отёк или температура, приходите к врачу. Иногда в первые дни развивается обострение, которое снимают дополнительной обработкой каналов и лекарствами.

На молочных зубах хронический периодонтит опасен для зачатка постоянного зуба, который находится под корнями. Воспаление может нарушить его развитие и прорезывание. Детский стоматолог решает, лечить молочный зуб или удалить его. У детей с несформированными корнями постоянных зубов используют особые методы, которые позволяют корню продолжить рост.

Во время беременности очаг инфекции лучше устранить, оптимально во втором триместре. Лечение каналов проводят под безопасной анестезией. Снимки делают по показаниям с защитой живота. Обострение лечат в любом сроке.

Лечите кариес вовремя, не дожидаясь пульпита. Не терпите зубную боль и не радуйтесь, если она внезапно прошла. После лечения каналов делайте контрольный снимок через полгода. Раз в один-два года проверяйте на снимках зубы с запломбированными каналами и под коронками. После травмы зуба приходите на осмотр. Проходите профессиональную гигиену каждые полгода.

«Если зуб не болит, лечить периодонтит не нужно». Очаг продолжает разрушать кость без боли.

«При гранулёме зуб обязательно удаляют». Большинство зубов сохраняют после лечения каналов.

«Свищ на десне сам заживёт». Он закрывается только после устранения инфекции в канале.

Свищевой ход образуется, когда гной из очага у верхушки корня прокладывает себе путь через кость и десну наружу. На десне появляется маленькое возвышение, из которого периодически выделяется гной с неприятным привкусом. Пока свищевой ход открыт, давление в очаге не нарастает, и сильной боли нет. Именно поэтому хронический периодонтит со свищом многие годами не лечат. Однако свищ означает активную инфекцию, которая разрушает кость. После качественного лечения каналов свищевой ход обычно закрывается сам через одну-три недели.

КЛКТ, конусно-лучевая компьютерная томография, даёт трёхмерное изображение зуба и окружающей кости с высокой точностью. Обычный снимок иногда не показывает очаг, скрытый за толстой костной пластинкой или корнями соседних зубов. На томограмме видно, от какого корня многокорневого зуба идёт хронический периодонтит, есть ли пропущенный канал, трещина корня, насколько очаг близок к пазухе или нерву. КЛКТ особенно полезна перед перелечиванием и перед хирургическим вмешательством.

Рентгенконтроль через полгода после лечения каналов обязателен, даже если зуб не беспокоит. Врач сравнивает новый снимок с исходным: уменьшился ли очаг, появился ли костный рисунок, сузилась ли периодонтальная щель. Если за шесть месяцев видна положительная динамика, следующий контроль назначают через год. Если очаг не изменился или увеличился, рассматривают перелечивание или хирургию. Такой контроль помогает вовремя увидеть неудачу лечения и не дать хроническому периодонтиту перейти в кисту.

Хронический периодонтит не стоит на месте. Фиброзный процесс при снижении иммунитета может стать гранулирующим, гранулирующий при ограничении очага капсулой превратиться в гранулематозный, а гранулёма со временем в кисту. Периоды ремиссии сменяются обострениями. Затяжное течение приводит к постепенной утрате кости вокруг корня. Стадия процесса видна на снимке и помогает врачу выбрать тактику лечения.

Хронический периодонтит считается очагом одонтогенной инфекции, то есть инфекции, исходящей из зуба. Микробы и продукты воспаления могут попадать в кровь. У здорового человека организм справляется с этим, но при общих заболеваниях сердца, суставов, почек, при сахарном диабете хронический очаг нежелателен. Перед операциями на сердце, эндопротезированием суставов и лучевой терапией врачи просят санировать полость рта и устранить периодонтит.

Нередко хронический периодонтит обнаруживают у зубов под старыми коронками и мостами. Кариозный процесс под краем коронки мог дойти до пульпы, или каналы перед протезированием были запломбированы неполностью. Доступ к корневым каналам в таком зубе затруднён. Врач решает, пройти ли каналы через коронку, сохранив её, или снять конструкцию. Иногда при хорошей коронке и сложных каналах выбирают резекцию верхушки корня, чтобы не разрушать протез.

Лечение хронического периодонтита включает несколько этапов. Первый этап состоит в диагностике и планировании. Второй в раскрытии полости и тщательной обработке каналов. Третий в закладывании лечебной пасты и временном пломбировании. Четвёртый в повторной обработке и окончательном пломбировании каналов с контрольным снимком. Пятый в восстановлении коронковой части. Шестой в контроле через полгода и год. Современные процедуры проводят под увеличением, что помогает не пропустить ни одного канала.

Прогноз лечения хронического периодонтита благоприятный, если каналы проходимы, корень цел и пациент соблюдает рекомендации. Риск неудачи выше при крупной кисте, трещине корня, непроходимых каналах, негерметичной реставрации. Опасно откладывать лечение: чем больше очаг, тем дольше заживление и тем чаще потребуется хирургия. Своевременное обращение помогает избежать удаления и сохранить собственный зуб на долгие годы.

Характерным проявлением хронического периодонтита служит дискомфорт при давлении на зуб: при накусывании, постукивании, иногда при нажатии языком. На начальных этапах он локальный и слабый. Человек привыкает жевать на другой стороне и перестаёт замечать проблему. Если такой характер ощущений сохраняется больше недели, особенно у зуба, который раньше лечили или который потемнел, стоит сделать снимок.

Диаметр очага на снимке помогает оценить форму хронического периодонтита и прогноз. Небольшие очаги до пяти миллиметров чаще соответствуют гранулёме и хорошо заживают после лечения каналов. Очаги больше сантиметра с чёткой округлой границей могут оказаться кистой, и тогда шансы на заживление без хирургии ниже. Однако точная природа очага становится известна только после гистологического исследования, поэтому врач сначала выбирает наименее травматичный путь и наблюдает за динамикой.

Пока стоит временная пломба, не жуйте на этой стороне твёрдую и липкую пищу. Не откладывайте визит для окончательного пломбирования. После постоянной реставрации чистите зубы дважды в день, пользуйтесь нитью. Не грызите орехи и лёд зубом с запломбированными каналами: он более хрупкий. Если через несколько недель на десне снова появился свищ или зуб начал ныть при накусывании, покажитесь врачу, не дожидаясь планового снимка.

У многокорневых зубов периодонтит может затрагивать один корень, а другие остаются здоровыми. Такое бывает, если при прошлом лечении пропустили или не прошли один канал. На обычном снимке корни накладываются друг на друга, и очаг легко не заметить. КЛКТ помогает найти поражённый корень. Иногда лечение ограничивается перелечиванием одного канала или хирургическим удалением одного корня с сохранением остальных.

Антибиотики при хроническом периодонтите не проникают внутрь запломбированного или погибшего канала, где живут микробы, так как там нет кровоснабжения. Они могут на время снять обострение, но источник инфекции остаётся, и через некоторое время воспаление вернётся. Основу лечения составляет механическая и химическая очистка каналов. Антибиотики назначают только при обострении с общими симптомами или распространении воспаления в мягкие ткани.

Перед визитом поешьте: после анестезии и лечения есть можно будет только через пару часов. Возьмите старые снимки и выписки, если зуб лечили в другой клинике. Расскажите врачу о лекарствах, аллергии, хронических заболеваниях. Лечение одного визита может длиться до полутора часов, поэтому запланируйте время без спешки. Если Вам трудно долго держать рот открытым, скажите об этом: врач использует специальную опору для челюсти и сделает паузы.

Иногда после первого визита хронический процесс обостряется: появляются боль, отёк, ощущение выросшего зуба. Это может быть реакцией тканей у верхушки на обработку каналов. Не грейте щёку, примите назначенное обезболивающее и сразу позвоните в клинику. Врач осмотрит зуб, при необходимости повторно промоет каналы, обеспечит отток и назначит лечение. Обострение обычно проходит за несколько дней.

Лечение каналов устраняет очаг, но не причины, по которым он появился. Если зуб разрушился из-за кариеса, стоит пересмотреть гигиену и питание, чтобы соседние зубы не повторили его судьбу. При бруксизме полезна ночная защитная капа, которая уменьшает нагрузку на ослабленный зуб. Курение ухудшает заживление кости, поэтому отказ от него повышает шансы на полное восстановление тканей у верхушки корня. Регулярные осмотры помогут вовремя заметить новые проблемы. Заботясь о зубах сегодня, Вы избегаете долгого и сложного лечения в будущем и сохраняете собственные зубы на многие годы. Если появятся вопросы о состоянии вылеченного зуба, приходите на осмотр, врач спокойно всё объяснит и при необходимости сделает снимок.

Мы проводим диагностику со снимками и при необходимости томографией, лечим и перелечиваем каналы под увеличением с коффердамом, используем временное пломбирование лечебной пастой, пломбируем каналы до верхушки и контролируем результат на снимках через полгода и год. Если нужно, выполняем резекцию верхушки корня.

Если зуб ноет при накусывании, потемнел или на десне появился свищ, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы сохраним Ваш зуб, остановим разрушение кости и ответим на все вопросы о лечении.

Можно ли вылечить хронический периодонтит без удаления зуба?

Да, в большинстве случаев.

Сколько визитов нужно?

Обычно два-три.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Когда восстановится кость?

Через несколько месяцев или лет, это видно на снимках.

Что будет, если не лечить?

Возможны обострение, киста, потеря зуба.

• Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. – 928 с.
• Ørstavik D., Kerekes K., Eriksen H.M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis // Endod Dent Traumatol. – 1986. – 2 (1): 20–34.
• Sjögren U., Hägglund B., Sundqvist G., Wing K. Factors affecting the long-term results of endodontic treatment // J Endod. – 1990. – 16 (10): 498–504.