Хронический пульпит в Туле: поставим точный диагноз и вылечим без боли

Пульпой называют мягкую ткань внутри зуба, в которой проходят сосуды и нервы. Хронический пульпит представляет собой длительное вялотекущее воспаление пульпы. В отличие от острого воспаления, которое развивается за часы и сопровождается мучительными приступами, хроническое течение растягивается на месяцы и годы, с периодами затишья и обострений.

Хронический пульпит может возникнуть после неизлеченного острого воспаления, но чаще развивается постепенно, без яркого начала. В МКБ-10 болезни пульпы собраны в рубрике K04.

Американский эндодонтист Сэмюэл Зельцер с коллегами ещё в 1963 году сравнил жалобы пациентов и результаты тестов с тем, что показывало гистологическое исследование удалённой пульпы. Оказалось, что многие зубы с хроническим воспалением почти не беспокоили своих владельцев, а боль далеко не всегда отражала реальную тяжесть процесса. Именно поэтому хронический пульпит так часто остаётся незамеченным.

Глубокий кариес. Микробы и их токсины проникают к нерву по дентинным канальцам задолго до вскрытия камеры.

Старые пломбы с щелью. Под негерметичной пломбой продолжается вторичный кариес, и инфекция медленно доходит до нерва.

Неполное лечение глубокого кариеса. Если под пломбой остался инфицированный дентин, воспаление развивается скрытно.

Травма зуба. Скол или трещина коронки открывают путь для бактерий.

Повышенная стираемость зубов. При бруксизме эмаль и дентин истончаются, пульпа оказывается ближе к поверхности.

Глубокие пародонтальные карманы. Микробы из кармана способны добраться до нерва обратным путём, через апикальное отверстие или дополнительные ответвления каналов.

Встречается чаще остальных форм. Часть пульпы замещается грубой волокнистой тканью, в ней могут появляться дентикли и петрификаты, отложения твёрдых тканей и солей кальция. Характерна отсроченная боль: ответ на температурный раздражитель запаздывает, и ноющее ощущение держится долго после того, как холод или тепло убрали. Иногда хронический фиброзный пульпит протекает почти бессимптомно, и его находят только при осмотре. Обычно у такого зуба видна глубокая кариозная полость или старая пломба.

Эта форма возникает, когда крыша пульповой камеры разрушена на большом протяжении. Ткань нерва выбухает наружу и постепенно занимает всю кариозную полость, образуя мягкий красноватый полип пульпы. Он кровит от прикосновения пищи или щетины, хотя боли почти не даёт. Человек замечает кровь, ощущение чего-то постороннего в зубе, неприятный привкус. Гипертрофическая форма хронического пульпита типична для детского и юношеского возраста.

При гангренозной форме участки пульпы гибнут, и ткань подвергается гнилостному распаду. Изо рта ощущается неприятный запах, коронка темнеет и становится сероватой. Боль от горячего выраженная и долгая, холод иногда, наоборот, облегчает состояние. На дне полости видна тёмная распадающаяся ткань. Хронический гангренозный пульпит нередко переходит в периодонтит.

Любая форма может обостриться при простуде, переохлаждении, нервном перенапряжении, ослаблении защитных сил. В такие периоды возникают самопроизвольные приступы, особенно ночью, боль отдаёт в ухо, висок, соседние зубы. Обострение хронического пульпита похоже на острый процесс, однако врач видит у зуба следы многолетнего воспаления.

Ноющая реакция на температурные раздражители, которая появляется с задержкой и долго не проходит.

Дискомфорт при попадании пищи в полость.

Ощущение тяжести или распирания в зубе.

Кровоточивость из полости при жевании.

Неприятный запах из одного места.

Потемнение коронки.

Периодические ночные боли во время обострений.

При длительном хроническом пульпите иногда появляется общее недомогание, слабость, частые простуды: организм постоянно борется с очагом.

Постоянное воспаление постепенно разрушает пульпу. Когда она погибает, микробы выходят за верхушку корня, и развивается периодонтит. У корня может сформироваться гранулёма или киста. Гнойный процесс способен перейти на надкостницу, вызвать флюс, абсцесс, флегмону, остеомиелит. Хронический очаг инфекции нагружает иммунную систему. Зуб продолжает разрушаться, стенки истончаются, и в запущенном случае его приходится удалять.

Врач подробно расспрашивает о характере боли: от чего появляется, через какое время, сколько длится, бывает ли ночью. Осматривает зуб, оценивает цвет коронки, размер полости, состояние пломб, видит ли полип. Зондом проверяет, есть ли сообщение с пульповой камерой.

Термопроба помогает выявить отсроченную и затяжную реакцию на холод или тепло, характерную для хронического пульпита. Электроодонтодиагностика показывает, насколько жизнеспособна пульпа: при фиброзной форме порог умеренно повышен, при гангренозной значительно выше. Перкуссия, лёгкое постукивание, подсказывает, затронут ли процессом периодонт.

Прицельный снимок показывает глубину полости, скрытый кариес под пломбой, дентикли в камере, форму и количество каналов, расширение щели у верхушки.

Американский эндодонтист И. Б. Бендер в 2000 году в Journal of Endodontics опубликовал обзор диагностики пульпарной боли. Он подчеркнул, что для точного диагноза врачу нужно сочетать расспрос, тепловые и электрические тесты, перкуссию и снимки, так как ни один отдельный признак не даёт полной картины.

Глубокий кариес вызывает боль только в момент действия раздражителя, которая исчезает за секунды.

Острый пульпит сопровождается сильными приступами самопроизвольной боли.

При хроническом периодонтите зуб ноет, если на него надавить, пульпа не отвечает на тесты, на снимке виден очаг у корня.

Разрастание десны в кариозную полость внешне похоже на полип пульпы, но растёт сбоку от края десны.

Метод выбирают по форме хронического пульпита, возрасту пациента, состоянию корней. Почти во всех случаях хроническое воспаление необратимо, и пульпу удаляют.

Сохранить живую пульпу полностью удаётся редко, в основном у молодых пациентов при начальной фиброзной форме и небольшом очаге. Врач удаляет кариес, закрывает дно полости лечебным материалом с гидроксидом кальция или биокерамикой и ставит временную пломбу. Через несколько недель, если зуб спокоен и тесты в норме, делают постоянную пломбу.

Удаляют воспалённую пульпу из коронковой части, оставляя живую ткань в корнях. Метод подходит для детей и подростков с несформированными корнями при гипертрофической форме или ограниченном фиброзном воспалении.

У взрослых хронический пульпит чаще всего лечат именно так. Под местной анестезией нерв извлекают целиком, до самой верхушки каждого корня. Рабочее поле отгораживают от слюны коффердамом. Длину каналов определяют апекслокатором, каналы расширяют и промывают раствором гипохлорита натрия. Затем их плотно пломбируют гуттаперчей и делают контрольный снимок.

При хроническом гангренозном пульпите часто требуется два визита: в каналы на неделю закладывают лечебную пасту, чтобы уничтожить оставшиеся микробы, затем каналы пломбируют окончательно.

Используется редко, при непереносимости анестетиков. На пульпу накладывают специальную пасту, которая её умерщвляет, и при следующем визите удаляют ткань и лечат каналы.

При гипертрофическом хроническом пульпите врач под анестезией удаляет разросшуюся ткань, останавливает кровотечение, затем проводит экстирпацию или ампутацию пульпы в зависимости от возраста и состояния корней.

Мы вылечим хронический пульпит под надёжным обезболиванием и вернём зубу способность спокойно жевать.

После лечения каналов зуб становится более хрупким. Если разрушение невелико, достаточно композитной реставрации. Жевательным зубам с тонкими стенками лучше подходят керамическая вкладка, накладка или коронка. Качественная реставрация защищает каналы от повторного инфицирования и зуб от раскола.

Несколько дней зуб может ныть при накусывании, это реакция тканей вокруг корня на обработку. Если боль нарастает, появился отёк десны или щеки, повысилась температура, нужно показаться врачу.

У молочных зубов пульпа крупная, а стенки тонкие, поэтому хронический пульпит у детей развивается быстро и часто протекает без боли. Родители могут заметить свищ на десне, потемнение зуба. Детский стоматолог лечит такие зубы щадящими методами или удаляет, если воспаление угрожает зачатку постоянного зуба.

Во время беременности хронический очаг лучше устранить, оптимально во втором триместре. Врач использует анестетики, разрешённые беременным, и защищает живот при снимке. Обострение лечат в любом сроке.

Пульпа живёт в замкнутом пространстве. Её со всех сторон окружают твёрдые стенки, а сосуды входят в зуб через крошечное отверстие на верхушке корня. Когда начинается воспаление, отёку некуда деваться, давление растёт, кровоток нарушается. При остром процессе это вызывает мучительные приступы. При хроническом течении ткань успевает приспособиться: часть сосудов запустевает, появляются рубцовые волокна, нервные окончания теряют чувствительность. Интенсивность боли снижается, и человек перестаёт обращать внимание на зуб, хотя заболевание продолжает развиваться.

Отечественные авторы давно описывают эту особенность. В руководстве В. С. Иванова и соавторов подчёркнуто, что клиническая картина хронического пульпита часто стёртая, и степень поражения пульпы нельзя оценить только по жалобам. Поэтому врачу приходится полагаться на объективные методы: осмотр, тесты, рентген.

Хронический пульпит способен тянуться годами. Иногда он начинается после острого приступа, который человек переждал на обезболивающих. Боль стихла, и кажется, что проблема решилась. На самом деле острые явления перешли в вялотекущие.

Затишье, или ремиссия, может длиться месяцами. Затем после переохлаждения, простуды, перелёта или воздействия горячей пищи зуб снова напоминает о себе. С каждым обострением пульпа теряет всё больше живых клеток, и в какой-то момент наступает её полное отмирание. Скорость развития зависит от размера полости, иммунитета, возраста, наличия сообщения с полостью рта.

У передних зубов один канал, прямой и широкий, поэтому лечение обычно проходит в одно посещение. Потемнение коронки здесь особенно заметно и влияет на внешний вид улыбки.

У премоляров бывает один или два канала. У моляров верхней и нижней челюсти от трёх до пяти каналов, часто изогнутых и узких. Иногда встречаются непроходимые участки, заросшие дентиклями, а в камере находят свободные и пристеночные тела из обызвествлённой ткани. Лечение хронического пульпита у жевательного зуба требует больше времени, увеличения и опыта. Врач сначала изучает рентгеновский снимок, чтобы оценить форму и направление каждого канала.

Под старой пломбой воспаление часто протекает скрыто. Человек помнит, что зуб лечили, и не связывает с ним редкую ноющую боль. Под коронкой ещё сложнее: металл не даёт увидеть потемнение, и холод почти не доходит до пульпы. Выявляет проблему обычно рентген, где под реставрацией видна глубокая полость или расширение щели у корня. В таких случаях пломбу или коронку снимают, чтобы получить доступ к каналам.

ЭОД измеряет силу тока, на которую реагирует нерв. Здоровая пульпа отвечает на слабый ток от 2 до 6 мкА. При хроническом фиброзном пульпите порог повышается примерно до 35 или 50 мкА. При гангренозной форме порог достигает 60 мкА и выше. Если зуб не реагирует на ток больше 100 мкА, пульпа, скорее всего, погибла, и речь идёт уже о периодонтите. Метод позволяет отличить частичное поражение от полного некротического распада.

Врач учитывает несколько факторов: форму и степень воспаления, возраст, сформированы ли корни, проходимость каналов, общее состояние здоровья, аллергию на препараты. У молодого пациента с частичным поражением коронковой части иногда удаётся сохранить функцию корневой пульпы. У взрослого с гангренозной формой пульпу удаляют полностью.

Отдельно оценивают, сколько тканей зуба осталось и какая у них структура. Если стенки тонкие, сразу планируют вкладку или коронку.

Первое посещение начинается с анестезии. Врач надевает коффердам, латексный или силиконовый платок, который отделяет зуб от слюны и защищает дыхательные пути от мелких инструментов.

Затем проводят механическую обработку: удаляют кариес и старую пломбу, выполняют вскрытие полости зуба, находят устья всех каналов. Тонкими гибкими файлами проходят каждый канал до верхушки. Длину определяют апекслокатором и проверяют на рентгеновском снимке.

Далее каналы расширяют и придают им коническую форму. Между инструментами их многократно промывают антисептиками. Гипохлорит растворяет остатки ткани и уничтожает микробы. Для лучшего результата применяют ультразвуковую активацию.

Если каналы сухие и чистые, их пломбируют в тот же визит. Если есть признаки некротического распада, ставят лечебную повязку и временную пломбу.

Пломбирование выполняют гуттаперчей с силером. Контрольный рентген показывает, заполнен ли каждый канал до верхушки без пустот. Завершающий этап представляет собой восстановление коронки зуба пломбой, вкладкой или коронкой.

Раньше для лечения хронического пульпита часто использовали мышьяковистую пасту. Её оставляли в зубе на сутки или двое, затем удаляли омертвевшую пульпу. Если пасту передерживали, она могла повредить кость челюсти и десну. Сегодня мышьяк почти не применяют. При необходимости используют безмышьяковистые пасты с более мягким действием. Резорцин-формалиновая мумификация, при которой остатки пульпы в непроходимых каналах пропитывали фиксирующим раствором, тоже уходит в прошлое: она окрашивает зуб в розовый цвет и затрудняет повторное лечение.

Долгосрочный успех зависит от качества механической и медикаментозной обработки, герметичности пломбирования и своевременного восстановления коронковой части. Зуб, оставленный надолго под временной пломбой, рискует повторно инфицироваться через слюну. Не меньшее значение имеют гигиена и регулярные осмотры.

Если хронический пульпит не лечить, воспаление переходит в периодонтит. Появляются боли при накусывании, отёк, свищ. Инфекция способна распространиться на кость, мягкие ткани лица, гайморову пазуху у верхних жевательных зубов. Тогда может понадобиться помощь ЛОР-врача.

Хроническая инфекция во рту также повышает риск обострения заболеваний сердца, суставов, почек у людей со сниженным иммунитетом. Своевременное лечение позволяет избежать этих последствий, если прийти к врачу вовремя.

При фиброзной форме холод вызывает ноющую боль, которая стихает лишь через несколько минут. При гангренозной холод почти не ощущается, зато горячее провоцирует долгую распирающую боль. При гипертрофической реакция на температуру слабая, больше беспокоит кровоточивость, особенно если острый край полости травмирует полип. Эти особенности помогают врачу предварительно определить форму ещё до тестов.

Если хронический пульпит обострился, примите обезболивающее по инструкции, прополощите рот тёплой водой, не грейте щёку. Не кладите таблетки на зуб. Постарайтесь попасть к врачу в ближайшие дни: чем раньше начато лечение, тем проще оно проходит и тем выше шанс сохранить зуб.

Специальной подготовки не требуется. Хорошо поесть за час-два до визита, так как после анестезии некоторое время лучше не жевать. Сообщите врачу о хронических заболеваниях, принимаемых препаратах, аллергии, беременности. Если Вы сильно волнуетесь, скажите об этом: врач спокойно объяснит каждый этап и подберёт комфортный вариант анестезии.

При качественной обработке каналов и прочном восстановлении коронковой части зуб служит десятилетиями. Главные причины потери таких зубов связаны с трещинами корня при отсутствии защитной коронки и повторным кариесом под негерметичной реставрацией.

Иногда через годы у корня появляется очаг воспаления. Причиной бывают пропущенные или не до конца обработанные каналы, негерметичная пломба. Тогда проводят повторное лечение: распломбируют каналы, заново обрабатывают, пломбируют. В сложных случаях помогает хирургическая резекция верхушки корня.

Гнилостный запах из одного зуба многие принимают за проблему желудка или плохую гигиену и начинают чаще чистить язык, покупать ополаскиватели. Однако если неприятный аромат усиливается при надавливании на определённый участок, а в полости видна тёмная размягчённая ткань, источник, скорее всего, внутри этого зуба. Распадающаяся пульпа выделяет летучие соединения серы, и никакие пасты их не устранят. Запах исчезает только после очистки и пломбирования каналов.

Потемнение связано с тем, что продукты распада крови и пульпы проникают в дентинные канальцы и окрашивают их изнутри. Сначала зуб теряет блеск, затем становится сероватым или желтовато-коричневым. После лечения каналов цвет сам не возвращается. Для передних зубов применяют внутреннее отбеливание: в полость зуба закладывают осветляющий состав на несколько дней, после чего ставят постоянную пломбу. Если результат недостаточный, эстетику восстанавливают виниром или коронкой.

Чем раньше человек обратится к врачу, тем меньше окрашивающих веществ успеет проникнуть в ткани. Поэтому своевременное лечение сохраняет не только сам зуб, но и его естественный оттенок. Особенно это заметно на резцах и клыках, которые видны при разговоре и улыбке. Потемневший передний зуб часто становится первой причиной, по которой человек наконец записывается на приём.

Лечите кариес на ранних стадиях. Заменяйте пломбы, если по краю появилась тёмная полоска. Проходите осмотр и профессиональную гигиену раз в полгода. Чистите зубы пастой с фтором, пользуйтесь нитью. При бруксизме носите ночную капу. Не терпите зубную боль, даже если она кажется слабой.

«Если боль прошла, значит, воспаление закончилось». Чаще это означает, что пульпа погибла.

«Хронический пульпит можно лечить таблетками». Лекарства не устраняют воспаление внутри зуба.

«Лечение нерва всегда мучительно». Современная анестезия делает его комфортным.

Мы проводим тесты и снимки, определяем форму хронического пульпита, лечим каналы с коффердамом и увеличением, контролируем результат на снимках и восстанавливаем зуб прочной реставрацией.

Когда зуб долго ноет после чая, отзывается на мороженое с опозданием или сменил цвет, приходите на осмотр. Мы сохраним зуб, уберём неприятные ощущения и расскажем обо всех вариантах лечения.

Может ли хронический пульпит пройти сам?

Нет, воспаление требует лечения.

Сколько визитов нужно для лечения?

Обычно один-два.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Можно ли сохранить нерв?

Редко, в основном у молодых пациентов при ранней форме.

Что будет, если не лечить?

Разовьётся периодонтит, возможна потеря зуба.

• Иванов В.С., Урбанович Л.И., Бережной В.П. Воспаление пульпы зуба. – М.: Медицина, 1990. – 208 с.
• Seltzer S., Bender I.B., Ziontz M. The dynamics of pulp inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp // Oral Surg Oral Med Oral Pathol. – 1963. – 16: 846–871.
• Bender I.B. Pulpal pain diagnosis. A review // J Endod. – 2000. – 26 (3): 175–179.