Коронка на штифте в Туле: сохраним собственный корень и восстановим зуб

Штифтовая конструкция состоит из трёх частей. Первая часть представляет собой сам штифт, который находится внутри запломбированного корневого канала. Вторая часть называется культей: это восстановленное основание из композита или другого материала, которое повторяет форму обточенного зуба. Третья часть является искусственным протезом, который надевается на культю и возвращает зубу привычный вид.

Штифт работает как арматура в бетонной колонне. Композит сам по себе хорошо переносит сжатие, но плохо держит боковые нагрузки. Стержень внутри корня связывает культю с корнем в одно целое и не даёт ей отломиться при жевании.

От имплантации этот способ отличается принципиально. Имплант заменяет утраченный корень и устанавливается в кость. Штифт вводят в собственный корень, который остаётся на своём месте вместе со связкой, десной и костью вокруг.

Показания определяет степень разрушения наддесневой части. Если стенки зуба сохранились больше чем наполовину, обычно достаточно пломбы или вкладки. Если разрушено от трети до половины и больше, а оставшиеся стенки тонкие, одной пломбы уже мало, и врач предлагает укрепить основу штифтом. Такое бывает после глубокого кариеса, при сколе стенки, после травмы, при старой большой пломбе, которая выпала вместе с частью тканей, после лечения каналов, когда ткани становятся хрупкими.

Главное условие состоит в том, чтобы корень был здоров, достаточно длинен, прочен и хорошо запломбирован. Именно корень будет нести на себе всю будущую нагрузку.

Штифтовая конструкция противопоказана при вертикальном переломе корня, при слишком коротком или изогнутом корне, при очень тонких стенках, когда риск перфорации слишком высок. Нельзя проводить протезирование при воспалении у верхушки корня, пока его не вылечили. Если канал запломбирован давно и некачественно, а распломбировка невозможна, врач тоже может отказаться от такого варианта. Препятствием служат выраженная подвижность зуба при пародонтите, острые заболевания, обострение хронических болезней, нарушения свёртываемости крови.

В сложных случаях мы честно расскажем, есть ли смысл бороться за корень, или надёжнее будет удалить его и поставить имплант. Иногда сохранение любой ценой оборачивается потерей кости и времени, и об этом важно знать заранее.

Американские исследователи Джон Соренсен и Майкл Энгельман в 1990 году опубликовали в Journal of Prosthetic Dentistry работу, которая стала классической. Они показали, что устойчивость депульпированного зуба к перелому резко возрастает, если протез охватывает хотя бы полтора-два миллиметра собственных здоровых тканей над уровнем культи. Этот поясок назвали ферулой, а в русской литературе закрепилось название «эффект обруча».

Смысл простой. Протез обнимает оставшиеся стенки как металлический обруч обнимает деревянную бочку. Если такой поясок есть, нагрузка распределяется по корню равномерно. Если его нет и протез опирается только на композит и штифт, при жевании возникает рычаг, который со временем может расколоть корень. Поэтому хороший ортопед всегда оценивает, сколько миллиметров стенок осталось над десной, и при необходимости планирует дополнительные шаги для их сохранения.

Анкерные металлические штифты делают из титана, нержавеющей стали или сплавов с драгоценными металлами. Они очень прочные и недорогие. Минусы связаны с тем, что металл гораздо жёстче дентина. Модуль упругости у стали и титана в несколько раз выше, чем у корня, поэтому при сильной нагрузке напряжение концентрируется в одной точке, и корень может треснуть. Кроме того, металл может просвечивать через тонкую десну и керамику, давая сероватый оттенок. На передних зубах такой вариант используют всё реже.

Стекловолоконный штифт изготавливают из стеклянных волокон, пропитанных смолой. Он белый или полупрозрачный, по гибкости близок к дентину и работает вместе с корнем как единое целое. Такой стержень приклеивают адгезивной системой, и он почти не создаёт риска раскола. Именно поэтому сегодня стекловолокно стало основным выбором для большинства случаев, в том числе в зоне улыбки.

Углеродоволоконные штифты тёмного цвета, прочные и упругие. Их применяют реже из-за цвета.

Керамические и циркониевые штифты очень эстетичны, но жёсткие, как металл, и почти не поддаются извлечению при необходимости перелечивания.

Гуттаперчевые штифты служат для пломбирования каналов и в качестве опоры не используются.

По форме стержни бывают цилиндрическими, коническими и цилиндроконическими. Конический повторяет естественное сужение корня к верхушке и бережнее относится к стенкам. Цилиндрический лучше удерживается, но требует большего расширения канала у верхушки. Комбинированный сочетает оба достоинства.

По способу фиксации различают активные и пассивные стержни. Активные, винтовые, вкручиваются в стенки канала резьбой. Держатся крепко, но создают внутри корня напряжение, из-за которого возрастает риск трещины. Пассивные гладкие стержни фиксируются цементом или адгезивом и не давят на стенки. Сегодня большинство ортопедов предпочитают пассивную фиксацию.

По типу изготовления бывают стандартные заводские и индивидуальные, созданные в лаборатории по форме канала.

Отдельно стоят парапульпарные пины. Это тонкие металлические стержни, которые вводят в дентин рядом с полостью зуба, без захода в канал. Их используют редко, в основном для удержания большой реставрации на живом зубе.

Пациенты часто спрашивают, что лучше: стандартный стержень с композитной культей или культевая вкладка. Вкладку изготавливают в лаборатории по оттиску. Она представляет собой литую или фрезерованную деталь, у которой штифтовая часть и культя сделаны единым целым. Вкладка точно повторяет форму канала и устья, поэтому хорошо подходит при сильном разрушении, когда над десной почти ничего не осталось, и на многокорневых зубах, где можно сделать разборную конструкцию.

Стекловолоконный стержень с композитом ставят за одно посещение, при этом ткани корня обрабатываются минимально. Вкладка требует двух визитов и лабораторного этапа. Металлическая вкладка прочна, но жёсткая и может просвечивать. Циркониевая эстетична, но извлечь её при повторном лечении очень сложно.

Систематический обзор Ричарда Шварца и Уильяма Роббинса в Journal of Endodontics (2004) подытожил многолетние данные: главное для долговечности депульпированного зуба заключается в сохранении максимума собственных тканей, качестве пломбирования каналов и наличии эффекта обруча. Выбор между стержнем и вкладкой вторичен по отношению к этим условиям. Мы подберём вариант, который подходит именно Вашему корню.

Металлокерамика остаётся надёжным и доступным решением для жевательных зубов. Цельнокерамические изделия из диоксида циркония или дисиликата лития выглядят естественнее, не дают тёмной каймы у десны и лучше сочетаются со стекловолоконным штифтом, потому что ничего не просвечивает. Для боковых зубов часто выбирают монолитный цирконий, для передних облицованный цирконий или стеклокерамику. Коронка на штифте из керамики на фронтальном зубе при правильной работе выглядит так же живо, как соседние зубы.

Всё начинается с осмотра и рентгеновского снимка. Врач оценивает длину и толщину корня, качество пломбирования каналов, наличие изменений у верхушки, уровень кости. Если на снимке видны сомнения, назначают компьютерную томографию. Трёхмерное изображение показывает трещины, изгибы, дополнительные каналы, которые не видны на обычном снимке.

Затем зуб оценивают со стороны пародонта: нет ли глубоких карманов и подвижности. Проверяют прикус и привычки пациента: сжимание, скрежет, привычку грызть твёрдое.

Если канал был запломбирован давно или неплотно, его перелечивают. Врач удаляет старый пломбировочный материал, заново обрабатывает и пломбирует канал. Недолеченный корень рано или поздно воспалится, и тогда придётся снимать всю конструкцию, а при металлическом активном стержне это не всегда возможно. Поэтому качественная эндодонтия под микроскопом является основой успеха.

После пломбирования канал частично распломбируют, освобождая место для штифта. В апикальной части оставляют не меньше четырёх-пяти миллиметров плотной пломбы, чтобы сохранить герметичность верхушки.

Процедура проходит под местной анестезией. Врач изолирует зуб коффердамом, чтобы в канал не попала слюна. Подбирает стержень по длине и диаметру, при необходимости аккуратно калибрует канал специальным развёртывателем. Затем обрабатывает стенки канала, наносит адгезив или двухкомпонентный цемент и вводит стержень. После полимеризации из композита моделируют культю нужной формы. Выступающую часть стержня подрезают. Вся процедура обычно занимает около часа.

После создания культи зуб обтачивают под будущий протез, формируют уступ, укладывают ретракционную нить и снимают оттиск силиконовой массой или сканируют внутриротовым сканером. Цвет подбирают по шкале. На время изготовления ставят временную коронку.

Лаборатория изготавливает конструкцию обычно за пять-десять рабочих дней. На следующем визите врач примеряет её, проверяет прилегание, контакты и прикус, при необходимости корректирует. Затем фиксирует на постоянный цемент, удаляет излишки и делает контрольный снимок.

Ни одна из процедур не должна быть болезненной. Установку штифта и обточку проводят под анестезией. Если зуб уже депульпирован, чувствительность внутри него отсутствует, и анестезия нужна в основном для комфорта десны. Снятие оттиска и фиксация проходят без обезболивания. Если Вы сильно волнуетесь перед лечением, расскажите об этом врачу. Мы проведём приём спокойно, без спешки, с перерывами, если они понадобятся.

В первые два-три дня десна вокруг зуба может немного ныть после ретракции и обточки. Иногда при накусывании ощущается лёгкая чувствительность. Язык привыкает к новой форме за несколько дней. Если через неделю неприятные ощущения усиливаются, появляется отёк или боль при накусывании, нужно показаться врачу. В первые дни лучше выбирать мягкую пищу и не нагружать новый зуб орехами, сухарями, ирисками.

Раскол или трещина корня встречается чаще при активных металлических стержнях, жёстких вкладках, отсутствии эффекта обруча и бруксизме. Если трещина вертикальная, корень, к сожалению, приходится удалять.

Расцементировка, когда конструкция выпадает вместе со стержнем. Причиной бывает недостаточная длина штифта, слюна при фиксации, короткая культя. Если корень цел, его можно восстановить повторно.

Воспаление у верхушки корня появляется при некачественном пломбировании каналов. Иногда удаётся пролечить его через культю или хирургически, иногда нужно снимать конструкцию.

Вторичный кариес под краем протеза развивается при неплотном прилегании и плохой гигиене.

Скол облицовки чаще случается у металлокерамики и при перегрузке.

Тёмный оттенок десны возможен при металлических штифтах и металлокерамике.

Мы решим любую из этих проблем, если обратиться вовремя, и подскажем, как предотвратить их повторение.

Сохраните её, промойте водой и уберите в чистый контейнер. Не пытайтесь приклеить её обратно клеем или чем-либо ещё: это может повредить корень и сделать повторную фиксацию невозможной. Постарайтесь не жевать на этой стороне и запишитесь к врачу в ближайшие дни. Чем быстрее Вы придёте, тем выше шанс, что корень останется пригодным для повторного восстановления.

Уход ничем не отличается от ухода за обычными зубами, но требует особой аккуратности у края десны. Чистите зубы дважды в день мягкой щёткой, используйте межзубную нить или ёршики, ирригатор. Раз в полгода приходите на профессиональную гигиену и осмотр, раз в год делайте контрольный снимок. При бруксизме носите ночную капу.

При правильных показаниях, хорошем пломбировании каналов, наличии эффекта обруча и аккуратном уходе такие конструкции служат десять лет и больше. Анкерные металлические стержни в среднем служат меньше из-за риска трещин. Стекловолоконные, по данным клинических наблюдений, показывают хорошие результаты в долгосрочной перспективе. Протез сверху можно заменить, не извлекая штифт, если корень остаётся здоровым.

«Штифт сразу ломает корень». При правильном выборе материала и пассивной фиксации риск минимален.

«Лучше сразу поставить имплант». Собственный корень с периодонтальной связкой ценен, и сохранить его, если он здоров, часто разумнее.

«Металлический штифт надёжнее белого». Жёсткий металл надёжен сам по себе, но опаснее для корня.

Стоимость зависит от объёма подготовки: нужно ли перелечивать каналы, какой штифт используется, нужна ли культевая вкладка, из какого материала протез, требуется ли томография и временная конструкция. Врач озвучит полный план и стоимость до начала лечения.

Пациенты часто спрашивают, насколько прочной получится конструкция и не сломается ли она при первом же яблоке. Надёжность зависит от нескольких условий, и каждое из них можно проверить заранее. Первое условие касается состояния корня: длина, толщина стенок, отсутствие трещин. Второе связано с качеством пломбирования канала. Третье определяется высотой собственных стенок над десной. Четвёртое зависит от выбранной модели штифта и способа крепления. Пятое касается прикуса и привычек. Когда все пять условий соблюдены, коронка на штифте служит долго и позволяет жевать без ограничений. Если хотя бы одно условие нарушено, врач заранее предупредит о рисках и предложит, как их снизить.

Выбор модели похож на подбор ключа к замку. Для боковых жевательных единиц зубного ряда с широкими прямыми каналами иногда подходит анкерный штифт. Для передних зубов и зоны улыбки почти всегда выбирают стекловолокно, потому что оно не просвечивает и лучше соответствует свойствам дентина. Если каналы узкие и изогнутые, стандартный стержень может не подойти, и врач рассматривает индивидуальную культевую вкладку. На многокорневых зубах иногда ставят два стержня в разные каналы. Ортопед обсуждает все детали вместе с пациентом и объясняет, почему предлагает именно такое решение. Мы подберём вариант, при котором коронка на штифте будет держаться прочно, а корень останется в безопасности.

После фиксации многие отмечают, что новый зуб кажется немного чужим. Язык постоянно проверяет его, прикус ощущается непривычно. Такое состояние проходит за несколько дней. Если околозубные ткани травмировались во время обточки, десна может слегка ныть при чистке. Небольшой дискомфорт при жевании твёрдой пищи допустим в первую неделю. Если боль нарастает, появляется отёк или неприятный привкус, стоит показаться врачу. Иногда достаточно подправить высоту протеза, иногда нужна дополнительная помощь.

Первые сутки после установки старайтесь употреблять мягкую тёплую еду: каши, супы, омлеты, творог. Затем рацион можно расширять. Однако и в дальнейшем лучше исключить продукты, которые создают резкую нагрузку или прилипают: орехи в скорлупе, семечки, сухари, ириски, жевательную резинку. Не открывайте зубами бутылки и упаковки. Если Вы курите, помните, что никотин ухудшает состояние десны вокруг протеза. Разумные ограничения помогают конструкции прослужить значительно дольше.

Облицовка со временем может сколоться, а протез потерять цвет или форму. Если сам стержень прочно держится в канале, а корень здоров, врач снимает только протез, обновляет культю при необходимости и изготавливает новую коронку. Это заметно проще, чем начинать всё с нуля. Поэтому при сколе, трещине облицовки или желании обновить цвет сломанный протез не означает потерю зуба. Мы вернём зубу красивый вид, сохранив основу.

Весь процесс восстановления проходит по строгому протоколу, и пропуск любого шага сказывается на сроке службы. Сначала выявление и лечение патологии зубов и дёсен, затем пломбирование или перелечивание каналов, контрольный снимок, распломбировка, установка штифта в сухом канале, создание культи, препарирование, оттиск, временная защита, изготовление, примерка, фиксация, повторный снимок. Процедура выглядит длинной, но на практике занимает два-три визита. Коронка на штифте, сделанная с соблюдением протокола, становится полноценной опорой для жевания и не требует особых мер предосторожности в быту.

Многие приходят после чтения отзывов, где одни хвалят такое восстановление, а другие жалуются, что зуб сломался через год. Оба варианта встречаются, и причина обычно кроется в исходном состоянии корня и в том, насколько тщательно выполнены этапы. Мы честно говорим, какой прогноз ожидает конкретный корень, чтобы ожидания совпадали с реальностью. Если шансы высоки, коронка на штифте станет отличным решением. Если корень ослаблен, мы обсудим альтернативы, в том числе имплантацию, и поможем выбрать путь, при котором результат будет стабильным на многие годы.

Сравнивать эти варианты полезно по нескольким критериям: время, вмешательство, долговечность, стоимость. Восстановление собственного корня занимает недели, имплантация с приживлением длится несколько месяцев. Штифт не требует операции, имплант требует. Собственный корень с периодонтальной связкой лучше амортизирует нагрузку. С другой стороны, сильно ослабленный корень может треснуть, а имплант при хорошем уходе служит десятилетиями. Поэтому решение принимают индивидуально после снимка и оценки высоты стенок. Мы покажем Вам снимок, объясним, что на нём видно, и вместе выберем вариант, который будет надёжным через десять и через пятнадцать лет.

Мы начинаем с тщательной диагностики корня и честной оценки его перспектив. Если корень можно сохранить, перелечиваем каналы, подбираем подходящий штифт или вкладку, восстанавливаем культю и изготавливаем протез из материала, который будет прочным и красивым. После фиксации проверяем результат снимком и приглашаем на контроль.

Если Вам сказали, что зуб придётся удалить, пожалуйста, приходите на консультацию. Возможно, мы сохраним Ваш корень и вернём зубу прочность и красоту без операции.

Что лучше: пломба на штифте или протез?

При небольшом разрушении достаточно пломбы. Если разрушено больше половины, надёжнее искусственный протез поверх штифта.

Сколько времени занимает лечение?

Обычно два-три визита в течение одной-двух недель, если не требуется перелечивание каналов.

Можно ли поставить штифт в зуб с живым нервом?

Нет. Штифт вводят только в запломбированный корневой канал.

Что делать, если конструкция выпала?

Сохраните её и как можно скорее придите к врачу.

Сколько служит коронка на штифте?

Десять лет и больше при правильных показаниях и хорошем уходе.

• Наумович С.А. Штифтовые конструкции в стоматологии: метод. пособие. – Минск, 2005. – 28 с.
• Боровский Е.В., Попова И.И. Внутриканальные штифты при подготовке зубов к реставрации коронковой части // Клиническая стоматология. – 2000. – № 2. – С. 32–35.
• Sorensen J.A., Engelman M.J. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth // J Prosthet Dent. – 1990. – 63 (5): 529–536.
• Schwartz R.S., Robbins J.W. Post placement and restoration of endodontically treated teeth: a literature review // J Endod. – 2004. – 30 (5): 289–301.