Наращивание кости при имплантации зубов в Туле: восстановим кость бережно и предсказуемо

Кость живёт по принципу «нагрузка поддерживает объём». Пока зуб стоит на месте, при жевании давление через корень передаётся в кость, и она постоянно обновляется. Когда зуба нет, сигнала к обновлению нет, и организм начинает постепенно рассасывать ненужную, по его мнению, ткань.

Датский исследователь Лиза Шропп с коллегами в 2003 году опубликовала в International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry результаты наблюдения за лунками после удаления одиночных зубов. Через двенадцать месяцев ширина альвеолярного гребня уменьшилась в среднем почти на половину, причём две трети этой потери приходились на первые три месяца. Это значит, что кость уходит быстрее, чем кажется, и промедление после удаления зубов прямо влияет на сложность будущего лечения.

Долгое отсутствие зуба. Чем больше лет прошло, тем тоньше и ниже гребень.

Травматичное удаление с разрушением стенок лунки.

Пародонтит, кисты, гранулёмы, воспаление у корней, которые разрушают кость ещё до удаления.

Травмы челюсти.

Многолетнее ношение съёмного протеза, который давит на гребень.

Анатомические особенности: низкое дно гайморовой пазухи на верхней челюсти, тонкий гребень.

Системные заболевания: остеопороз, сахарный диабет, приём некоторых лекарств.

Убыль кости не болит, поэтому человек о ней не знает. Иногда заметно западение десны в месте отсутствующего зуба, неровный гребень, плохая фиксация съёмного протеза, изменение контура губ и щёк при отсутствии многих зубов. Точно оценить ситуацию может только конусно-лучевая томография.

Для надёжной установки опоры нужна достаточная высота и ширина кости вокруг неё. Если вокруг будущего искусственного корня не остаётся хотя бы полутора-двух миллиметров кости с каждой стороны, если до гайморовой пазухи или нижнечелюстного канала слишком мало места, хирург планирует наращивание кости. Иногда объём добирают одновременно с установкой, иногда отдельной операцией заранее.

Всё начинается с осмотра и конусно-лучевой компьютерной томографии. По трёхмерному снимку хирург измеряет высоту и ширину гребня, плотность кости, расстояние до нижнечелюстного канала и дна гайморовой пазухи. На компьютере моделируют будущие опоры и определяют, где и сколько кости не хватает.

Врач уточняет общее здоровье, принимаемые лекарства, особенно препараты для разжижения крови и бисфосфонаты, курение. Назначают анализы крови. По результатам выбирают метод пластики и протокол: одноэтапный или двухэтапный.

Это самый частый метод. Хирург открывает кость, заполняет дефект костным материалом и накрывает его барьерной мембраной. Мембрана работает как забор вокруг грядки: не даёт быстро растущей десне прорасти в зону заживления, пока формируется новая кость. Метод подходит для увеличения ширины гребня и небольшой высоты. Для удержания формы при больших дефектах используют титановую сетку или армированные мембраны.

В боковых отделах верхней челюсти над корнями находится гайморова пазуха. После удаления жевательных зубов дно пазухи опускается, а кость под ней истончается. Синус-лифтинг поднимает дно пазухи вместе с тонкой слизистой оболочкой, мембраной Шнайдера, и заполняет освободившееся пространство костным материалом.

Закрытый синус-лифтинг выполняют через отверстие для будущей опоры, если собственной кости осталось пять-шесть миллиметров и больше. Часто опору ставят сразу.

Открытый синус-лифтинг проводят через небольшое окно в боковой стенке пазухи при меньшей высоте кости. Опору ставят одновременно или через несколько месяцев.

При больших дефектах переносят фрагмент собственной кости пациента, чаще из области ветви или подбородка нижней челюсти. Блок фиксируют к челюсти титановыми винтами, а щели заполняют крошкой и накрывают мембраной. Метод даёт значительный прирост объёма, но требует второго операционного поля.

Если гребень узкий, но достаточно высокий, его аккуратно расщепляют вдоль и раздвигают, а в образовавшуюся щель помещают материал. Нередко одновременно устанавливают опоры.

При выраженной вертикальной убыли кость рассекают и с помощью специального аппарата постепенно раздвигают фрагменты. Между ними формируется новая кость. Метод сложный и используется редко.

Лучший способ избежать большой пластики в будущем заключается в том, чтобы сохранить кость в момент удаления зубов. Врач бережно удаляет зуб, заполняет лунку костным материалом и закрывает мембраной или коллагеновой губкой. Это заметно уменьшает убыль гребня, и через несколько месяцев установка проходит проще.

Аутокость, то есть собственная кость пациента, содержит живые клетки и лучше всего приживается. Её недостаток в необходимости забора.

Аллогенные материалы получают из донорской кости человека после специальной обработки и стерилизации.

Ксеногенные материалы, например Bio-Oss, получают из кости крупного рогатого скота после удаления всех органических компонентов. Остаётся минеральный каркас, который медленно рассасывается и долго поддерживает объём. Это один из самых изученных материалов в мире.

Синтетические материалы на основе бета-трикальцийфосфата и гидроксиапатита постепенно замещаются собственной костью.

Часто используют смесь собственной кости с ксеногенным материалом, объединяя биологическую активность и стабильность объёма.

Для ускорения заживления применяют PRF, плазму, обогащённую тромбоцитами, полученную из собственной крови пациента.

Мембраны бывают резорбируемыми, которые рассасываются сами, и нерезорбируемыми, которые удаляют на втором этапе.

Итальянский хирург Маттео Кьяпаско с коллегами в 2009 году в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants обобщил данные множества исследований и показал, что выживаемость опор, установленных в нарощенную кость, сопоставима с выживаемостью в собственной кости и превышает девяносто процентов. Кокрейновский систематический обзор Марко Эспозито и соавторов того же года подтвердил эффективность горизонтального и вертикального наращивания, отметив, что при больших вертикальных дефектах чаще встречаются осложнения. Поэтому метод подбирают индивидуально с учётом размера дефекта.

Операцию выполняют под местной анестезией, при желании с седацией. Пациент не чувствует боли. Хирург делает разрез, отслаивает десну, обрабатывает поверхность кости, создавая мелкие отверстия для притока крови. Затем укладывает материал, мембрану, при необходимости фиксирует блок или сетку винтами. Десну ушивают без натяжения, чтобы швы не разошлись. Продолжительность вмешательства от сорока минут до двух часов в зависимости от объёма.

Если собственной кости достаточно для первичной стабильности, опору ставят одновременно с пластикой. Это сокращает общие сроки.

Если кости слишком мало, сначала наращивают объём, а через четыре-девять месяцев устанавливают опоры. На нижней челюсти кость созревает быстрее, на верхней дольше.

Первые дни возможны отёк, небольшие синяки, умеренная боль. Помогают холод в первые сутки, обезболивающие и противовоспалительные препараты по назначению врача, антибиотики и полоскания, если их назначили.

В течение одной-двух недель выбирайте мягкую тёплую пищу, не жуйте на стороне операции, не пейте через трубочку, не посещайте баню и сауну, откажитесь от тяжёлых физических нагрузок. После синус-лифтинга нельзя сильно чихать с закрытым ртом, нырять и летать на самолёте в первые недели.

Курение резко повышает риск осложнений: сосуды сужаются, кровоснабжение ухудшается, швы расходятся чаще. Лучше отказаться от сигарет хотя бы на время заживления.

Швы снимают через десять-четырнадцать дней. Затем периодически проводят контрольные осмотры и перед установкой опор делают томографию.

Расхождение швов и обнажение мембраны является самым частым осложнением, особенно у курильщиков.

Инфицирование материала, которое может потребовать его удаления.

Частичное рассасывание материала и недостаточный объём.

Перфорация слизистой оболочки пазухи при синус-лифтинге.

Онемение губы при работе рядом с нижнечелюстным каналом, чаще временное.

Правильное планирование, опыт хирурга и соблюдение рекомендаций сводят риски к минимуму. Мы подробно проведём Вас через период заживления и будем на связи.

Иногда объёмной пластики можно избежать. Короткие и узкие опоры подходят при небольшой высоте кости. Наклонная установка по протоколам All-on-4 и All-on-6 позволяет обойти пазуху и нерв при полной адентии. Скуловые опоры фиксируют в скуловой кости при выраженной атрофии верхней челюсти. Хирург расскажет, какой вариант разумнее в Вашем случае.

«Нарощенная кость слабее собственной». После созревания она не отличается по прочности.

«Материал из кости животных опасен». Он проходит полную очистку и десятилетиями успешно используется.

«Наращивание всегда очень больно». Операция проходит под анестезией, а восстановление похоже на удаление зуба.

Стоимость зависит от метода, объёма дефекта, материалов, мембран, винтов, необходимости забора собственной кости, седации, томографии и количества этапов. Хирург озвучит полный план и стоимость до начала лечения.

Искусственный корень держится в челюсти так же, как столб в земле. Если грунт вокруг столба узкий и рыхлый, первый сильный ветер его наклонит. Если кости вокруг титана мало, жевательная нагрузка приведёт к постепенной потере оставшейся ткани, обнажению резьбы и воспалению. Кроме того, при недостаточной высоте кости опора может повредить нижнечелюстной канал с нервом или проникнуть в гайморову пазуху. Поэтому хирург никогда не рискует, если по данным томографии объёма не хватает. Наращивание кости при имплантации зубов в таких случаях становится обязательным этапом, который обеспечивает надёжную основу на десятилетия.

Кость верхней челюсти более рыхлая и губчатая, в боковых отделах над ней находится пазуха. Здесь чаще нужен синус-лифтинг, а созревание нового материала происходит медленнее, в среднем шесть-девять месяцев. Во фронтальном отделе верхней челюсти особое значение имеет эстетика: важно восстановить не только объём кости, но и контур десны.

Кость нижней челюсти плотнее, созревает быстрее, за четыре-шесть месяцев, и обеспечивает хорошую первичную стабильность. Однако в боковых отделах в толще кости проходит нижнечелюстной канал, и хирург заранее измеряет расстояние до него. Технически наращивание кости на нижней челюсти в области жевательных зубов часто проще, но требует аккуратности.

Наращивание кости при имплантации зубов проводят взрослым любого возраста при удовлетворительном общем состоянии. Возраст сам по себе не является препятствием, хотя у пожилых людей регенерация идёт медленнее. Сахарный диабет в стадии компенсации, контролируемая гипертония, остеопороз без приёма некоторых препаратов не исключают операцию, но требуют согласования с лечащим врачом. Противопоказаниями служат декомпенсированные хронические заболевания, недавняя лучевая терапия области головы, приём внутривенных бисфосфонатов, нарушения свёртываемости крови, активное воспаление в полости рта. Мы подберём безопасный протокол с учётом Вашего здоровья.

За несколько недель до вмешательства важно вылечить кариес и воспаление дёсен, пройти профессиональную гигиену. Курильщикам стоит отказаться от сигарет хотя бы за две недели до операции и на весь период заживления. Накануне нужно выспаться, в день операции позавтракать, если не планируется седация. Если Вы принимаете препараты для разжижения крови, режим их приёма согласуют с кардиологом или терапевтом. Возьмите с собой список лекарств и результаты анализов.

После операции в зоне пластики начинается процесс, похожий на строительство по готовым лесам. Сосуды прорастают в костный материал, за ними приходят клетки, которые откладывают новую кость. Частицы ксеногенного материала служат каркасом и медленно замещаются собственной тканью. Через несколько месяцев на месте дефекта образуется зрелая кость, способная выдержать нагрузку. На томографии перед установкой опор хирург проверяет, насколько удалось восстановить объём.

Людям, которые жили без зубов десять-двадцать лет или долго носили съёмные протезы, часто требуется значительное восстановление объёма. В таких случаях комбинируют методы: синус-лифтинг на верхней челюсти, блоки или сетки на нижней. Иногда разумнее выбрать протоколы с наклонной установкой опор, которые позволяют обойти участки с недостаточной костью. Хирург сравнит варианты и объяснит, какой путь приведёт к результату быстрее и надёжнее.

Нормальное заживление сопровождается умеренным отёком, который нарастает первые два-три дня, а затем уменьшается. Небольшая болезненность, лёгкое кровянистое окрашивание слюны в первые сутки, синяки на щеке тоже допустимы. Однако некоторые симптомы требуют визита к хирургу. Боль, которая усиливается после третьего дня, повышение температуры выше тридцати восьми градусов, гнойные выделения, неприятный запах, расхождение швов, появление частиц материала во рту, выраженное онемение губы или подбородка, кровотечение из носа и выделения после синус-лифтинга относятся к таким признакам. Чем раньше врач увидит проблему, тем больше вероятность сохранить результат пластики. Мы остаёмся на связи после операции и при необходимости примем Вас в тот же день.

Новая кость, как и собственная, нуждается в нагрузке. Если после созревания материала опору не установить вовремя, кость снова начнёт рассасываться. Поэтому сроки установки планируют заранее. После установки опор и протезов важно соблюдать гигиену, приходить на профессиональную чистку раз в полгода, не курить, контролировать общие заболевания. Регулярные контрольные снимки позволяют убедиться, что уровень кости вокруг опор стабилен. При таком подходе результат наращивания сохраняется на многие годы.

Современная хирургия всё больше опирается на цифровые технологии. По данным томографии и сканирования зубов создают трёхмерную модель челюсти, на которой хирург заранее определяет положение опор и объём необходимой пластики. Иногда печатают индивидуальную титановую сетку точно по форме дефекта. Хирургический шаблон, изготовленный по этому плану, помогает установить опоры именно в запланированное место. Такой подход сокращает время операции, уменьшает травматичность и делает результат более предсказуемым. Мы проведём планирование подробно и покажем Вам на модели, что и зачем будем делать.

Слова «костная пластика» звучат пугающе, и многие представляют себе долгую тяжёлую операцию в больнице. На деле большинство вмешательств проходит в обычном стоматологическом кабинете под местной анестезией и по ощущениям похоже на удаление зуба средней сложности. Пациент слышит звуки, чувствует прикосновения, но не испытывает боли. Если тревога сильная, помогает медикаментозная седация: человек остаётся в сознании, но спокоен и расслаблен, а время операции пролетает незаметно. После вмешательства большинство пациентов на следующий день возвращаются к работе, если она не связана с тяжёлым физическим трудом. Мы подробно расскажем, что будет происходить на каждом шаге, и ответим на все вопросы, чтобы страх уступил место спокойствию.

Первые сутки ешьте только прохладную или тёплую жидкую и мягкую пищу: йогурты, пюре, супы-пюре, каши, омлеты. Следующую неделю продолжайте мягкую диету, жуя на противоположной стороне. Исключите горячие, острые, кислые блюда, орехи, семечки, крошащееся печенье, мелкие косточки, газированные напитки и алкоголь. Пейте достаточно воды. Для восстановления тканей полезны белковые продукты: творог, рыба, яйца, мягкое мясо. Через две недели после снятия швов обычно можно вернуться к привычному рациону, продолжая беречь зону операции от жёсткой пищи до установки опор.

Чистить зубы нужно с первого дня, но в зоне операции очень аккуратно. Используйте мягкую щётку, не касайтесь швов, не полощите рот активно в первые сутки. Со второго дня применяйте ванночки с антисептиком, если их назначил врач: наберите раствор в рот, подержите и аккуратно выплюньте. Не используйте ирригатор в зоне операции до снятия швов.

Если Вы носите съёмный протез, врач скажет, можно ли надевать его в первые недели. Часто протез подтачивают или перебазируют мягким материалом, чтобы он не давил на область пластики. Давление на незрелую кость может привести к расхождению швов и потере материала, поэтому этот момент важно обсудить заранее. Некоторым пациентам на время заживления изготавливают временную несъёмную конструкцию с опорой на соседние зубы, чтобы сохранить внешний вид без нагрузки на зону операции.

Физические нагрузки, наклоны, подъём тяжестей повышают давление крови в тканях и могут вызвать кровотечение и усиление отёка. Поэтому первые две недели от спортзала, бега и активных тренировок лучше отказаться. Баню, сауну, горячую ванну и солярий исключают на тот же срок. После синус-лифтинга нельзя нырять, плавать с задержкой дыхания, летать на самолёте, сильно дуть и играть на духовых инструментах около месяца, так как перепады давления влияют на пазуху. Спокойные прогулки и обычная работа за столом разрешены уже со второго-третьего дня. Спать первые ночи лучше на спине с приподнятым изголовьем, подложив дополнительную подушку: так отёк уходит быстрее, а на зону операции не давит вес головы. Если планируете важные встречи или поездки, согласуйте дату операции так, чтобы первые пять-семь дней можно было провести спокойно. Попросите близких помочь с бытовыми делами в первые сутки, приготовьте заранее мягкую еду и лёд в морозилке, чтобы ни о чём не беспокоиться после возвращения домой из клиники вечером.

Мы начинаем с томографии и цифрового планирования, выбираем самый щадящий метод, который даст надёжный результат, по возможности совмещаем пластику с установкой опор, чтобы сократить сроки. После операции внимательно ведём пациента на каждом этапе заживления.

Если Вам сказали, что для имплантации не хватает кости, пожалуйста, не отчаивайтесь и приходите на консультацию. Мы вернём кости нужный объём и поможем Вам снова жевать и улыбаться уверенно.

Через какое время после удаления зубов делать наращивание кости?

Лучше сохранить лунку сразу при удалении. Иначе пластику проводят после заживления, не откладывая надолго.

Как долго держится нарощенная кость?

При нагрузке через опору столько же, сколько собственная.

Где берут собственную кость?

Чаще из области ветви или подбородка нижней челюсти через разрез во рту.

Больно ли после операции?

Первые дни возможны отёк и умеренная боль, которые снимаются лекарствами.

Влияет ли наращивание кости на срок службы опор?

При правильном выполнении нет.

• Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 928 с.
• Schropp L., Wenzel A., Kostopoulos L., Karring T. Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study // Int J Periodontics Restorative Dent. – 2003. – 23 (4): 313–323.
• Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M. Bone augmentation procedures in implant dentistry // Int J Oral Maxillofac Implants. – 2009. – 24 (Suppl): 237–259.
• Esposito M., Grusovin M.G., Felice P. et al. The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review // Eur J Oral Implantol. – 2009. – 2 (3): 167–184.