Острый пульпит в Туле: снимем боль в первое посещение и сохраним зуб

Под эмалью и дентином в центре зуба находится полость, пульповая камера, которая переходит в корневые каналы. Её заполняет пульпа: рыхлая соединительная ткань, в которой проходит сосудисто-нервный пучок. Пульпа питает дентин изнутри, образует новый дентин в ответ на раздражение и передаёт ощущения.

Пульпа заключена в жёсткие стенки. Когда в ней начинается воспаление и ткань отекает, расшириться ей некуда. Отёк сдавливает сосуды и нервы. Отсюда такая сильная боль и опасность гибели пульпы.

Острый пульпит означает остро развивающееся воспаление пульпы. Чаще всего он становится осложнением глубокого кариеса. В Международной классификации болезней острый пульпит относится к рубрике K04.0.

Глубокий кариес. Бактерии и их токсины проникают к пульпе через тонкий слой дентина или через открытую полость. Это самая частая причина.

Травма зуба. Перелом коронки со вскрытием пульпы, удар, сильный ушиб.

Микротрещины эмали и дентина.

Перегрев при препарировании. Если при обточке зуба под коронку или лечении кариеса нарушено охлаждение, пульпа может воспалиться без инфекции.

Токсическое действие пломбировочных материалов.

Глубокие пародонтальные карманы, через которые инфекция может проникнуть в пульпу через верхушку корня.

Очаговый пульпит является начальной формой воспаления, которое затрагивает часть пульпы, обычно рядом с кариозной полостью. Приступы боли длятся десять-двадцать минут и сменяются светлыми промежутками по несколько часов. Боль возникает от холодного, сладкого, самопроизвольно, чаще вечером и ночью. Человек обычно может указать больной зуб.

Через один-два дня без лечения воспаление распространяется на всю пульпу. Приступы становятся длинными, светлые промежутки короткими. Боль отдаёт по ветвям тройничного нерва в ухо, висок, затылок, противоположную челюсть. Горячее резко усиливает боль. При гнойном воспалении нередко характерно облегчение от холодного: человек набирает холодную воду в рот, и боль ненадолго стихает.

По характеру содержимого различают серозное воспаление, когда в пульпе накапливается прозрачная жидкость, и гнойное воспаление, когда появляется гной. Гнойная форма протекает тяжелее и быстрее ведёт к гибели пульпы.

Итальянский эндодонтист Доменико Рикуччи с коллегами в 2014 году опубликовал в Journal of Endodontics исследование, в котором сравнил клинические диагнозы пульпита с микроскопическим состоянием удалённой пульпы. Оказалось, что клинические признаки, например продолжительность приступов после холодового раздражителя и наличие самопроизвольных болей, довольно точно отражают степень воспаления. Это помогает врачу выбрать между сохранением пульпы и её удалением.

Самопроизвольная боль без видимой причины.

Ночные приступы, которые сильнее дневных.

Реакция на холодное и горячее, которая долго не проходит после устранения раздражителя.

Иррадиация в ухо, висок, глаз, соседние зубы.

Светлые промежутки между приступами, которые со временем сокращаются.

Пульсирующий характер боли при гнойной форме.

Трудность указать конкретный зуб при диффузной форме.

В горизонтальном положении к голове приливает больше крови, давление в воспалённой пульпе растёт. Ночью снижается уровень гормонов, подавляющих воспаление. К тому же в тишине человек сильнее ощущает боль. Поэтому ночные приступы считаются одним из самых характерных признаков пульпита.

Если острый пульпит не лечить, через несколько дней пульпа погибает. Боль может внезапно стихнуть, и человек решает, что всё прошло. На самом деле инфекция продолжает распространяться за верхушку корня, развивается периодонтит с болью при накусывании, отёком, флюсом. Возможны абсцесс, флегмона, остеомиелит. Лечение становится сложнее, а зуб можно потерять.

Врач выясняет, когда начались боли, какой у них характер, от чего усиливаются, куда отдают. Осматривает зубы, находит кариозную полость, проверяет её связь с полостью зуба. Проводит термопробу: реакция на холодное, которая долго не проходит, говорит о воспалении пульпы. Электроодонтодиагностика показывает, насколько жизнеспособна пульпа. Перкуссия при остром пульпите обычно почти безболезненна, в отличие от периодонтита. Прицельный снимок показывает скрытые полости под пломбами и между зубами, глубину кариеса, состояние корней.

Если пациент не может указать больной зуб, врач поочерёдно проверяет подозрительные зубы холодом, иногда проводит анестезию одного зуба, чтобы определить источник.

Если начался приступ, почистите зубы и удалите пищу из полости. Примите безрецептурное обезболивающее по инструкции. Если холод облегчает, можно держать во рту прохладную воду. Спите на высокой подушке. Нельзя греть щёку, класть на зуб аспирин, чеснок, спирт. Как можно скорее обратитесь к стоматологу.

Лечение зависит от формы воспаления, возраста пациента и состояния зуба.

В ранней стадии очагового пульпита у молодых пациентов, особенно при несформированных корнях, врач может попытаться сохранить пульпу полностью или частично. После удаления кариеса на участок пульпы накладывают биокерамический материал, например MTA, который подавляет воспаление и стимулирует образование дентина.

Витальная ампутация, или пульпотомия, означает удаление воспалённой коронковой части пульпы с сохранением живой корневой. Её применяют у детей и подростков и в некоторых случаях у взрослых при очаговом воспалении.

У взрослых при диффузном и гнойном воспалении чаще проводят витальную экстирпацию, или пульпэктомию: полное удаление пульпы из коронки и каналов под анестезией.

Врач изолирует зуб коффердамом, раскрывает полость, удаляет пульпу, находит все каналы. Каналы расширяют никель-титановыми файлами и промывают гипохлоритом натрия, который растворяет остатки ткани и уничтожает бактерии. Затем проводят пломбирование каналов гуттаперчей с силером и делают рентген-контроль. Если воспаление сильное, в каналы на несколько дней закладывают лечебную пасту и закрывают временной пломбой.

Работа под микроскопом позволяет найти дополнительные каналы, пройти узкие и изогнутые, повысить качество лечения.

Раньше при пульпите нерв убивали специальной девитализирующей пастой, в том числе мышьяковистой. Сегодня такой метод применяют очень редко, только при непереносимости анестетиков, так как современная анестезия позволяет безболезненно удалить пульпу в первый визит.

После лечения каналов зуб восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой. Депульпированный зуб становится хрупким, поэтому при значительном разрушении его защищают коронкой.

Мы вылечим пульпит без боли и восстановим зуб, чтобы он служил долгие годы.

Несколько дней зуб может быть чувствителен при накусывании. Это нормальная реакция тканей. Помогают обезболивающие по инструкции и щадящее питание. Если боль нарастает, появился отёк, нужно показаться врачу.

Лечите кариес вовремя. Раз в полгода проходите осмотр. Чистите зубы дважды в день пастой с фтором, используйте нить. Ограничьте сладкое. Не грызите твёрдые предметы, при спорте носите капу. Меняйте старые протекающие пломбы.

«Боль стихла, значит, пульпит прошёл». Скорее всего, нерв погиб.

«Нерв убивают мышьяком, это больно». Сегодня пульпу удаляют под анестезией за один визит.

«Зуб без нерва мёртвый и скоро выпадет». При хорошем лечении и защите коронкой он служит десятилетиями.

Механизм развития пульпита похож на затор в узком ущелье. Когда бактерии и их токсины через дентинные канальцы достигают пульпы, в ней расширяются сосуды, и в ткань выходит жидкость. В обычных тканях отёк просто увеличил бы объём, но пульпа окружена твёрдыми стенками. Давление внутри камеры растёт, сдавливает вены, отток крови нарушается, и отёк усиливается ещё больше. Возникает замкнутый круг. Нервные окончания сдавливаются, и появляется сильная боль. На начальных стадиях часть жидкости выходит через канальцы в кариозную полость, и приступ стихает. Со временем защитные силы истощаются, воспаление становится гнойным, а затем пульпа погибает.

Глубокий кариес тоже вызывает неприятные ощущения, и важно отличить его от острого пульпита, так как лечение различается. При глубоком кариесе боль возникает только от раздражителя, например холодного или сладкого, и проходит сразу или через несколько секунд после его устранения. Самопроизвольных и ночных приступов нет. При пульпите боль возникает сама по себе, длится долго, продолжается после устранения раздражителя, усиливается ночью, отдаёт в соседние области. Термопроба и электроодонтодиагностика помогают врачу определить, остаётся ли пульпа здоровой. От правильного диагноза зависит, удастся ли обойтись пломбой с лечебной прокладкой или нужно лечить каналы.

При пульпите воспаление находится внутри зуба, зуб реагирует на холодное и горячее, а постукивание почти безболезненно. При периодонтите нерв уже погиб, реакции на температуру нет, зато зуб болит при накусывании, кажется выросшим, может отекать десна. Нередко встречаются переходные состояния, когда в одном канале пульпа ещё жива и воспалена, а в другом уже погибла. В таких случаях врач ориентируется на совокупность признаков и данные снимка.

Иногда острый пульпит развивается в зубе, который уже лечили. Под старой пломбой может продолжиться кариес, если пломба стоит неплотно. После глубокого кариеса пульпа могла быть раздражена, и воспаление развивается спустя недели и месяцы. Под коронкой пульпит возникает при перегреве во время обточки или при неплотном прилегании края. В этих случаях пломбу или коронку снимают, чтобы получить доступ к каналам. Мы постараемся сохранить зуб и восстановить его после лечения.

У детей пульпит развивается быстро из-за широких дентинных канальцев и крупной пульповой камеры. Ребёнок не всегда может описать боль: он капризничает, плохо спит, отказывается от еды. Воспаление в молочном зубе может перейти на зачаток постоянного. Для молочных зубов часто применяют пульпотомию: удаляют коронковую часть пульпы и закрывают корневую лечебным материалом. У подростков с незаконченным формированием корней стараются сохранить живую корневую пульпу, чтобы корень продолжил расти. Мы проведём лечение ребёнку спокойно и без боли.

Во время беременности откладывать лечение нельзя: воспаление быстро переходит в периодонтит, а боль и бессонница вредят и маме, и малышу. Современные анестетики безопасны для беременных. Снимок делают с минимальным облучением и защитой. Лечение каналов лучше провести во втором триместре, но при острой боли помощь оказывают в любом сроке.

При хорошем состоянии каналов и отсутствии гнойного воспаления пульпит можно вылечить за один визит: удалить пульпу, обработать и запломбировать каналы. При гнойном воспалении, сложных изогнутых каналах, в многокорневых зубах лечение часто проводят в два этапа с временным закрытием лечебной пастой. Врач объяснит план лечения на первом приёме.

Если острый пульпит не лечить несколько дней, наступает некроз пульпы. Сосуды сдавливаются отёком, кровообращение прекращается, ткань погибает и распадается. Мучительные приступы внезапно исчезают, и многие решают, что всё прошло. Однако погибшая пульпа становится питательной средой для бактерий. Из зуба появляется неприятный запах, коронка постепенно темнеет. Через некоторое время инфекция выходит за верхушку корня, и развивается периодонтит с болью при накусывании и отёком. Поэтому затишье после сильных болей не повод откладывать лечение, а сигнал срочно показаться врачу.

Сначала врач проводит местную анестезию и проверяет, что зуб полностью потерял чувствительность. Затем изолирует его коффердамом, тонкой резиновой пластинкой, которая защищает канал от слюны и бактерий. Удаляет кариес и старые пломбы, раскрывает полость зуба над пульповой камерой. Удаляет коронковую пульпу, находит устья каналов. С помощью апекслокатора определяет длину каждого канала. Никель-титановые файлы, гибкие инструменты из сплава с памятью формы, позволяют бережно пройти даже изогнутые каналы. После каждого инструмента каналы промывают гипохлоритом натрия. Когда очищение завершено, каналы высушивают и пломбируют гуттаперчей. Рентгеновский снимок подтверждает, что каналы заполнены до верхушки. Затем зуб закрывают временной или постоянной пломбой.

Иногда каналы сильно изогнуты, сужены из-за возраста или отложений дентина, заполнены старым пломбировочным материалом. Раньше в таких случаях применяли метод мумификации, при котором оставшуюся пульпу пропитывали специальными составами. Сегодня под микроскопом и с помощью ультразвуковых насадок большинство таких каналов удаётся пройти и полноценно запломбировать. Если это невозможно, врач обсуждает с пациентом хирургические методы или другие варианты лечения.

Зондирование помогает определить, сообщается ли кариозная полость с пульповой камерой, и оценить чувствительность дна полости. Электроодонтодиагностика, ЭОД, измеряет силу слабого электрического тока, на который реагирует нерв. Здоровая пульпа отвечает на ток в несколько микроампер, мкА. При воспалении порог чувствительности повышается, а при гибели нерва реакции нет даже при высоких значениях. Эти тесты безболезненны и позволяют врачу объективно оценить состояние пульпы и выбрать метод лечения.

При гнойном воспалении тепло усиливает приток крови к пульпе, давление в камере возрастает, и приступ становится сильнее. Кроме того, тепло может ускорить распространение инфекции за пределы зуба. Горячие полоскания, грелка, согревающие компрессы при зубной боли противопоказаны. Полоскать рот лучше тёплой водой комнатной температуры или прохладной, если холод облегчает ощущения.

Депульпированный зуб лишён питания изнутри и становится более хрупким. Чтобы он прослужил долго, после лечения каналов важно качественно восстановить коронку. При небольшом разрушении достаточно пломбы из композита. При разрушении более половины стенок лучше выбрать вкладку, накладку или коронку, которые защищают зуб от раскола. Не откладывайте восстановление: временная пломба не рассчитана на длительную нагрузку и со временем пропускает бактерии в каналы.

Самые частые ошибки, которые приводят к осложнениям, связаны с откладыванием визита после стихания боли, приёмом антибиотиков без назначения, прогреванием щеки, многократным превышением дозы обезболивающих, отказом от восстановления зуба после лечения каналов. Избежать их просто: при первых признаках пульпита обратитесь к стоматологу и выполните все рекомендации до конца. Мы проведём лечение бережно и поможем избежать серьёзных осложнений, включая сепсис.

Сохранение живой пульпы считается лучшим исходом, так как зуб с живым нервом прочнее и лучше защищён. Решение зависит от стадии воспаления, возраста пациента, состояния корней. У детей и подростков с несформированными корнями стараются сохранить хотя бы корневую часть пульпы, чтобы корень продолжал расти и укрепляться. У взрослых при раннем очаговом воспалении и небольшом вскрытии пульпы современные биокерамические материалы позволяют в части случаев обойтись без удаления нерва. Однако при диффузном и гнойном воспалении попытки сохранения пульпы редко бывают успешными, и безопаснее провести полное лечение каналов. Врач подробно объяснит, какой вариант подходит Вам, и честно расскажет о шансах.

Некоторые пациенты замечают, что при сильном воспалении анестезия действует хуже. Это действительно так: в воспалённых тканях меняется кислотность, и анестетик работает слабее. Кроме того, воспалённые нервы становятся более чувствительными. Опытный врач знает эти особенности и использует разные методы: проводниковую анестезию, дополнительные инъекции рядом с зубом, интралигаментарную анестезию. Если нужно, выдерживает паузу, чтобы препарат подействовал полностью. Мы сделаем всё, чтобы лечение прошло без боли, даже если воспаление сильное.

Если острый пульпит разбудил Вас ночью, примите безрецептурное обезболивающее по инструкции, приподнимите изголовье, прополощите рот прохладной водой, если холод облегчает ощущения. Не грейте щёку, не прикладывайте к зубу таблетки, спирт или чеснок. Утром сразу позвоните в клинику и опишите симптомы, чтобы Вас приняли как можно быстрее. Если появился отёк лица или поднялась температура, не ждите утра и обращайтесь за неотложной помощью.

После удаления пульпы многие опасаются, что зуб станет мёртвым, потемнеет и быстро разрушится. На самом деле зуб продолжает жить: его удерживают связки, питают сосуды окружающих тканей, он полноценно участвует в жевании. Действительно, дентин без питания изнутри со временем становится суше и хрупче, а коронка может немного изменить цвет. Но при качественном пломбировании каналов и надёжном восстановлении коронки такой зуб служит десятилетиями. Если зуб потемнел, его можно отбелить изнутри или закрыть виниром либо коронкой. Главное вовремя восстановить зуб после лечения и регулярно показываться стоматологу для контроля.

Раз в год-два полезно делать контрольный снимок пролеченного зуба. Он показывает, нет ли изменений у верхушки корня, как держится пломбировочный материал, не появилось ли вторичного кариеса под реставрацией. Небольшие проблемы, замеченные на снимке вовремя, решаются просто и быстро. Если же ждать, пока зуб заболит снова, лечение может оказаться сложнее, а шансы сохранить зуб ниже. Регулярный контроль позволяет спокойно пользоваться зубом многие годы и не вспоминать о пережитых ночных приступах. Храните снимки и выписки о лечении: при переезде или обращении в другую клинику они помогут новому врачу сразу понять историю зуба, оценить качество пломбирования каналов и принять правильное решение без лишних исследований и повторного облучения. Удобно хранить их в электронном виде в телефоне, чтобы нужные сведения всегда были под рукой в любой поездке, командировке или совсем неожиданной жизненной ситуации вдали от дома.

Мы стараемся принять пациента с ночными болями в день обращения. Проводим диагностику, делаем снимок, под надёжной анестезией удаляем воспалённую пульпу или сохраняем её, если это возможно. Обрабатываем каналы современными инструментами, пломбируем и восстанавливаем зуб.

Если зуб не даёт спать, пожалуйста, не терпите и приходите к нам. Мы уберём боль в первый визит и сохраним Ваш зуб.

Сколько длится острый пульпит без лечения?

Несколько дней, затем пульпа погибает или процесс переходит в хронический.

Больно ли лечить пульпит?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Сколько визитов нужно?

Один-два, иногда три при сложных каналах.

Почему боль сильнее ночью?

Из-за прилива крови и снижения противовоспалительных гормонов.

Что будет, если не лечить?

Разовьётся периодонтит, возможны флюс и абсцесс.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология. – М.: МИА, 2011.
• Hargreaves K.M., Berman L.H. Cohen's Pathways of the Pulp. 11th ed. – St. Louis: Elsevier, 2016.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J.F. Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. – 2014. – 40 (12): 1932–1939.