Отличия кариеса и пульпита: точно определим диагноз и сохраним нерв в Туле

Снаружи коронку зуба покрывает эмаль, самая твёрдая ткань организма. Под ней находится дентин, пронизанный тысячами тончайших канальцев. В центре расположена пульповая камера, которая переходит в корневые каналы. Её заполняет пульпа: мягкая ткань с сосудами и нервами. Пульпа питает зуб изнутри и реагирует на раздражители.

Самые близкие к поверхности участки пульпы называют рогами пульпы. Именно над ними слой дентина тоньше всего, и именно здесь кариес быстрее добирается до нерва.

Кариес представляет собой разрушение твёрдых тканей зуба: эмали и дентина. Бактерии налёта перерабатывают сахар в кислоты, которые растворяют минералы. Сначала появляется пятно, затем полость, которая постепенно углубляется. Пока между полостью и пульпой сохраняется слой здорового дентина, нерв остаётся здоровым, хотя может раздражаться.

Врачи различают поверхностный кариес в пределах эмали, средний кариес в дентине и глубокий кариес, когда до пульпы остаётся тонкая перегородка.

Пульпит означает воспаление пульпы. Чаще всего он становится продолжением кариеса: бактерии и токсины через тонкий дентин или прямое вскрытие проникают в пульповую камеру. Пульпа отекает. Так как она заперта в жёстких стенках, отёк сдавливает нервы и сосуды. Отсюда сильная боль и риск гибели пульпы.

Пульпит бывает обратимым, когда после устранения причины нерв может восстановиться, и необратимым, когда воспаление зашло слишком далеко и нерв нужно удалять.

Основное отличие кариеса от пульпита заключается в том, где находится проблема. При кариесе разрушены твёрдые ткани, а пульпа здорова. При пульпите воспалена сама пульпа. Из этого вытекают все остальные различия: характер боли, результаты тестов, способ лечения и прогноз.

Кариес вызывает боль только в ответ на раздражитель. Сладкое, кислое, холодное попадает в полость, и появляется неприятный укол. Стоит убрать раздражитель, прополоскать рот, и ощущения проходят через несколько секунд. Самопроизвольной боли нет, ночью зуб не беспокоит.

Пульпит проявляется иначе. Боль возникает сама по себе, без видимой причины. Приступы длятся минуты и часы. Реакция на холодное или горячее продолжается долго после того, как раздражитель убран. Боль усиливается вечером и ночью, в горизонтальном положении. Нередко она отдаёт в ухо, висок, соседние зубы, и человек не может точно указать больной зуб. При гнойном воспалении горячее усиливает боль, а холодное иногда облегчает.

Самая сложная для различения ситуация связана с глубоким кариесом. Полость уже подошла близко к нерву, реакция на холод и сладкое выражена сильнее и длится чуть дольше. Однако самопроизвольных и ночных приступов по-прежнему нет. Если же такие приступы появились хотя бы раз, это признак пульпита, даже если полость выглядит небольшой.

Самостоятельно определить глубину поражения по внешнему виду почти невозможно. Небольшая тёмная точка на жевательной поверхности может скрывать под собой обширную полость, доходящую до пульпы. И наоборот, широкая, но неглубокая полость может ещё не затронуть нерв. Кариес между зубами и под старой пломбой вообще не виден глазом. Поэтому ориентироваться только на внешний вид не стоит.

Врач подробно выясняет характер боли: когда появилась, от чего возникает, сколько длится, бывает ли ночью, куда отдаёт. Это самый информативный этап.

Врач находит полость, оценивает её глубину и состояние дна. При кариесе дно плотное или размягчённое, но чувствительность равномерная. При пульпите зондирование в проекции рога пульпы вызывает резкую боль, иногда обнаруживается сообщение полости с пульповой камерой.

На зуб наносят холод. При здоровой пульпе и кариесе реакция быстрая и сразу проходит. При пульпите боль сильная и затяжная. При гибели пульпы реакции нет.

Прибор пропускает через зуб слабый ток и определяет порог чувствительности пульпы. При здоровом нерве и кариесе он низкий, при воспалении повышается, при гибели пульпы реакции нет.

На снимке видно, насколько глубоко кариес подошёл к пульповой камере, есть ли между ними слой дентина, нет ли изменений у верхушки корня. Снимок также выявляет скрытый кариес между зубами и под пломбами.

Шведские исследователи под руководством Ингегерд Мейяре в 2012 году опубликовали в International Endodontic Journal систематический обзор, в котором проанализировали точность методов диагностики состояния пульпы. Они пришли к выводу, что ни один тест сам по себе не даёт абсолютно точного ответа, и надёжный диагноз ставят по совокупности жалоб, клинических тестов и снимков. Поэтому хороший врач никогда не опирается на единственный признак.

Кариес обычно лечат за один визит. Под анестезией врач удаляет поражённые ткани, обрабатывает полость антисептиком, наносит адгезив и восстанавливает зуб композитной пломбой. При глубоком кариесе на дно полости накладывают лечебную прокладку с гидроксидом кальция или биокерамикой. Она защищает пульпу и стимулирует образование нового дентина. Зуб остаётся живым.

Если воспаление начальное, иногда удаётся сохранить нерв. Врач удаляет кариес, накладывает на участок пульпы биокерамический материал, то есть проводит прямое покрытие пульпы, или удаляет только коронковую часть пульпы, сохраняя корневую. Это пульпотомия. Затем наблюдают за зубом.

При выраженном воспалении проводят пульпэктомию: полностью удаляют пульпу из коронки и каналов, обрабатывают каналы и пломбируют их. Работа ведётся под анестезией и коффердамом. Затем восстанавливают зуб пломбой, вкладкой или коронкой. Лечение может потребовать одного-трёх визитов.

С современной анестезией лечение и кариеса, и пульпита проходит без боли. Лечение пульпита длится дольше, и пациенты иногда воспринимают его тяжелее. Мы проведём любое лечение спокойно и комфортно.

Кариес не лечится сам. Со временем полость углубляется, и кариес переходит в пульпит. У детей и подростков это может занять несколько недель, у взрослых месяцы. Если пульпит не лечить, пульпа погибает, и развивается периодонтит с воспалением у корня, флюсом и риском потери зуба. Каждый этап требует всё более сложного лечения. Зуб с удалённым нервом становится хрупче. Поэтому лечить кариес вовремя значит сохранить живой зуб на долгие годы.

Если зуб реагирует только на сладкое и холод, запишитесь к стоматологу в ближайшие дни. Если появились самопроизвольные или ночные приступы, обращайтесь как можно скорее. До визита можно принять безрецептурное обезболивающее по инструкции, прополоскать рот тёплой водой. Нельзя греть щёку и класть на зуб таблетки.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором, используйте нить. Ограничьте сладкое и частые перекусы. Раз в полгода проходите профилактический осмотр: врач найдёт кариес на ранней стадии, когда он лечится быстро и без риска для нерва.

«Если болит, значит, уже пульпит». Кратковременная боль от сладкого и холода характерна и для кариеса.

«Если не болит, значит, это кариес». Хронический пульпит может протекать почти без боли.

«Пульпит всегда лечат удалением нерва». При раннем обнаружении нерв иногда можно сохранить.

Пульпа не беззащитна. Когда кариес приближается к ней, клетки на границе пульпы и дентина начинают строить новый слой, так называемый третичный дентин. Это похоже на жителей крепости, которые при приближении врага спешно возводят дополнительную стену. Если кариозный процесс развивается медленно, стена успевает вырасти, и нерв долго остаётся здоровым. Если процесс идёт быстро, как при остром кариесе у подростков, защитный слой не успевает сформироваться, и инфекция прорывается к пульпе. Поэтому скорость развития кариеса во многом определяет, успеет ли он перейти в пульпит. Задача врача заключается в том, чтобы вовремя остановить разрушение и помочь пульпе довершить свою защиту.

У детей распознать разницу особенно трудно. Ребёнок не всегда может описать ощущения, путает время и характер боли, а иногда вовсе молчит, пока не станет совсем плохо. У молочных зубов тонкая эмаль и крупная пульповая камера, поэтому кариес быстро переходит в пульпит, нередко за несколько недель. Кроме того, пульпит у детей часто протекает без выраженных приступов и сразу переходит в хроническую форму. Родителям стоит насторожиться, если ребёнок стал хуже есть, жуёт на одной стороне, трогает щёку, плохо спит, если на зубе появилось тёмное пятно или отёк десны. Детский стоматолог проведёт осмотр, снимок и подберёт бережное лечение. Мы поможем сохранить молочные зубы до их естественной смены.

Холодовой тест является одним из самых простых и информативных способов оценить пульпу. Врач высушивает зуб и прикладывает ватный шарик, охлаждённый специальным спреем. Пациента просят сказать, когда появится ощущение и когда оно пройдёт. Затем проверяют соседний здоровый зуб для сравнения. Кратковременное ощущение, которое исчезает через одну-две секунды после удаления холода, говорит о здоровой пульпе. Резкая боль, продолжающаяся десятки секунд, указывает на воспаление. Отсутствие ответа говорит о гибели нерва. Процедура занимает минуту и не причиняет вреда.

Во время лечения врач проводит зондирование дна полости тонким инструментом. Если дно плотное и твёрдое, пульпа, скорее всего, защищена. Если зонд проваливается или касание вызывает резкую боль в одной точке, значит, слой дентина над рогом пульпы очень тонкий или уже разрушен. Прицельный снимок, сделанный на визиографе с минимальной дозой облучения, дополняет картину: он показывает расстояние от дна полости до пульповой камеры, наличие скрытых полостей, состояние корней. Сочетание этих методов позволяет принять правильное решение прямо в кресле.

Иногда даже после всех тестов остаются сомнения. В таких случаях врач удаляет кариес, накладывает лечебную прокладку и ставит временную пломбу на несколько недель. Если за это время зуб не беспокоит, реакция на холод нормальная, значит, пульпа здорова, и зуб можно пломбировать постоянно. Если появились приступы, диагноз меняется на пульпит, и проводится лечение каналов. Такой подход позволяет не удалять нерв без необходимости и сохранить зуб живым. Мы проведём наблюдение и сделаем выбор в пользу максимально бережного лечения.

Современные приборы для лазерной диагностики помогают найти кариес на ранних стадиях, когда его ещё не видно глазом. Луч направляют на поверхность зуба, и прибор оценивает свечение тканей: деминерализованные участки светятся иначе, чем здоровая эмаль. Этот метод удобен для проверки фиссур жевательных зубов и контроля после реминерализующего лечения. Однако он не показывает состояние пульпы, поэтому для различения кариеса и пульпита используют термопробы и снимки.

Лечение кариеса затрагивает только твёрдые ткани коронки. Лечение пульпита требует работы внутри зуба: в тонких, изогнутых, разветвлённых каналах длиной до двадцати пяти миллиметров. Каждый канал нужно найти, пройти до верхушки, расширить, многократно промыть антисептиками и герметично запломбировать. На жевательных зубах бывает три-четыре канала, иногда больше. Эта работа требует времени, специальных инструментов, микроскопа, контроля на снимках. Поэтому лечение пульпита занимает больше времени и стоит дороже. Своевременное лечение кариеса позволяет избежать этих сложностей.

Многие приходят к стоматологу только тогда, когда зуб уже болит. К этому моменту кариес часто перешёл в пульпит. Если приходить раз в полгода без жалоб, врач найдёт проблему на стадии, когда лечение занимает полчаса и проходит спокойно. Профилактический осмотр похож на плановое техобслуживание автомобиля: небольшая замена детали сейчас избавляет от дорогого ремонта после поломки на дороге. Мы расскажем, как часто Вам нужно приходить, исходя из состояния зубов и привычек.

Отличить кариес от пульпита особенно трудно, когда зуб уже лечили. Под старой пломбой может незаметно развиваться вторичный кариес, если пломба прилегает неплотно. Он долго не беспокоит, а затем внезапно проявляется ночными приступами, потому что успел добраться до нерва. Под коронкой пульпит может возникнуть через месяцы после протезирования: причиной бывает перегрев при обточке, неплотный край или трещина. Снимок помогает увидеть тёмную зону под пломбой, но под металлическими коронками видимость ограничена. В таких случаях врач ориентируется на жалобы и термопробы, а при необходимости снимает старую реставрацию, чтобы оценить состояние тканей. Мы тщательно проверим зуб и выберем щадящее решение.

Не всякий пульпит проявляется мучительными ночными приступами. Хронический пульпит может годами протекать с лёгкой ноющей болью от горячего, неприятными ощущениями при попадании пищи в полость, иногда запахом из зуба. Человек привыкает и считает, что у него просто кариес. Однако при хроническом воспалении нерв постепенно гибнет, а затем воспаление выходит за корень. Поэтому любая продолжительная реакция на горячее, длительная ноющая боль, кровоточивость из полости или разрастание ткани в ней являются поводом показаться врачу. Термопроба и снимок позволяют отличить хронический пульпит от глубокого кариеса.

Иногда пациент приходит с жалобой на боль после пломбирования глубокого кариеса. Бывает, что на момент лечения в пульпе уже шло скрытое воспаление, которое не проявлялось яркими симптомами. После установки пломбы бактерии остаются внутри, а отток воспалительной жидкости через полость прекращается. Давление в пульпе растёт, и через несколько часов или дней появляются сильные приступы. Это не всегда ошибка врача: скрытый пульпит бывает очень трудно распознать. Решение одно: снять пломбу и провести лечение каналов. Чтобы снизить риск такой ситуации, при сомнениях врач предпочитает сначала поставить временную пломбу и понаблюдать за зубом.

Чтобы врач быстрее поставил правильный диагноз, вспомните перед визитом, когда впервые появились неприятные ощущения, от чего они возникают, сколько длятся, бывают ли ночью, отдают ли куда-нибудь. Если принимали обезболивающие, скажите, какие и когда. Расскажите, лечили ли этот зуб раньше. Эти сведения помогут отличить кариес от пульпита ещё до тестов и сократят время диагностики.

Если врачу удалось сохранить живую пульпу при глубоком поражении, первые недели после лечения особенно важны. Зуб может немного реагировать на холодное, и это нормально: нерв восстанавливается после раздражения. Постепенно чувствительность уменьшается. Чтобы помочь зубу, не нагружайте его очень твёрдой пищей, избегайте резких перепадов температуры, аккуратно чистите область пломбы. Через несколько месяцев врач проведёт термопробу и при необходимости сделает снимок, чтобы убедиться, что пульпа здорова и под прокладкой сформировался защитный слой дентина. Если появятся самопроизвольные приступы или ночные боли, не ждите планового визита: это сигнал, что воспаление всё-таки развилось.

Живой зуб получает питание изнутри, сохраняет упругость дентина, чувствует перегрузку и холод, сигнализируя о проблемах. Зуб после удаления нерва продолжает служить, но становится суше и хрупче, может со временем немного потемнеть, а о развитии кариеса под пломбой уже не сообщает болью. Поэтому депульпированные жевательные зубы часто защищают накладками или коронками. Именно по этой причине врачи так ценят возможность сохранить пульпу и стремятся лечить кариес до того, как он перейдёт в пульпит. Мы сделаем всё, чтобы Ваши зубы оставались живыми как можно дольше.

Если зуб отвечает коротким уколом на сладкое или холод, и через пару секунд всё проходит, скорее всего, это кариес, и стоит записаться на приём в ближайшие дни. Если ощущения появляются без причины, длятся долго, будят ночью или отдают в ухо, вероятнее всего, развивается пульпит, и медлить нельзя. Если зуб перестал реагировать на холод, но болит при накусывании, возможно, нерв уже погиб, и нужна срочная помощь. Эта памятка не заменяет осмотр, но помогает понять, насколько быстро нужно обратиться к врачу. Сохраните её в телефоне или распечатайте для близких: в момент, когда зуб неожиданно заболит, такая простая подсказка поможет не растеряться и принять правильное решение без лишней паники. А если сомневаетесь, просто позвоните в клинику: администратор выслушает жалобы, передаст их врачу и подберёт время приёма с учётом того, насколько срочно нужна помощь, чтобы Вы не ждали лишнего дня с сильной ноющей болью у себя дома.

Мы подробно расспрашиваем о симптомах, проводим осмотр, термопробу, делаем снимок. Точно определяем, где находится проблема, и выбираем щадящий метод лечения. Лечим кариес за одно посещение, при глубоком кариесе защищаем нерв, при пульпите стараемся сохранить пульпу или качественно лечим каналы.

Если зуб начал реагировать на холод или сладкое, пожалуйста, не ждите ночных болей. Мы поможем сохранить зуб живым.

За какое время кариес переходит в пульпит?

От нескольких недель у детей до многих месяцев у взрослых.

Можно ли вылечить кариес пастой?

Только на стадии пятна. Полость требует пломбирования.

Можно ли лечить пульпит при беременности?

Да, лечение необходимо и безопасно.

Как понять, что уже пульпит?

По самопроизвольной и ночной боли. Точный диагноз ставит врач.

Сколько визитов нужно?

При кариесе обычно один, при пульпите один-три.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология. – М.: МИА, 2011.
• Hargreaves K.M., Berman L.H. Cohen's Pathways of the Pulp. 11th ed. – St. Louis: Elsevier, 2016.
• Mejàre I.A., Axelsson S., Davidson T. et al. Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review // Int Endod J. – 2012. – 45 (7): 597–613.