Периапикальный абсцесс в Туле: примем сразу, откроем отток гноя и сохраним зуб

Периапикальный абсцесс представляет собой ограниченное скопление гноя в тканях вокруг верхушки корня зуба. Он развивается, когда бактерии из погибшей пульпы выходят через корневой канал в кость. Иммунная система пытается уничтожить инфекцию, в очаге скапливаются лейкоциты, погибшие клетки и бактерии, так образуется гнойный экссудат.

Гной находится в замкнутом пространстве кости и создаёт высокое давление. Отсюда сильная распирающая боль. Со временем гной ищет выход: через кость под надкостницу, образуя флюс, или через тонкий свищевой ход на десну.

В Международной классификации болезней периапикальный абсцесс со свищом обозначен кодом K04.6, без свища кодом K04.7.

Нелеченый глубокий кариес, который привёл к пульпиту, а затем к некрозу пульпы.

Травма зуба с гибелью пульпы, даже без видимого разрушения.

Некачественно пролеченные каналы: оставшиеся ткани, пропущенный канал, неплотная пломба.

Трещина корня.

Протекающая старая пломба или коронка, через которую бактерии попадают в каналы.

Глубокие пародонтальные карманы, через которые инфекция достигает верхушки корня.

Снижение иммунитета при сахарном диабете, приёме иммуносупрессоров, после тяжёлых болезней.

Острый периапикальный абсцесс развивается быстро: сильная пульсирующая боль, отёк, повышение температуры, резкая болезненность зуба.

Хронический периапикальный абсцесс протекает с менее выраженными симптомами. Часто на десне образуется свищевой ход, через который гной периодически выходит. Боль слабее, но воспаление продолжает разрушать кость. При снижении иммунитета хронический процесс обостряется.

Абсцесс без свища опаснее и болезненнее: гною некуда выйти, давление растёт.

Абсцесс со свищом даёт гною частичный выход. На десне виден маленький бугорок или точка, из которой при надавливании выделяется гной. Боль обычно меньше, но очаг сохраняется, и свищ сам не закроется, пока не вылечен зуб.

Сильная пульсирующая или распирающая боль в области зуба.

Резкая боль при накусывании и прикосновении, ощущение, что зуб вырос.

Отёк десны в области корня, покраснение, болезненная припухлость.

Отёк щеки, губы или под челюстью.

Гнойное выделение из свища или из-под десны, неприятный запах и привкус.

Увеличенные и болезненные лимфоузлы под челюстью.

Повышение температуры, слабость, озноб, плохой сон.

Иногда подвижность зуба.

Если отёк увеличивается или повысилась температура, запишитесь к стоматологу сегодня же. Срочно вызывайте скорую или обращайтесь в челюстно-лицевой стационар, если отёк распространяется на шею, под глаз, появились затруднённое глотание, дыхание, невозможность открыть рот, высокая температура с ознобом. Это признаки флегмоны, опасного для жизни состояния.

Примите безрецептурное обезболивающее по инструкции. Приложите к лицу полотенце, смоченное прохладной водой, на десять-пятнадцать минут и сделайте перерыв. Делайте ванночки с тёплым антисептиком: наберите раствор в рот, подержите и выплюньте. Не жуйте на больной стороне.

Грелки и тёплые компрессы под запретом, так как от тепла гной быстрее уходит в соседние ткани. Прокалывать бугор на десне иглой опасно. Антибиотики по собственному решению тоже не помогут: пока гнойник закрыт, таблетки до очага почти не доходят.

Врач осматривает зуб и десну, проводит перкуссию, пальпирует область корня, проверяет подвижность и лимфоузлы. Проба холодом и электроодонтодиагностика подтверждают, что нерв внутри уже не жив.

На прицельном снимке у кончика корня видна тёмная зона, где кость уже рассосалась. Если нагноение началось совсем недавно, эта зона на рентгене бывает едва различима. Конусно-лучевая томография позволяет точно оценить размер очага, его связь с гайморовой пазухой или нижнечелюстным каналом, выявить трещины и пропущенные каналы.

Если есть свищ, проводят трассировку свища: в свищевой ход вводят тонкий гуттаперчевый штифт и делают снимок. Штифт показывает, к какому корню ведёт ход.

При тяжёлом состоянии назначают анализ крови.

Главные принципы лечения периапикального абсцесса звучат просто: обеспечить отток гноя и устранить источник инфекции в зубе.

На первом визите под анестезией врач проводит вскрытие полости зуба, удаляет погибшую пульпу и проходит каналы. Нередко гной начинает выходить через канал, и давление быстро снижается.

Если гной скопился под надкостницей или в мягких тканях, делают разрез по переходной складке, промывают полость и ставят резиновый дренаж на один-два дня. Всё это делается за считанные минуты, а облегчение пациент чувствует почти сразу.

Каналы механически очищают и промывают растворами, прежде всего гипохлоритом натрия. После этого внутрь помещают лекарственную пасту на основе гидроксида кальция, губительную для микробов, а сверху ставят временную пломбу.

Канадские авторы под руководством Деборы Мэтьюз в 2003 году в Journal of the Canadian Dental Association обобщили данные о неотложной помощи при острых апикальных абсцессах. Они показали, что основой лечения является дренирование через канал или разрез и очистка каналов, а антибиотики при отсутствии общих симптомов не дают дополнительной пользы.

Антибиотики назначают по показаниям: если отёк переходит на щёку или шею, держится температура, узлы под челюстью увеличены и болят, а также людям со сниженным иммунитетом. Европейское эндодонтическое общество в позиционном заявлении 2018 года, опубликованном в International Endodontic Journal, подчеркнуло, что антибиотики не заменяют дренирование и очистку каналов, а их необоснованное назначение способствует устойчивости бактерий.

Через одну-две недели, когда воспаление стихло, свищ закрылся и зуб не болит, каналы пломбируют гуттаперчей и делают рентген-контроль.

Когда каналы запломбированы, коронковую часть закрывают прочной реставрацией: композитной пломбой, керамической вкладкой или искусственной коронкой.

Когда очистка каналов не даёт результата, хирург выполняет резекцию верхушки корня: через доступ в десне он срезает кончик корня и выскабливает гнойную капсулу. При вертикальной трещине корня или невозможности восстановления зуб удаляют, промывают лунку и назначают лечение.

Мы вылечим абсцесс и приложим все силы, чтобы зуб остался в строю.

После дренирования и первого визита отёк и боль обычно уменьшаются в течение суток-двух. Делайте ванночки с антисептиком, принимайте назначенные лекарства, не нагружайте зуб. Спустя полгода-год рентген покажет, насколько заросла кость на месте гнойника.

Без лечения периапикальный абсцесс может перейти в периостит, разлитое гнойное воспаление клетчатки лица и шеи, воспаление самой челюстной кости, одонтогенный гайморит при поражении верхних зубов, тромбоз вен лица, сепсис. С такими осложнениями лечатся уже в стационаре, и они представляют угрозу для жизни.

Пломбируйте кариозные полости, пока они маленькие. Ночная зубная боль служит поводом записаться к врачу на ближайший день. Дважды в год показывайтесь стоматологу даже без жалоб. Старые пломбы с тёмной каймой по краю заменяйте. После лечения каналов не пропускайте рентген-контроль. При диабете держите уровень сахара в целевых значениях.

«Если свищ прорвался и стало легче, всё прошло». Очаг сохраняется и разрушает кость.

«Абсцесс можно вылечить таблетками». Без оттока гноя и очистки каналов инфекция вернётся.

«Зуб с абсцессом всегда удаляют». В большинстве случаев его сохраняют.

Путь к абсцессу обычно длинный. Сначала появляется кариес, который человек не лечит. Затем кариозная полость подходит к нерву, и развивается пульпит с ночными приступами. Если и его перетерпеть, пульпа погибает, и боль стихает. Кажется, что всё прошло. Однако в канале остаются погибшие ткани, в которых размножаются микробы. Их токсины выходят за верхушку корня, и в кости формируется очаг воспаления. Сначала это может быть гранулёма, небольшое скопление воспалительной ткани. При снижении иммунитета, переохлаждении или простуде очаг нагнаивается, и возникает периапикальный абсцесс. Процесс может занять месяцы и даже годы, а обострение наступает за несколько дней.

Гранулёма представляет собой разрастание воспалительной ткани у верхушки корня. Она часто протекает бессимптомно и обнаруживается случайно на снимке. Киста образуется из гранулёмы и имеет плотную оболочку с жидкостью внутри, может достигать крупных размеров и разрушать кость. Периапикальный абсцесс отличается наличием гноя и острым течением. Эти состояния могут переходить друг в друга: гранулёма нагнаивается, киста воспаляется и превращается в абсцесс. На снимке их не всегда можно различить, поэтому окончательный диагноз ставят по совокупности клинических признаков. Лечение во всех случаях начинается с очистки каналов.

Если гной не находит выхода через канал, он прокладывает путь через тонкую костную стенку и скапливается под надкостницей. Возникает поднадкостничный абсцесс, известный в быту как флюс. Десна и переходная складка сильно отекают, щека опухает, лицо становится асимметричным. Боль в самом зубе иногда уменьшается, так как давление в кости снижается, но общее состояние ухудшается. На этой стадии особенно важно своевременно сделать разрез и обеспечить отток гноя, иначе воспаление может распространиться в мягкие ткани лица.

Верхние жевательные зубы расположены близко к гайморовой пазухе. Если абсцесс развивается у их корней, инфекция может проникнуть в пазуху, вызывая одонтогенный гайморит с заложенностью носа, гнойными выделениями, тяжестью в области щеки. Абсцесс верхних передних зубов может давать отёк верхней губы и области под глазом. Абсцесс нижних зубов опасен распространением гноя в пространства дна полости рта и шеи, что может затруднять глотание и дыхание. Поэтому при отёке под нижней челюстью или на шее помощь нужна срочно.

В молочных зубах гнойник формируется стремительно, ведь каналы у них просторные, а кость податливая. Под корнями молочного зуба лежит зачаток будущего постоянного, и гной способен его повредить. Ребёнок может капризничать, отказываться от еды, у него поднимается температура, опухает щека. Лечение зависит от возраста и состояния зуба. Если молочный зуб скоро сменится или сильно разрушен, его удаляют. Если до смены далеко, пытаются сохранить, проводя лечение каналов специальными пастами. Мы поможем ребёнку спокойно пройти лечение и убережём его будущие зубы.

Во время беременности гнойная инфекция особенно опасна, так как влияет на общее состояние и может повредить ребёнку. Откладывать лечение нельзя. Современные анестетики позволяют безопасно провести дренирование и обработку каналов. Для рентгена используют цифровой аппарат с очень малой нагрузкой и прикрывают живот свинцовым фартуком. Антибиотики назначают только разрешённые при беременности, если без них не обойтись. Обязательно назовите врачу срок беременности, от этого зависит выбор лекарств и последовательность процедур.

Свищ на десне похож на клапан, через который периодически сбрасывается давление. Пока он открыт, боль бывает слабой, и многие привыкают жить с ним. Однако источник гноя остаётся у корня и продолжает разрушать кость. Со временем очаг увеличивается, зуб может стать подвижным, а при закрытии свища произойдёт резкое обострение. Кроме того, хронический очаг инфекции нагружает иммунную систему. Свищ закрывается сам только после качественного лечения каналов.

После пломбирования каналов зуб наблюдают. Примерно через год рентгеновский контроль показывает, уменьшилась ли тёмная зона у корня, и если да, значит, лечение удалось. Полное восстановление кости может занимать до двух лет. В большинстве случаев при качественной обработке каналов зуб удаётся сохранить на долгие годы. Когда очаг остаётся прежним, врач предлагает повторную обработку каналов или операцию. Мы проведём контроль и при необходимости вовремя скорректируем лечение.

Врачи всегда стараются сохранить зуб, но иногда удаление остаётся единственным разумным решением. Это возможно при вертикальной трещине корня, которая не видна глазом и выявляется на томографии, при сильном разрушении коронки, когда восстановить зуб технически невозможно, при выраженной подвижности из-за разрушения кости, при неудачном повторном лечении каналов. В этих случаях сохранение зуба грозит повторным воспалением и дальнейшей потерей кости. После удаления лунку тщательно очищают и промывают. Когда воспаление стихнет и ткани заживут, на место удалённого зуба можно установить имплант или изготовить протез. Мы расскажем обо всех вариантах восстановления и поможем выбрать подходящий.

Даже идеально запломбированные каналы могут снова инфицироваться, если коронковая часть зуба закрыта ненадёжно. Бактерии из слюны проникают через щели между пломбой и зубом, по каналам спускаются к верхушке и вызывают повторное воспаление. Поэтому после лечения каналов важно своевременно поставить постоянную пломбу или коронку, обеспечивающую полную герметичность. Временная пломба рассчитана на короткий срок. Если она выпала или раскрошилась, сразу обратитесь к врачу. Хорошая коронковая реставрация снижает риск повторного абсцесса так же сильно, как качественное пломбирование каналов.

Хронический очаг гнойной инфекции у корня зуба не остаётся местной проблемой. Микробы и их токсины разносятся с кровотоком и постоянно держат иммунитет в напряжении. При диабете такой очаг мешает удерживать сахар в норме. Для людей с болезнями сердца, искусственными клапанами и суставами зубная инфекция повышает риск тяжёлых осложнений. Поэтому перед плановыми операциями врачи часто просят санировать полость рта. Своевременное лечение периапикального абсцесса помогает сохранить здоровье всего организма.

Между визитами соблюдайте тщательную гигиену. Чистите зубы мягкой щёткой дважды в день, аккуратно обходя больной зуб и область разреза. После еды делайте ванночки с антисептиком по назначению врача. Не полощите рот слишком активно, если был сделан разрез и стоит дренаж, чтобы не сместить его. Не нагружайте зуб с временной пломбой твёрдой пищей. Если отёк увеличивается, температура не снижается или дренаж выпал раньше срока, сразу свяжитесь с клиникой.

В первые дни после вскрытия и дренирования организму нужны силы, чтобы справиться с инфекцией. Пейте больше воды, тёплого некрепкого чая, морсов без сахара. Ешьте мягкую, тёплую, неострую пищу: супы-пюре, каши, омлеты, творог, пюре из овощей. Жуйте на противоположной стороне. Исключите алкоголь, особенно если назначены антибиотики, так как их сочетание опасно. Откажитесь от курения: оно ухудшает кровоснабжение и замедляет заживление. Старайтесь больше отдыхать, высыпаться, избегать тяжёлых физических нагрузок, бани и сауны до полного стихания воспаления.

Нередко уже на следующий день после первого визита боль и отёк заметно уменьшаются, и у пациента возникает соблазн не приходить на повторный приём. Это опасно. Лекарство в каналах действует ограниченное время, а временная пломба не защищает зуб долго. Если не завершить лечение, бактерии снова размножатся, и воспаление вернётся, иногда в более тяжёлой форме. Кроме того, зуб с незапломбированными каналами может треснуть от нагрузки. Поэтому важно пройти все этапы до конца: окончательное пломбирование каналов, восстановление коронки и контрольный снимок.

Признаками успешного лечения являются отсутствие боли при накусывании и постукивании, закрытие свищевого хода, нормальный цвет и плотность десны, отсутствие отёка, нормальная подвижность зуба. На контрольном снимке через несколько месяцев видно уменьшение зоны разрежения кости. Если через полгода-год очаг сохраняется или появились новые симптомы, врач обсудит перелечивание или хирургическое вмешательство. Мы будем наблюдать за зубом и вовремя примем меры, если что-то пойдёт не так.

Бывает, что свищ на десне расположен между двумя зубами или даже над здоровым на вид зубом, и неясно, откуда именно выходит гной. Чтобы не лечить не тот зуб, используют простой и точный приём. Врач осторожно вводит в отверстие свища тонкий гибкий гуттаперчевый штифт, который хорошо виден на рентгене, и делает снимок. Штифт проходит по свищевому ходу и указывает прямо на корень, у которого скопился гной. Процедура почти безболезненна и занимает пару минут. Иногда таким образом выясняется, что источник находится у соседнего зуба с давно пролеченными каналами. Этот метод помогает избежать ненужного вмешательства в здоровые зубы.

Корни верхних жевательных зубов иногда отделены от гайморовой пазухи тончайшей костной пластинкой, а бывает, что верхушки корней прямо выступают в пазуху. Если у такого корня развивается гнойный очаг, инфекция легко проникает в пазуху. Человек обращается к лор-врачу с заложенностью одной половины носа, неприятным запахом, гнойными выделениями, тяжестью в щеке, но лечение каплями и промываниями помогает ненадолго. Причина кроется в зубе. На томографии видно утолщение слизистой пазухи над больным корнем. Без лечения зуба гайморит будет возвращаться, поэтому такие пациенты нуждаются в совместной работе стоматолога и лор-врача. Если Вы долго и безуспешно лечите гайморит с одной стороны, попросите лор-врача обратить внимание на зубы или сами запишитесь к стоматологу на осмотр и томографию. Нередко после лечения больного корня пазуха быстро приходит в норму без дополнительных процедур, и заложенность носа, которая мучила месяцами, уходит сама вместе с тяжестью в щеке и неприятным гнилостным запахом изо рта.

Пациента с гнойником мы стараемся осмотреть в тот же час, когда он позвонил. После снимка под обезболиванием открываем путь гною, чистим каналы и оставляем в них лекарство. Затем пломбируем каналы, восстанавливаем зуб и контролируем результат.

Если над зубом вздулась десна и появилась пульсирующая боль, пожалуйста, позвоните нам сегодня. Мы уберём боль и постараемся спасти зуб.

Можно ли лечить абсцесс дома?

Нет, дома можно только облегчить состояние до визита.

Помогут ли антибиотики без врача?

Нет, без оттока гноя они не устранят очаг.

Опасно ли вскрывать бугор на десне самому?

Да, можно занести инфекцию глубже.

Удаляют ли зуб при абсцессе?

Только если его невозможно сохранить.

Сколько длится лечение?

Обычно два визита, иногда больше.

• Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.
• Matthews D.C., Sutherland S., Basrani B. Emergency management of acute apical abscesses in the permanent dentition: a systematic review of the literature // J Can Dent Assoc. – 2003. – 69 (10): 660.
• Segura-Egea J.J., Gould K., Şen B.H. et al. European Society of Endodontology position statement: the use of antibiotics in endodontics // Int Endod J. – 2018. – 51 (1): 20–25.