Периодонтит в Туле: вылечим воспаление у корня и спасём зуб

Корень зуба не врастает в кость напрямую. Между ним и стенкой костной лунки находится тонкая, около четверти миллиметра, прослойка из плотных волокон, сосудов и нервов. Её называют периодонтом. Волокна одним концом вплетены в цемент корня, другим в кость. Они работают как гамак: удерживают зуб, смягчают удары при жевании, позволяют ему чуть-чуть пружинить.

У верхушки корня есть маленькое отверстие, через которое сосуды и нервы входят в зуб. Именно здесь внутренность зуба соединяется с окружающими тканями, и именно отсюда инфекция из канала выходит наружу.

Периодонтит означает воспаление этой связки. Чаще всего оно начинается у верхушки корня. Такой вариант называют апикальным. Реже встречается маргинальный, или краевой, вариант, когда воспаление спускается к связке со стороны десны при запущенном пародонтите.

Процесс может протекать остро, с сильной болью и отёком, и хронически, годами без выраженных ощущений. Хронические формы встречаются намного чаще, и именно о них пациенты узнают случайно.

Главная причина связана с инфекцией из корневого канала. Кариес, который не лечили, добирается до нерва, развивается пульпит, нерв погибает. В канале остаются распадающиеся ткани, в которых поселяются микробы. Их токсины через верхушечное отверстие выходят в связку.

Другие причины встречаются реже. Некачественно пролеченные каналы с оставшимися участками пульпы или пропущенным каналом. Травма зуба, после которой нерв погиб без видимых повреждений. Постоянная перегрузка зуба завышенной пломбой, коронкой, привычкой грызть предметы. Раздражение агрессивными лекарствами или пломбировочным материалом, вышедшим за верхушку. Инфекция из глубокого десневого кармана.

Швейцарский исследователь Рамачандран Наир в обзоре, опубликованном в International Endodontic Journal в 2006 году, подробно описал, почему воспаление у верхушки иногда сохраняется даже после лечения каналов. Главной причиной оказались бактерии, оставшиеся в сложных ответвлениях корневой системы, реже инородные тела и кисты. Этот вывод объясняет, почему качество очистки каналов так важно.

Советский профессор Иван Лукомский предложил классификацию, которой стоматологи пользуются до сих пор.

Самая спокойная. Воспаление постепенно заменяется плотной соединительной тканью, связка утолщается. Зуб почти никогда не беспокоит. На снимке видно лишь равномерное расширение щели вокруг верхушки. Такая картина нередко остаётся после успешно вылеченного острого воспаления.

Самая активная. У верхушки разрастается рыхлая грануляционная ткань, которая растворяет кость. Границы очага на снимке размыты, похожи на языки пламени. Характерны свищи на десне, через которые периодически выходит гной, частые обострения, неприятные ощущения при накусывании. Иногда свищ открывается на коже лица.

Вокруг верхушки формируется гранулёма: округлый очаг, окружённый плотной капсулой. На снимке он выглядит как чётко очерченное тёмное пятно. Долгое время гранулёма не даёт никаких ощущений. Со временем она может вырасти, превратиться в кистогранулёму, а затем в радикулярную кисту, которая разрушает кость и сдавливает соседние зубы.

Любая хроническая форма может обостриться при простуде, переохлаждении, стрессе, после перелёта. Тогда появляются боль при накусывании, отёк десны, иногда температура, как при остром процессе. Отличие видно на снимке: у корня уже есть старый очаг разрушения кости.

Хроническое воспаление может выдать себя разными сигналами. Зуб темнее соседних. На десне появился прыщик, из которого выходит гной. Лёгкий дискомфорт при надавливании или жевании твёрдой пищи. Неприятный привкус. Ощущение, что зуб чуть выше других. Периодические отёки десны, которые проходят сами. Зуб когда-то сильно болел, а потом перестал.

Иногда никаких признаков нет вовсе, и воспаление находят только на рентгеновском снимке, сделанном по другому поводу.

Разрушение кости вокруг корня продолжается. Очаг растёт, зуб становится подвижным. Гранулёма может превратиться в кисту размером с вишню, которая затронет соседние зубы, гайморову пазуху, нижнечелюстной канал. При обострении гной прорывается под надкостницу, образуя периостит, может развиться абсцесс, флегмона, остеомиелит челюсти. Хронический очаг инфекции нагружает иммунную систему, что особенно опасно при сахарном диабете, заболеваниях сердца и суставов. В итоге зуб теряется, а на его месте остаётся дефект кости, который осложняет имплантацию.

Врач расспрашивает, лечили ли зуб, была ли боль в прошлом, появлялся ли свищ. Осматривает зуб и десну, проверяет реакцию на лёгкое постукивание, подвижность, проводит пальцами по десне в проекции корня. Проба холодом и электроодонтодиагностика показывают, что нерв внутри не отвечает.

Главную роль играет рентген. Прицельный снимок показывает форму и размер очага, качество старого пломбирования, трещины. Конусно-лучевая томография даёт объёмную картину: видно, какой именно корень поражён, есть ли пропущенные каналы, насколько близко очаг к пазухе или нерву. Если на десне есть свищ, в него вводят тонкий штифт и делают снимок, чтобы найти виновный корень.

Основной путь лечения периодонтита лежит через корневые каналы. Цель состоит в том, чтобы убрать бактерии из канала и герметично закрыть его, после чего организм сам восстанавливает разрушенную кость.

Под анестезией врач снимает старую пломбу или коронку, удаляет кариес, изолирует зуб резиновой пластинкой. Находит все каналы, при необходимости под микроскопом. Если каналы запломбированы ранее, аккуратно удаляет старый материал. Затем расширяет каналы гибкими инструментами и многократно промывает дезинфицирующими растворами. В очищенные каналы закладывают пасту на основе гидроксида кальция и ставят временное пломбирование.

Паста остаётся в каналах от двух-трёх недель до нескольких месяцев при крупных очагах. Она уничтожает остатки микробов, создаёт щелочную среду, стимулирует восстановление кости. Иногда её меняют несколько раз, контролируя процесс по снимкам.

Когда зуб спокоен, свищ закрылся, а каналы сухие, их пломбируют гуттаперчей с силером, стараясь заполнить все ответвления. Делают рентген-контроль. Затем восстанавливают зуб вкладкой, накладкой или коронкой.

Британские эндодонтисты под руководством Юэн-Лин Нг в 2007 году опубликовали в International Endodontic Journal систематический обзор результатов первичного лечения каналов. По их данным, при хорошей технике успех достигается в большинстве случаев, а главными факторами оказались отсутствие очага до лечения, герметичность пломбирования на всю длину канала и качество последующей реставрации коронки.

Когда через каналы вылечить не удаётся, на помощь приходят зубосохраняющие операции.

Резекция верхушки корня. Через небольшой разрез десны удаляют кончик корня вместе с очагом и запечатывают канал со стороны верхушки.

Ампутация корня. На многокорневом зубе удаляют один поражённый корень, сохраняя остальную часть.

Гемисекция. Нижний моляр разделяют пополам и удаляют больную половину вместе с корнем.

Цистэктомия. При крупной кисте удаляют её оболочку.

Удаление зуба рассматривают при вертикальной трещине корня, сильной подвижности, невозможности восстановить коронку, при безуспешных попытках сохранения.

Мы поможем выбрать путь, который даст зубу максимальные шансы.

После успешного лечения очаг у верхушки начинает уменьшаться. Небольшие очаги зарастают за шесть-двенадцать месяцев, крупные до двух-четырёх лет. Врач приглашает на снимки через полгода, год и далее, сравнивая их с исходными. Уменьшение тёмной зоны означает, что лечение работает.

Если зуб разболелся, десна отекла, прополощите рот тёплым раствором соды и соли, примите безрецептурное обезболивающее по инструкции, приложите прохладный компресс. Не прогревайте щёку, не пейте антибиотики без назначения, не пытайтесь выдавить гной. Обратитесь к стоматологу как можно раньше.

Лечите кариес до того, как он доберётся до нерва. Не терпите ночные боли в зубе. Раз в полгода проходите осмотр и профессиональную чистку. Меняйте пломбы и коронки, у которых появилась щель по краю. Если зуб лечили, приходите на контрольные снимки. При занятиях спортом используйте капу.

«Если не болит, лечить незачем». Хроническое воспаление разрушает кость без боли.

«Зуб с кистой обязательно удаляют». Многие кисты уменьшаются после лечения каналов.

«Антибиотики вылечат очаг». Без очистки каналов инфекция остаётся.

Чтобы понять, откуда берётся периодонтит, представьте дом с подвалом. Коронка зуба является верхними этажами, полость зуба и корневой канал похожи на лестницу в подвал, а периодонт окружает фундамент. Пока крыша цела, вода внутрь не попадает. Когда кариозный процесс разрушает твёрдые ткани, микрофлора проникает в полость, затем спускается по каналу и через верхушечное отверстие попадает в периодонт. Такой путь называют внутризубным. Реже встречаются внезубные периодонтиты: инфекция может прийти по сосудам из соседних очагов или спуститься со стороны десны при глубоких карманах. Иногда причиной становится травма или аллергия на препараты. Понимание этиологии помогает врачу выбрать правильную тактику лечения периодонтита.

Острый периодонтит развивается за несколько дней и сопровождается выраженными симптомами: зуб ноет постоянно, резко болит при накусывании, появляется ощущение, что он выше соседних, отекает десна, возможны повышение температуры и недомогание. Сначала воспаление бывает негнойным, серозным, затем наступает нагноение. Хронический периодонтит протекает длительно и малозаметно, часто после перенесённого острого процесса или без него. Острая форма требует помощи в ближайшие часы, хроническая лечится планово, но откладывать её тоже не стоит. Нередко хронический периодонтит переходит в стадию обострения, и тогда его симптомы похожи на острый процесс, отличаясь лишь картиной на снимке.

Маргинальный, или краевой, периодонтит развивается со стороны десны. При пародонтите между зубом и десной образуются глубокие карманы, в них скапливаются остатки пищи и микрофлора. Воспаление постепенно спускается вдоль корня и захватывает периодонт по всей длине. Зуб становится подвижным, при надавливании на десну может выделяться гной. Лечение маргинального периодонтита начинается с лечения десны: профессиональной чистки карманов, противовоспалительной терапии, при необходимости хирургических процедур у пародонтолога. Если воспаление перешло на верхушку и нерв погиб, дополнительно лечат каналы.

Травматический периодонтит возникает после удара, падения, неудачного откусывания твёрдого предмета. При острой травме волокна связки надрываются, появляются отёк и кровоизлияние. Хроническая травма связана с завышенной пломбой или коронкой, привычкой держать во рту ручку, бруксизмом. Зуб болит при накусывании, хотя кариеса нет. Иногда достаточно устранить перегрузку, и связка восстанавливается сама.

Медикаментозный периодонтит развивается, когда агрессивные вещества выходят за верхушку корня при лечении каналов. Раньше так бывало при использовании мышьяковистых паст. Сегодня такие случаи редки благодаря современной анестезии и щадящим препаратам.

Нередко периодонтит обнаруживают под старой коронкой или в зубе, который лечили много лет назад. Под коронкой может протечь край, бактерии проникнут к каналам, а воспаление долго не проявится. В зубе без нерва оставшиеся участки пульпы в непролеченных ответвлениях канала становятся источником инфекции. В таких случаях коронку снимают, удаляют старый пломбировочный материал и проводят полное перелечивание. Работа сложнее первичного лечения, поэтому её выполняют под микроскопом. Мы тщательно проведём перелечивание и постараемся сохранить зуб вместе с его опорой.

Зубы мудрости часто имеют изогнутые, сросшиеся или дополнительные корни, доступ к ним затруднён, а сами зубы нередко мало участвуют в жевании. Поэтому при периодонтите зуба мудрости врач взвешивает, стоит ли сложное лечение каналов. Если зуб стоит правильно, имеет пару на противоположной челюсти и нужен как опора для будущего протеза, его лечат. Если он расположен неправильно или разрушен, разумнее удалить его. Решение принимают после снимка и обсуждения с пациентом.

Эндодонтическое лечение является главным способом борьбы с периодонтитом. Корневой канал представляет собой не прямую трубку, а сложную систему с изгибами, сужениями и тонкими ответвлениями. Врач определяет длину канала апекслокатором, расширяет его гибкими никель-титановыми инструментами, активирует антисептики ультразвуком, чтобы раствор проник в ответвления. Промывание проводят многократно, так как именно дезинфекция уничтожает основную массу бактерий. Затем в канал на время помещают лечебную прокладку с гидроксидом кальция. Каждое посещение врач оценивает, насколько стихло воспаление.

В дополнение к лечению каналов иногда назначают физиотерапию: лазер, флюктуоризацию, электрофорез. Эти процедуры уменьшают болезненность и ускоряют восстановление тканей. Антибиотики при периодонтите назначают не всем, а только при распространении воспаления, высокой температуре, отёке мягких тканей, сниженном иммунитете. Схему подбирает врач с учётом аллергии и устойчивости микрофлоры. Самостоятельно пить антибиотики нельзя: они не устранят очаг без очистки канала и приведут к устойчивости бактерий.

При правильно проведённом лечении прогноз благоприятный. Острый периодонтит полностью излечивается за несколько посещений. Фиброзная форма имеет наилучший прогноз. Гранулирующая и гранулематозная формы требуют больше времени, но в большинстве случаев кость восстанавливается после качественной обработки каналов. Кисты небольшого размера часто уменьшаются, крупные удаляют хирургически. Мы проведём контроль и вовремя примем меры, если восстановление пойдёт медленнее ожидаемого.

Периодонтит нередко путают с пульпитом, пародонтитом, гайморитом, невралгией тройничного нерва. При пульпите воспалён нерв внутри зуба, и зуб резко реагирует на холодное и горячее. При периодонтите нерв уже погиб, на холод реакции нет, зато болезненно постукивание и накусывание. Пародонтит поражает десну и кость вокруг нескольких зубов, начинается с кровоточивости и карманов, тогда как апикальный периодонтит связан с одним зубом и его каналом. Гайморит даёт тяжесть в верхних зубах сразу с нескольких сторон, заложенность носа. Отличить периодонтит помогают тесты и снимок. Иногда верхушечный периодонтит верхних зубов сам становится причиной гайморита, и тогда лечить нужно оба процесса.

У детей периодонтит молочных зубов развивается быстро и часто протекает с минимальными жалобами. Под корнями молочного зуба лежит зачаток постоянного, и длительное воспаление может нарушить его развитие, изменить цвет и форму будущего зуба. Поэтому при периодонтите молочного зуба детский стоматолог решает, лечить каналы или удалить зуб, учитывая возраст, сроки смены и степень разрушения. Лечение каналов молочных зубов проводят рассасывающимися пастами. Мы бережно проведём лечение и сохраним здоровье постоянных зубов ребёнка.

Хронический периодонтит может обостриться во время беременности из-за изменения иммунитета. Откладывать лечение до родов опасно: гнойный процесс вредит и маме, и ребёнку. Современные анестетики, цифровой рентген с минимальной нагрузкой и безопасные препараты позволяют лечить периодонтит в любом триместре, хотя плановые процедуры лучше проводить во втором. Сообщите врачу о беременности, и он подберёт подходящий план.

После лечения периодонтита зуб остаётся без нерва и становится более хрупким. Если коронку не восстановить надёжно, при жевании стенки могут расколоться, а через щели бактерии снова проникнут в каналы. Поэтому завершающий этап лечения периодонтита так же важен, как очистка каналов. Врач выбирает вкладку, накладку или коронку в зависимости от того, сколько собственных тканей осталось. Мы восстановим зуб так, чтобы он прослужил долгие годы.

Хронический периодонтит нельзя считать только местной проблемой зуба. Очаг у верхушки корня постоянно выделяет в кровь продукты воспаления и нагружает иммунную систему. У людей с сахарным диабетом такой очаг мешает контролировать уровень глюкозы. Пациентам с искусственными клапанами сердца, протезами суставов, перед операциями и курсами химиотерапии врачи рекомендуют заранее вылечить периодонтит, чтобы снизить риск осложнений. Нередко терапевт или кардиолог направляет пациента к стоматологу именно для поиска скрытых очагов. Томография позволяет найти даже небольшой периодонтит, который не беспокоит пациента.

После успешного лечения периодонтита важно сохранить результат. Своевременно поставьте постоянную реставрацию, не откладывая её на месяцы. Приходите на контрольные снимки через шесть и двенадцать месяцев. Раз в полгода проходите профессиональную гигиену. Не грызите твёрдые предметы и при бруксизме носите капу, чтобы не перегружать связку. Если на десне снова появился свищ или зуб стал реагировать на накусывание, обратитесь к врачу сразу: повторное лечение на ранней стадии проходит проще.

Помните, что хронический периодонтит нередко годами никак себя не проявляет, поэтому ориентироваться только на ощущения нельзя. Плановый снимок зубов, которые когда-то лечили, раз в один-два года позволяет увидеть изменения задолго до обострения. Такой простой контроль помогает вовремя вмешаться и сохранить зуб без сложных операций. Храните все свои снимки: сравнение нового изображения со старым позволяет врачу точно понять, растёт очаг, уменьшается или остаётся прежним, и принять решение без лишних исследований. Если Вы переезжаете или меняете клинику, попросите копии снимков в электронном виде, это сэкономит время и избавит от повторного облучения при следующем осмотре. Новый врач сразу увидит всю историю лечения зуба и сможет спокойно продолжить наблюдение за зубом без лишних вопросов и сомнений.

Мы начинаем с томографии и подробной оценки зуба. Лечим каналы под увеличением, используем лечебные пасты и контролируем восстановление кости на снимках. Если нужно, проводим зубосохраняющие операции. Удаляем зуб только тогда, когда сохранить его невозможно.

Если Вам сказали, что у корня зуба очаг, или на десне появился свищ, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы сохраним Ваш зуб, если у него есть шанс.

Может ли периодонтит пройти сам?

Нет. Он может затихнуть, но разрушение кости продолжается.

Какой врач лечит периодонтит?

Стоматолог-терапевт или эндодонтист, при необходимости хирург.

Можно ли вылечить без удаления?

В большинстве случаев да.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Сколько визитов нужно?

Обычно два-три, при крупных очагах больше.

• Лукомский И.Г. Терапевтическая стоматология. – М.: Медгиз, 1955.
• Nair P.N.R. On the causes of persistent apical periodontitis: a review // Int Endod J. – 2006. – 39 (4): 249–281.
• Ng Y.-L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature. Part 1 // Int Endod J. – 2007. – 40 (12): 921–939.