Пульпит в Туле: снимем боль и сохраним зуб

Пульпа занимает пульповую камеру в коронковой части зуба и продолжается в корневые каналы. Это рыхлая соединительная ткань. Через узкое отверстие на верхушке корня в неё входит сосудисто-нервный пучок, который питает зуб и передаёт ощущения. Нервы пульпы относятся к ветвям тройничного нерва, поэтому боль при пульпите бывает трудно локализовать. Клетки на границе с дентином, одонтобласты, всю жизнь откладывают тонкие слои дентина и при раздражении строят защитный барьер.

У пульпы есть особенность, которая объясняет силу боли. Она окружена твёрдыми стенками. При воспалении ткань отекает, расширяться ей некуда, давление внутри камеры растёт, сосуды пережимаются, и нервные окончания отвечают острой болью.

Пульпитом называют воспаление пульпы. Чаще всего это заболевание становится следствием запущенного кариеса, реже связано с травмой, перегревом тканей при обработке или воздействием агрессивных веществ. В Международной классификации болезней десятого пересмотра пульпит обозначен кодом K04.0, некроз пульпы K04.1, дегенерация пульпы K04.2.

Пульпит встречается очень часто. Именно с ним связана заметная доля обращений к стоматологу с острой болью, и особенно много случаев приходится на жевательные зубы, где кариес долго остаётся незамеченным.

Кариес. Микробы и кислоты, которые они вырабатывают, продвигаются по дентинным канальцам к пульпе ещё до того, как полость вскроет её стенку. Чем глубже кариозная полость, тем выше риск.

Травма. Отлом части коронки с обнажением пульпы, вывих, сильный ушиб могут повредить сосуды у верхушки.

Действия при лечении. Перегрев бором при препарировании без охлаждения, пересушивание дентина воздухом, раздражающие материалы, неплотная пломба, под которой продолжается кариес.

Ретроградное инфицирование. Микробы попадают в пульпу через верхушку корня или боковые канальцы из глубокого пародонтального кармана. Реже источником становится синусит или воспаление в соседнем зубе.

Дентикли и петрификаты. Отложения дентина и солей кальция внутри камеры сдавливают сосуды и нервы.

Резкие перепады температуры и механическая перегрузка при бруксизме тоже раздражают пульпу, хотя обычно служат лишь дополнительным условием.

Эндодонтисты делят воспаление на обратимое и необратимое. При обратимом пульпите после устранения причины пульпа способна восстановиться: реакция на холод короткая, самопроизвольных болей нет. При необратимом пульпите ткань уже не вернётся к норме, её приходится удалять полностью или частично. Для него характерны затяжная реакция на раздражители, приступы без видимой причины и ночные боли.

Нидерландские и британские эндодонтисты во главе с Виллемом Вольтерсом в 2017 году в International Endodontic Journal предложили новую систему диагностики, которая делит пульпит на начальный, лёгкий, умеренный и тяжёлый. Для каждой стадии авторы описали свой объём вмешательства. Смысл подхода в том, чтобы там, где это возможно, убирать лишь поражённый участок и оставлять здоровую часть пульпы живой.

В России долго пользовались классификацией Е.Е. Платонова. В ней выделяют острый пульпит (очаговый и диффузный), хронический пульпит (фиброзный, гангренозный, гипертрофический) и обострение хронического процесса. Отдельно описывают ретроградный пульпит. Врачи сочетают эту схему с кодами МКБ, чтобы точнее записать диагноз в карте.

Острая форма развивается быстро. Сначала воспаление охватывает участок пульпы под кариозной полостью, приступы короткие. Через сутки-двое оно распространяется на всю ткань, серозный экссудат сменяется гнойным, приступы удлиняются, промежутки между ними сокращаются. Острому пульпиту посвящена отдельная статья, поэтому здесь остановимся на хронических формах, которые дольше остаются незамеченными.

Самая частая хроническая форма. Часть пульпы постепенно замещается грубой волокнистой тканью. Зуб ноет от холодного и горячего, и неприятное ощущение держится ещё несколько минут после того, как раздражитель убран. У многих фиброзный пульпит годами не даёт почти никаких жалоб. При осмотре врач видит глубокую полость, иногда её дно уже сообщается с камерой. Реакция на ЭОД снижена.

Если стенка камеры разрушена широко, воспалённая пульпа разрастается и заполняет кариозную полость мягким красным образованием. Его называют полипом пульпы. Он легко кровоточит при жевании и чистке, но болит слабо. Такой пульпит чаще встречается у детей и молодых людей с хорошим кровоснабжением тканей.

Часть пульпы отмирает и распадается. Из зуба идёт гнилостный запах, эмаль темнеет и приобретает сероватый оттенок, горячее вызывает затяжную ноющую боль, холод же приносит временное облегчение. Гангренозный пульпит нередко предшествует периодонтиту, и на снимке у верхушки уже бывает заметно расширение щели.

Хроническое воспаление может годами протекать тихо и вдруг обостриться при переохлаждении, простуде, стрессе, снижении иммунитета. Тогда появляются приступы, похожие на острые, но при осмотре у зуба находят признаки давнего процесса: глубокую полость, потемнение, изменения на снимке.

При этой форме причина лежит за пределами коронки. Кариеса может не быть вовсе, зуб выглядит целым, но в глубоком пародонтальном кармане скапливаются микробы, которые по боковым канальцам попадают в пульпу. Лечение требует совместной работы терапевта и пародонтолога.

У молочных и молодых постоянных зубов пульпа большая, стенки тонкие, поэтому кариес быстро переходит в пульпит. Нередко он протекает без выраженной боли, и родители узнают о проблеме по свищу на десне. У детей чаще применяют витальную ампутацию, чтобы корни успели сформироваться.

Зубы мудрости трудно чистить, кариес на них поздно обнаруживают, и пульпит развивается незаметно. Если зуб стоит неправильно и не участвует в жевании, врач нередко рекомендует удаление. Под старой коронкой или большой пломбой пульпит может возникнуть из-за вторичного кариеса, скрытого от глаз. Перед установкой коронки или импланта по соседству врач проверяет жизнеспособность пульпы, чтобы не пропустить скрытый пульпит.

При острой форме боль приходит сама, приступами, усиливается в горизонтальном положении и ночью. Она может распространяться в висок, ухо, под глаз, в зубы противоположной челюсти, и человек часто не может показать, какой зуб болит.

При хроническом пульпите ощущения мягче. Беспокоят ноющая боль от горячего и холодного, чувство распирания, когда в полость попадает еда, кровоточивость из полости, неприятный запах, изменение цвета коронки. Иногда единственным признаком становится дискомфорт при накусывании.

Если не лечить пульпит, пульпа погибает, и инфекция выходит за верхушку корня. Развивается периодонтит, затем может образоваться киста или гранулёма. Гнойный процесс способен распространиться на надкостницу, мягкие ткани лица, кость челюсти. Хронический очаг держит иммунную систему в постоянном напряжении, что особенно нежелательно при заболеваниях сердца, диабете, во время беременности. Зуб всё сильнее разрушается, и сохранить его становится сложнее.

Первое, с чего начинается визит, это расспрос. Врача интересует, когда появилась боль, какая она, от чего становится сильнее, куда распространяется, бывает ли по ночам. Затем стоматолог осматривает зубы и кончиком зонда аккуратно определяет глубину полости и наличие сообщения с камерой.

Термопроба помогает оценить реакцию на холод и тепло. Электроодонтодиагностика, или ЭОД, позволяет измерить, при какой силе слабого тока пульпа отвечает на раздражение: у здорового зуба порог низкий, при воспалении он растёт, у погибшей пульпы ответа нет. Лёгкое постукивание по зубу показывает, вовлечены ли ткани вокруг корня.

Прицельный рентгеновский снимок выявляет скрытую полость под пломбой, глубину разрушения, число и форму каналов, дентикли, изменения кости у верхушки. В сложных случаях назначают томографию.

Дифференциальная диагностика нужна, потому что похожая боль бывает при других состояниях. Глубокий кариес даёт боль только от раздражителя, и она сразу проходит. Периодонтит проявляется болью при накусывании и ощущением выросшего зуба. Невралгия тройничного нерва вызывает стреляющие приступы от прикосновения к коже лица. Синусит может давать ноющую боль в верхних жевательных зубах, которая нарастает при наклоне головы. Иногда за зубную боль принимают воспаление сустава или болезни уха.

Способ лечения пульпита выбирают по форме воспаления, возрасту, степени сформированности корней и состоянию зуба. Цель остаётся одной: убрать инфекцию, сохранить зуб и вернуть ему функцию.

Метод подходит при обратимом пульпите, чаще у молодых пациентов. Врач удаляет кариозные ткани и накладывает на дно полости или на небольшой участок вскрытой пульпы лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или MTA. Затем ставят временную пломбу. Если в течение нескольких недель зуб спокоен и ЭОД в норме, делают постоянную реставрацию. Пульпа остаётся живой.

Под анестезией удаляют воспалённую часть пульпы из камеры и оставляют живую ткань в корнях. Устья каналов закрывают биокерамическим материалом. Этот вариант выбирают у детей и подростков, пока корни не сформированы до конца, а в последние годы и у взрослых с ограниченным воспалением.

Основной способ лечения необратимого пульпита у взрослых. После обезболивания пульпу полностью удаляют из камеры и каналов. Зуб изолируют коффердамом, чтобы слюна не попала внутрь. Рабочую длину определяют апекслокатором и подтверждают снимком. Каналы расширяют гибкими никель-титановыми инструментами, обрабатывают раствором гипохлорита натрия и другими антисептиками, затем плотно пломбируют гуттаперчей с силером. Многие этапы удобно выполнять под микроскопом: так легче найти дополнительный или узкий канал.

Сейчас применяется редко, в основном при аллергии на местные анестетики. На пульпу накладывают пасту, которая за несколько дней её умерщвляет. При следующем визите ткань удаляют и лечат каналы. Препараты для девитализации современных поколений мышьяка не содержат.

При лечении пульпита врач ставит анестезию и дожидается полного онемения. Изолирует зуб, удаляет пломбу или кариозные ткани, вскрывает камеру, находит устья каналов. Дальше идут очистка, промывание, пломбирование и контрольный снимок. В конце зуб закрывают временной или постоянной пломбой. При гангренозной форме или сильном воспалении каналы иногда оставляют на неделю под лечебной пастой.

Однокорневой зуб при остром пульпите часто удаётся вылечить за одно посещение продолжительностью около часа. Многокорневые зубы, сложная анатомия, гангренозный процесс требуют двух визитов и больше.

Когда каналы запломбированы, зубу нужна прочная реставрация. Небольшую полость закрывают композитной пломбой. Если стенки тонкие, лучше выбрать керамическую вкладку или накладку. Коронка после лечения рекомендуется жевательным зубам с сильным разрушением, иначе ослабленная коронковая часть может расколоться при жевании твёрдой пищи.

Мы вылечим пульпит под надёжной анестезией и восстановим зуб так, чтобы Вы снова могли спокойно жевать на этой стороне.

Два-три дня допускается лёгкая чувствительность при накусывании. Она постепенно уменьшается. Поводом срочно позвонить врачу служат нарастающая боль, отёк щеки или десны, повышение температуры, выпадение временной пломбы. Причиной может оказаться необработанный канал, трещина корня или воспаление за верхушкой.

Если каналы были запломбированы неполностью, через несколько лет вокруг корня может появиться очаг. Тогда проводят повторное эндодонтическое лечение: удаляют старый материал, заново очищают и пломбируют каналы. Под микроскопом многие такие зубы удаётся сохранить.

Если пульпит застал Вас вечером или в выходной, прополощите рот тёплой водой, чтобы убрать остатки пищи из полости. Можно принять обезболивающее средство, дозировку смотрите по инструкции. Не грейте щёку и не кладите на зуб таблетки и спирт: это приводит к ожогу слизистой и не помогает. Домашних средств, способных вылечить пульпит, не существует, они лишь на время уменьшают боль.

Во время беременности пульпит лечат обязательно, потому что очаг инфекции опаснее для будущего ребёнка, чем анестезия. Мы подберём анестетик, разрешённый для беременных, и защитим живот при снимке. При заболеваниях сердца, крови, диабете лечение согласуют с лечащим врачом. Абсолютных противопоказаний к лечению пульпита практически нет.

Большую часть случаев пульпита можно предупредить. Кариес, пойманный на стадии пятна или неглубокой полости, лечится одной пломбой. Дважды в день чистите зубы мягкой щёткой и пастой с фтором, очищайте межзубные промежутки. Показывайтесь стоматологу каждые шесть месяцев, даже если ничего не беспокоит. Меняйте старые пломбы с тёмным краем. После травмы зуба приходите на осмотр в тот же день.

«Раз зуб перестал болеть, пульпит прошёл». Чаще это значит, что пульпа погибла, и воспаление перешло в скрытую форму.

«Лечение нерва всегда мучительно». Анестетики нового поколения работают быстро и надёжно.

«Зуб без нерва долго не простоит». При грамотном пломбировании каналов и хорошей реставрации он служит многие годы.

Прогноз зависит от стадии, на которой человек пришёл к врачу, и от качества обработки каждого канала. Если удалось сохранить живую ткань биологическим методом, зуб продолжает получать питание и остаётся прочным. После полной обработки корней при грамотном пломбировании и надёжной реставрации зуб служит десятилетиями. Прогноз менее благоприятен, когда у верхушки уже есть очаг, корень искривлён или имеет трещину. Но и в таких случаях клиника с микроскопом и современными инструментами часто помогает избежать удаления, и каждая сохранённая единица зубного ряда продолжает работать.

Воспаление редко стоит на месте. Сначала оно захватывает часть небольшого участка под полостью, затем вся ткань внутри камеры вовлекается в процесс. Камера замкнута, и отёку некуда деться. Интенсивность болевых ощущений вначале растёт, после гибели нервных волокон внезапно снижается. Именно этот период люди ошибочно принимают за выздоровление. Стадия распространения за верхушку наступает, когда микробы проникают в кость, и развивается периодонтит. При запущенном течении возможен остеомиелит челюсти. Развитие каждого следующего шага делает лечение длиннее и менее предсказуемым.

Обращаться к стоматологу нужно, если зуб реагирует на холодное или горячее дольше нескольких секунд, если боль появляется без видимой причины, мешает спать, отдаёт по ходу ветвей тройничного нерва в ухо или висок. Серьёзный повод для визита представляют потемнение эмали, неприятный запах из полости рта, кровоточивость при чистке зубной щёткой, припухлость десны. Отсутствие боли при большой тёмной полости тоже тревожный знак: вероятно, ткань уже погибла. При острых приступах лучше прийти в тот же день, потому что в случае острого воспаления промедление ускоряет переход в гнойную форму.

Гипертрофическая форма встречается реже фиброзной. Когда разрастание заполняет полость, человек видит в зубе красный комочек ткани и пугается. Полип пульпы следует отличать от разросшейся десны, которая врастает в полость сбоку. Главное отличие в том, откуда исходит ткань, и врач проверяет это зондом до начала лечения. Удалять такое разрастание дома или прижигать лекарствами нельзя.

Лекарства из аптеки снимают боль на несколько часов, на воспаление внутри зуба они не действуют. Антибиотики без обработки канала почти бесполезны, потому что в замкнутой полости кровоток нарушен и препарат туда не попадает. Полоскания облегчают состояние, если в полости застряла еда, однако очаг остаётся. Помощи от прогревания тоже ждать не стоит: тепло усиливает отёк. Осложнения появляются тем быстрее, чем дольше человек откладывает лечение.

Для лечения корневых каналов используют оптическое увеличение, ультразвук для активации раствора, машинные никель-титановые инструменты, тёплую вертикальную конденсацию гуттаперчи. Эти методы позволяют найти второе мезиально-щёчное устье в верхних шестых зубах, которое без микроскопа легко пропустить, и очистить изгибы и боковые разветвления. Длину контролируют датчиком, который измеряет сопротивление слабым током. Пациенты часто называют всю процедуру депульпированием, хотя врачи используют этот термин реже. Внедрение таких методов по всей стране заметно сократило число повторных вмешательств.

В горизонтальном положении к голове приливает больше крови, давление в сосудах внутри зуба растёт, и отёчная ткань сильнее сдавливает нервные окончания. Ночью человек не отвлекается на дела и острее воспринимает любые ощущения. Поэтому воспалённый зуб нередко даёт о себе знать именно после полуночи. Высокая подушка немного облегчает состояние, но решить проблему может только врач.

Долгое время считалось, что у взрослых воспалённую пульпу почти всегда нужно удалять полностью. Появление биокерамических материалов изменило подход. Если кровотечение из вскрытой камеры останавливается за несколько минут и ткань выглядит здоровой, возможно частичное удаление с сохранением корневой части. Такое решение принимают только после тщательной диагностики и обязательно под коффердамом. После процедуры зуб наблюдают: через три, шесть и двенадцать месяцев делают снимок и проверяют реакцию на холод. Если признаков воспаления нет, живая ткань продолжает питать зуб, и он дольше сохраняет прочность. Если же появляются жалобы или изменения на снимке, врач переходит к полной обработке каналов. Такой поэтапный подход позволяет дать живой ткани шанс и при этом вовремя вмешаться, если восстановление не состоялось.

Мы проведём подробное обследование, сделаем снимки и тесты, чтобы точно определить форму пульпита. Когда есть шанс, сохраняем живую пульпу. Если нужна полная обработка каналов, работаем с коффердамом и увеличением. Затем восстанавливаем коронковую часть и приглашаем на контрольный снимок через полгода.

Если зуб ноет от горячего или холодного, болит ночью или потемнел, пожалуйста, не откладывайте визит. Мы сохраним Ваш зуб, избавим от боли и подробно ответим на все вопросы.

Какой врач лечит пульпит?

Стоматолог-терапевт или эндодонтист.

Можно ли вылечить пульпит дома?

Нет, дома можно лишь на время облегчить боль.

Больно ли лечить пульпит?

Лечение проходит под местным обезболиванием.

Сколько визитов нужно?

Обычно один-два.

Можно ли лечить пульпит при беременности?

Да, с безопасными анестетиками.

• Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. (ред.) Терапевтическая стоматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 912 с.
• Николайчук В.В., Терехов А.Б., Нэстасе К.И. Эндодонтия. Практическое пособие. – М.: VECTOR, 2009.
• Wolters W.J., Duncan H.F., Tomson P.L. et al. Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs // Int Endod J. – 2017. – 50 (9): 825–829.