Пульпит под пломбой в Туле: разберёмся в причине и вылечим зуб под надёжной анестезией

Внутри зуба находится пульпа: мягкая ткань с сосудами и нервами. От кариозной полости её отделяет слой дентина. Когда врач лечит кариес, он убирает поражённые ткани и закрывает полость пломбой. Если в процессе что-то пошло не так или со временем пломба перестала плотно прилегать, пульпа воспаляется. Так развивается пульпит под пломбой.

Воспаление бывает инфекционным, когда к пульпе проникают микробы, и асептическим, когда ткань раздражают перегрев, давление или химические вещества. В обоих случаях отёк пульпы в замкнутой полости зуба сдавливает нервные окончания и вызывает боль.

Небольшая чувствительность после лечения кариеса встречается часто, и это не всегда пульпит. Шведский исследователь Мартин Бреннстрём в 1986 году в Journal of Endodontics описал, как движение жидкости в дентинных канальцах раздражает нервные окончания пульпы. По его гидродинамической теории, если под пломбой осталась микроскопическая щель, жидкость в канальцах смещается при жевании и перепадах температуры, и человек чувствует короткую резкую боль. Бреннстрём показал, что плотное прилегание пломбы и герметизация дентина заметно уменьшают такую послеоперационную чувствительность.

Нормальная реакция проходит за несколько дней, максимум за две недели, и с каждым днём становится слабее. Пульпит ведёт себя иначе: боль не стихает, усиливается, появляется сама по себе.

Неполное удаление кариеса. Если на дне полости остался инфицированный дентин, микробы продолжают работу под пломбой и добираются до пульпы.

Перегрев при препарировании. Бор без достаточного водяного охлаждения нагревает дентин, и пульпа получает термический ожог.

Пересушивание дентина. Сильная струя воздуха вытягивает жидкость из канальцев, клетки пульпы повреждаются.

Отсутствие изолирующей прокладки. При глубоком кариесе между пломбой и пульпой нужна лечебная или изолирующая прокладка. Без неё компоненты пломбировочного материала раздражают ткань.

Усадка композита. При полимеризации материал немного уменьшается в объёме. Если его вносили толстыми слоями, у края образуется краевая щель, через которую начинается микроподтекание слюны и бактерий.

Нарушение техники адгезии. Попадание слюны или крови в полость, неправильная работа с адгезивом ослабляют сцепление пломбы с зубом.

Завышенная пломба. Если пломба выше соседних участков, зуб при каждом смыкании получает лишний удар. Возникает окклюзионная травма, и пульпа воспаляется от постоянного давления.

Незамеченное вскрытие пульпы. При очень глубокой полости стенка рога пульпы бывает тоньше волоса, и её микроскопическое повреждение легко пропустить.

Трещина коронки. Через трещину в эмали и дентине микробы проникают к пульпе даже при идеальной пломбе.

Вторичный кариес. Со временем на границе пломбы и зуба снова развивается кариес, который скрытно идёт вглубь.

Острый пульпит под пломбой чаще развивается в первые дни или недели после лечения. Обычно он связан с ожогом пульпы, оставленным кариесом, завышенной пломбой.

Хронический пульпит под пломбой может возникнуть через месяцы и даже годы. Его причиной обычно становятся потеря герметичности старой пломбы, вторичный кариес, трещина. Иногда хронический процесс годами протекает незаметно и обостряется при простуде, переохлаждении, стрессе.

После лечения кариеса допустимы короткая реакция на холод и сладкое, лёгкий дискомфорт при накусывании в первые дни. Эти ощущения проходят сразу, как только убрать раздражитель, и постепенно слабеют.

Пульпит под пломбой можно заподозрить, если боль длится минуты после холодного или горячего, возникает без причины, мешает спать, отдаёт в ухо, висок, соседние зубы, если со временем она становится сильнее. Тревожный признак также ноющая боль, которая усиливается при наклоне головы или в положении лёжа.

Острое воспаление проявляется приступами пульсирующей боли. Сначала приступы короткие, промежутки между ними длинные. Через сутки-двое приступы удлиняются и сливаются. Боль усиливается ночью, потому что в горизонтальном положении к голове приливает кровь и давление в пульпе растёт. Холодное и горячее резко усиливают ощущения. Человек часто не может показать больной зуб: кажется, что болит вся половина челюсти.

При хроническом воспалении боль слабее. Зуб ноет от горячего, реагирует на смену температуры, иногда появляется ощущение тяжести или распирания. Коронка может потемнеть, вокруг пломбы бывает виден тёмный край. Если воспаление перешло в гангренозную форму, появляется неприятный запах. Нередко человек привыкает к ощущениям и откладывает визит, пока процесс не обострится.

Воспаление может развиться и под более сложными реставрациями. Под коронкой пульпит возникает после сильного обтачивания живого зуба, особенно без охлаждения, или из-за кариеса под краем старой коронки. Под вкладкой причиной бывают глубокая полость и слабая изоляция. Такие случаи требуют особенно внимательной диагностики, потому что конструкция закрывает зуб и мешает его осмотреть.

У молочных и молодых постоянных зубов пульпа крупная, дентин тонкий, поэтому глубокий кариес быстро переходит в воспаление. Под пломбой у ребёнка пульпит часто протекает почти без боли, и родители замечают проблему по припухлости десны или свищу. Детский стоматолог выбирает щадящие методы, чтобы сохранить зуб до смены или дать сформироваться корням постоянного.

Сначала врач подробно расспрашивает: когда лечили зуб, когда появилась боль, какая она, на что реагирует, бывает ли ночью. Затем осматривает пломбу и её края, проверяет прикус копировальной бумагой, чтобы исключить завышение.

Термопроба помогает оценить, как долго зуб реагирует на холод. Электроодонтодиагностика показывает, насколько жизнеспособна пульпа. Постукивание выявляет вовлечение тканей вокруг корня. Тест накусывания на специальный инструмент помогает найти трещину.

Прицельный снимок показывает глубину пломбы и её расстояние до пульпы, вторичный кариес, расширение щели у верхушки корня. В сложных случаях назначают компьютерную томографию. Ранний пульпит на снимке может быть не виден, поэтому врач всегда сочетает рентген с клиническими тестами.

Итальянский эндодонтист Доменико Рикуччи с соавторами в 2014 году в Journal of Endodontics сравнили клинический диагноз пульпита с тем, что показывало гистологическое исследование удалённой пульпы. В большинстве случаев клинические признаки точно отражали состояние ткани. Это подтверждает, что внимательный расспрос и тесты позволяют надёжно выбрать лечение.

Лечить пульпит под пломбой без её снятия невозможно. Врачу нужно увидеть дно полости, оценить состояние дентина и пульпы, найти источник инфекции. Исключение составляет ситуация, когда причина только в завышенной пломбе и пульпа ещё не воспалена необратимо: тогда пломбу аккуратно шлифуют, и через несколько дней зуб успокаивается.

Метод выбирают по степени поражения пульпы, возрасту пациента и состоянию зуба. Цель лечения: убрать воспаление и инфекцию, сохранить зуб и вернуть ему функцию.

Этот вариант применяют редко, при начальном обратимом воспалении и глубоком кариесе без вскрытия пульпы, чаще у молодых пациентов. Врач снимает пломбу, удаляет размягчённый дентин и накладывает лечебную прокладку на основе гидроксида кальция или MTA. Зуб закрывают временной пломбой. Если в течение нескольких недель боль не возвращается и пульпа отвечает на тесты нормально, ставят постоянную пломбу.

Врач удаляет воспалённую часть пульпы из коронки и сохраняет живую ткань в корнях. Метод подходит при ограниченном воспалении, у детей и подростков с несформированными корнями.

Самый частый метод лечения пульпита под пломбой у взрослых. После анестезии врач снимает старую пломбу, удаляет кариес, вскрывает полость зуба и полностью удаляет пульпу из коронки и каналов. Зуб изолируют коффердамом. Длину каналов измеряют апекслокатором, каналы расширяют, промывают антисептиками и плотно пломбируют. Правильность пломбирования подтверждает контрольный снимок.

Используется при непереносимости анестетиков. На пульпу накладывают пасту, которая за несколько дней её умертвляет, затем ткань удаляют и лечат каналы.

Врач проводит обезболивание и ждёт, пока онемение станет полным. Снимает старую пломбу, оценивает дно полости и стенки, при необходимости окрашивает кариес индикатором. Удаляет инфицированные ткани. Выбирает метод лечения пульпы и выполняет его. Если каналы лечат в два этапа, в них оставляют лекарство и ставят временную пломбу на неделю. На заключительном этапе зуб восстанавливают постоянной реставрацией.

Если воспаление небольшое и каналы простые, лечение пульпита под пломбой занимает один визит. При сложной анатомии, выраженном воспалении, гангренозной форме требуется два-три посещения с интервалом около недели. Боль уходит уже после первого визита, когда воспалённая ткань удалена.

После лечения каналов зуб становится более хрупким, особенно если пломба была большой. Небольшой дефект закрывают композитной пломбой, нанося материал тонкими слоями, чтобы уменьшить усадку. При обширном разрушении лучше выбрать керамическую вкладку, накладку или коронку. Такие реставрации изготавливают в лаборатории, они плотно прилегают и защищают стенки от раскола.

Мы восстановим зуб так, чтобы он снова спокойно выдерживал жевательную нагрузку и выглядел естественно.

Иногда боль после пломбирования связана только с тем, что пломба мешает смыканию. Человек замечает, что зуб первым касается противоположного, при накусывании появляется тупая боль. Врач проверяет прикус и сошлифовывает лишний материал за несколько минут. Если воспаление ещё обратимо, через несколько дней чувствительность проходит. Если затянуть с визитом, постоянная травма может перевести воспаление в необратимую форму.

Не нагружайте больной зуб, жуйте на другой стороне. Избегайте очень холодной и горячей пищи. Можно принять обезболивающее средство по инструкции. Нельзя греть щёку, класть на десну таблетки, полоскать рот спиртом. Если боль сильная, появились отёк или температура, приходите к врачу в тот же день.

Воспалённая пульпа постепенно погибает, инфекция выходит за верхушку корня. Развивается периодонтит, может сформироваться гранулёма или киста. Возможны гнойные осложнения: абсцесс, периостит, флегмона, остеомиелит челюсти. Хронический очаг инфекции нагружает весь организм. Зуб продолжает разрушаться, и в запущенном случае его приходится удалять, после чего нужна имплантация или протезирование.

Мы остановим воспаление и сделаем всё, чтобы сохранить Ваш зуб, даже если процесс зашёл далеко.

Лечите кариес на ранней стадии, пока полость неглубокая и пульпа далеко. Выбирайте клинику, где работают с увеличением, коффердамом, контролируют прикус после пломбирования. Если после лечения зуб болит дольше двух недель или боль нарастает, приходите на осмотр, не дожидаясь осложнений. Раз в полгода проходите профилактический осмотр: врач проверит состояние старых пломб и вовремя заметит вторичный кариес. Меняйте пломбы, у которых потемнел край или появилась щель. При скрежетании зубами используйте ночную капу, чтобы уменьшить нагрузку на реставрации.

«Под пломбой зуб не может болеть». Может, если пломба потеряла герметичность или воспаление началось ещё до лечения.

«Боль пройдёт сама». Воспаление пульпы самостоятельно не проходит, боль стихает только после гибели нерва.

«Раз зуб заболел, врач плохо лечил». Причиной может быть очень глубокий кариес, трещина, новая инфекция через годы после лечения.

Чаще всего пульпит под пломбой развивается в жевательных зубах с большими и глубокими полостями, где до пульпы остаётся тонкий слой дентина. Высокий риск и у зубов с клиновидными дефектами у шейки, с трещинами эмали, у людей с бруксизмом, которые по ночам сжимают челюсти. Уязвимы зубы, которые пломбировали повторно несколько раз: с каждой заменой полость становится глубже, стенки тоньше. Отдельно стоит сказать о передних зубах после травмы: удар мог повредить сосуды пульпы ещё до пломбирования, и воспаление проявляется позже.

Интенсивность и характер ощущений помогают врачу понять, на какой стадии процесс. Короткая резкая реакция на холод, которая сразу проходит, чаще говорит о раздражении дентина. Затяжная боль после холодного, самопроизвольные приступы и ночные боли указывают на необратимое воспаление пульпы, при котором обычно требуется удаление нерва. Если холод начинает облегчать состояние, а горячее резко усиливает боль, пульпа уже частично погибла.

Когда к этим признакам присоединяется боль при накусывании, ощущение, что зуб стал выше соседей, отёк десны, значит, началось распространение воспаления за пределы корня. Развивается периодонтит, и лечение будет длиннее. Поэтому избежать осложнений помогает только своевременный визит.

Слабая боль не всегда означает лёгкое воспаление. Пульпа может погибать постепенно, и по мере гибели нервных волокон ощущения стихают. Человек радуется облегчению, а в это время инфекция распространяется к кости. И наоборот, резкая боль иногда связана с обратимым раздражением из-за завышенной пломбы. Разобраться помогают только осмотр, тесты и снимок.

Если врач находит, что пломба мешает смыканию, а пульпа отвечает на тесты нормально, достаточными окажутся шлифовка пломбы и наблюдение. Через два-три дня человек должен почувствовать, что зуб успокаивается. Если улучшения нет или приступы продолжаются, частичное или полное удаление пульпы откладывать нельзя. Такой поэтапный подход позволяет не удалять нерв без необходимости и при этом не упустить момент.

Большинство причин воспаления связаны с тем, как проведено лечение кариеса. Коффердам изолирует зуб от слюны и крови, поэтому пломба надёжно соединяется с тканями. Увеличение помогает увидеть мельчайшие остатки кариеса и трещины. Индикаторы окрашивают инфицированный дентин, чтобы врач убрал его полностью и не снимал здоровые ткани. Обработка полости проходит с обильным водяным охлаждением. На глубокие участки накладывают биокерамическую или стеклоиономерную прокладку. Композит вносят тонкими слоями, каждый засвечивая лампой, чтобы уменьшить усадку. В конце процедуры врач обязательно проверяет прикус. При большой полости вместо пломбы разумнее установка керамической вкладки, изготовленной по цифровому скану.

Во время беременности лечить воспалённый зуб нужно обязательно: очаг инфекции и сильная боль опаснее для ребёнка, чем правильно подобранная анестезия. Врач использует анестетики, разрешённые для беременных, при снимке защищает живот свинцовым фартуком. Лучший период для плановых процедур второй триместр, но при остром пульпите помощь оказывают в любой срок.

После визита не ешьте, пока не пройдёт онемение, чтобы не прикусить щёку или губу. В первые дни жуйте на другой стороне и выбирайте мягкую пищу. Лёгкая болезненность при накусывании в течение нескольких дней нормальна, при необходимости можно принять обезболивающее по инструкции. Если стоит временная пломба, не откладывайте постоянное восстановление: временный материал со временем пропускает слюну и бактерии. Через полгода приходите на контрольный снимок, чтобы убедиться, что ткани у корня здоровы. Соблюдать эти рекомендации несложно, а они заметно продлевают жизнь вылеченному зубу.

Мы проведём контрольный осмотр, проверим снимок и расскажем, как сохранить результат на долгие годы.

Способ восстановления зависит от того, сколько здоровых тканей осталось после удаления старой пломбы и лечения каналов. Если стенки толстые и дефект небольшой, достаточно композитной реставрации. Когда разрушена одна или две стенки жевательного зуба, лучше подходит керамическая накладка: зубной техник или фрезерный станок изготавливает её по скану, и она укрепляет зуб как бандаж. Если коронковая часть разрушена больше чем наполовину, врач предлагает коронку, иногда со стекловолоконным штифтом в канале. Правильно подобранная реставрация защищает зуб от трещин и от повторного проникновения инфекции.

У многих людей во рту до сих пор стоят серебристые амальгамные пломбы, поставленные десятилетия назад. Со временем материал корродирует, по краям появляются щели, в которых развивается вторичный кариес. Амальгама расширяется и сжимается при перепадах температуры, из-за этого в стенках зуба возникают микротрещины. Если такой зуб начал ныть от холодного, его стоит показать врачу. Замену старых пломб планируют заранее, пока воспаление не началось, и выполняют с изоляцией коффердамом.

Если лечение каналов проводят в несколько этапов, лучше пройти их у одного специалиста. Врач помнит анатомию каждого канала, знает, какое лекарство оставлено внутри и как зуб реагировал на предыдущем визите. При переходе к другому доктору часть сведений теряется, и новому специалисту приходится заново снимать временную пломбу и делать дополнительные снимки. Если обстоятельства всё же вынуждают сменить клинику, возьмите выписку и снимки, чтобы лечение продолжилось без лишних задержек. Сохранённые снимки помогут и через несколько лет, когда понадобится оценить состояние зуба. Храните их в телефоне или на почте вместе с датой лечения и названием клиники, так их легко будет найти в любой момент. Любой врач скажет спасибо за такую аккуратность, ведь старые снимки часто решают исход диагностики.

Мы начинаем с поиска причины: проверяем прикус, делаем тесты и снимки. Если достаточно подшлифовать пломбу, делаем это сразу. Если пульпа воспалена, лечим зуб под надёжной анестезией с коффердамом и увеличением, пломбируем каналы с контролем на снимке и восстанавливаем коронку.

Если зуб под пломбой ноет, реагирует на холодное или болит ночью, пожалуйста, не терпите. Мы уберём боль в первый визит, вылечим зуб и подробно ответим на все Ваши вопросы.

Может ли пульпит под пломбой пройти сам?

Нет, воспаление требует лечения.

Виден ли пульпит под пломбой на снимке?

Ранние стадии на снимке не видны, диагноз ставят с помощью тестов.

Сколько может болеть зуб после пломбирования?

Нормальная чувствительность проходит за несколько дней, максимум за две недели.

Обязательно ли удалять нерв?

Чаще всего да, но иногда пульпу удаётся сохранить.

Можно ли спасти зуб?

Почти всегда.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 840 с.
• Brännström M. The cause of postrestorative sensitivity and its prevention // J Endod. – 1986. – 12 (10): 475–481.
• Ricucci D., Loghin S., Siqueira J.F. Jr. Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses // J Endod. – 2014. – 40 (12): 1932–1939.