Радикулярная киста в Туле: сохраним зуб и кость с наименьшим вмешательством

Радикулярная киста представляет собой полость в челюстной кости у верхушки корня зуба. Изнутри её выстилает слой эпителия, снаружи окружает плотная соединительнотканная капсула, а внутри находится кистозная жидкость. Слово «радикулярная» происходит от латинского radix, корень. Поэтому такое образование ещё называют корневой кистой.

Это самая частая киста челюстей. Она всегда связана с зубом, пульпа которого погибла, и развивается как исход хронического воспаления у верхушки корня. В Международной классификации болезней десятого пересмотра она обозначена кодом K04.8.

Всё начинается с инфекции в канале. Когда кариес доходит до пульпы и её не лечат, нерв погибает, и микробы выходят за верхушку корня. Организм пытается отгородить очаг, вокруг него разрастается грануляционная ткань. Так появляется гранулёма.

В тканях у корня с периода развития зуба сохраняются мельчайшие группы эпителиальных клеток, их называют островками Малассе. Хроническое воспаление заставляет их делиться. Эпителий разрастается, внутри скопления образуется полость, которая постепенно заполняется жидкостью. Промежуточную стадию называют кистогранулёмой. Когда полость полностью выстлана эпителием и окружена капсулой, формируется киста.

Жидкость внутри создаёт давление, кость вокруг рассасывается, и образование медленно растёт. На это уходят месяцы и годы.

Швейцарский исследователь П.Н. Рамачандран Наир в 1998 году в International Endodontic Journal описал два вида корневых кист. У карманной кисты полость открыта в сторону канала зуба, у истинной она полностью замкнута. Наир показал, что карманные кисты могут заживать после качественного лечения каналов, потому что убирается источник инфекции. Истинные кисты самостоятельны и чаще требуют хирургического удаления. Различить их на обычном снимке нельзя, поэтому врач начинает с наименее травматичного подхода и наблюдает за результатом.

Хронический периодонтит. Основная причина, при которой инфекция у верхушки корня существует долго.

Некачественное лечение каналов в прошлом. Если канал запломбирован не до верхушки или в нём осталась инфекция, воспаление сохраняется.

Невылеченный глубокий кариес и пульпит, после которых пульпа погибла.

Травма зуба. После удара пульпа может отмереть без видимых изменений коронки.

Сложная анатомия. Изогнутые корни, дополнительные каналы и боковые ответвления трудно очистить полностью.

Трещина корня, через которую микробы проникают к кости.

Корневые кисты чаще находят у людей от тридцати до пятидесяти лет. На верхней челюсти они встречаются чаще, особенно у передних зубов, которые нередко получают травмы. Кисты у верхних жевательных зубов могут расти в сторону гайморовой пазухи. У детей такие образования встречаются редко, но возможны у молочных зубов с погибшей пульпой.

Пока образование маленькое, симптомов обычно нет. Зуб может ничем не беспокоить годами. Иногда единственным признаком оказывается потемнение коронки после давней травмы или лечения.

По мере роста появляются тупая боль и чувство распирания у корня, дискомфорт при накусывании, припухлость десны над зубом. При крупной кисте кость над ней истончается, и при надавливании врач ощущает пружинящий хруст, похожий на звук пергамента. Соседние зубы могут смещаться, появляются промежутки между ними.

Если полость распространилась в верхнечелюстную пазуху, возникают заложенность носа с одной стороны, выделения, тяжесть в области щеки. Крупная киста в нижней челюсти может сдавливать нерв, и тогда немеет нижняя губа и подбородок.

Когда инфекция в полости активизируется, состояние меняется быстро. Появляются сильная пульсирующая боль, отёк щеки, покраснение и болезненность десны, повышается температура, может увеличиться лимфатический узел под челюстью. Иногда гной прорывается через кость и десну, и образуется свищ, из которого периодически выделяется жидкость с неприятным запахом. После прорыва боль стихает, но очаг остаётся.

Мы окажем помощь в день обращения: снимем острое воспаление, обеспечим отток и затем спокойно спланируем лечение.

На начальной стадии у верхушки корня есть очаг хронического воспаления, на снимке виден нечёткий участок разрежения кости.

На стадии формирования эпителий разрастается, внутри появляется полость, очаг становится округлым и приобретает чёткую границу.

На стадии роста жидкость накапливается, давление растёт, кость рассасывается, образование увеличивается и может затронуть корни соседних зубов.

На стадии осложнений возможны нагноение, свищ, прорастание в пазуху, истончение челюсти.

Без лечения полость медленно, но постоянно увеличивается. Она разрушает кость челюсти, смещает и расшатывает соседние зубы, повреждает их корни. Кисты верхней челюсти могут вызвать одонтогенный гайморит. Крупная киста нижней челюсти так истончает кость, что возможен патологический перелом даже при небольшой травме. Периодическое нагноение грозит абсцессом, флегмоной и остеомиелитом. Кроме того, хронический очаг инфекции постоянно нагружает иммунную систему.

Врач расспрашивает о прошлом лечении и травмах, осматривает зуб и десну, проверяет реакцию на постукивание и электроодонтодиагностику: пульпа причинного зуба не отвечает на ток.

Основной метод диагностики представляет рентгенологическое исследование. На прицельном снимке или ортопантомограмме киста выглядит как округлый очаг разрежения кости с чёткой ровной границей у верхушки корня. Ортопантомограмма показывает обе челюсти целиком, позволяет увидеть соседние зубы, пазухи и нижнечелюстной канал.

Компьютерная томография даёт объёмное изображение. По ней врач точно измеряет размер полости, видит, сохранилась ли костная стенка, как образование относится к пазухе, нерву, корням соседних зубов. Без томографии невозможно грамотно спланировать операцию.

Окончательно отличить кисту от гранулёмы позволяет только гистологическое исследование удалённых тканей. Поэтому материал после операции всегда отправляют в лабораторию.

Фолликулярная киста возникает вокруг коронки непрорезавшегося зуба.

Киста резцового канала располагается по средней линии нёба за центральными резцами, и зубы рядом с ней живые.

Кератокиста растёт вдоль кости, часто в области угла нижней челюсти, и склонна к рецидивам.

Амелобластома является доброкачественной опухолью, часто имеет многокамерное строение на снимке.

Верхнечелюстная пазуха или естественные отверстия кости иногда на снимке похожи на очаг.

Точный диагноз помогает выбрать правильный объём лечения и избежать лишних вмешательств.

Способ зависит от размера кисты, состояния зуба и каналов, наличия воспаления, общего здоровья. Задача одна: полностью убрать очаг инфекции и дать кости восстановиться, по возможности сохранив зуб.

При небольших образованиях и доступных каналах начинают с консервативного пути. Врач снимает старую пломбу или коронку, распломбирует каналы, тщательно очищает и расширяет их, промывает антисептиками. В каналы на несколько недель вводят лечебную пасту на основе гидроксида кальция, её меняют несколько раз. Когда воспаление стихает, каналы плотно пломбируют до верхушки.

Через полгода и через год делают контрольный снимок или томографию. Если очаг уменьшается, кость постепенно заполняет полость. Если изменений нет или образование растёт, переходят к хирургическому лечению.

Цистэктомия означает полное удаление кисты вместе с капсулой. Под анестезией хирург отслаивает десну, делает небольшое окно в кости, удаляет оболочку целиком и промывает полость. Полость заполняется кровяным сгустком, иногда в неё вводят костнопластический материал. Десну ушивают. Капсулу отправляют на гистологию.

Если зуб стоит в зоне кисты и его можно сохранить, цистэктомию совмещают с резекцией верхушки корня. Хирург отсекает несколько миллиметров корня вместе с очагом, затем подготавливает кончик канала ультразвуковыми насадками и закрывает его цементом MTA. Эту процедуру называют ретроградным пломбированием.

Американские эндодонтисты Сёнг Ким и Сэмюэл Кратчман в 2006 году в Journal of Endodontics опубликовали обзор современной эндодонтической хирургии. Они показали, что использование микроскопа, ультразвуковых инструментов и биосовместимых материалов позволило значительно повысить успех таких операций по сравнению с традиционной техникой.

При очень крупной кисте, когда полное удаление может повредить нерв, корни соседних зубов или открыть пазуху, выполняют цистотомию. Хирург удаляет только переднюю стенку и создаёт сообщение полости с преддверием рта. Давление внутри падает, образование постепенно уменьшается, кость нарастает. Через некоторое время оставшуюся оболочку удаляют.

Если киста связана с одним корнем многокорневого зуба, врач может удалить только этот корень вместе с частью коронки или без неё. Оставшуюся часть зуба лечат и покрывают коронкой.

Удалять зуб приходится, когда корень треснул, сильно разрушен, каналы непроходимы, а кость вокруг почти полностью утрачена. Кисту удаляют через лунку. После заживления решают вопрос о восстановлении, чаще имплантацией.

Если радикулярная киста проросла в гайморову пазуху, операцию планируют совместно с оториноларингологом. Хирург удаляет оболочку, закрывает сообщение с пазухой и назначает лечение, которое предупреждает гайморит.

В первые сутки к щеке прикладывают холод через ткань по пятнадцать минут. Два-три дня возможны отёк и умеренная боль, их снимают назначенные врачом средства. Нельзя греть щёку, ходить в баню, поднимать тяжести, курить. Пища должна быть мягкой и тёплой, жевать лучше на другой стороне. Со второго дня врач назначает антисептические ванночки. Швы снимают через семь-десять дней.

Кость заполняет полость постепенно. Небольшой дефект восстанавливается за полгода, крупный за год и дольше. Результат проверяют по контрольной томографии.

Мы проведём операцию бережно, объясним каждый шаг восстановления и будем наблюдать за Вами до полного заживления кости.

Лечите кариес вовремя, не допуская гибели пульпы. После лечения каналов попросите показать контрольный снимок и убедитесь, что пломба доходит до верхушки. Раз в год делайте снимки зубов с запломбированными каналами, особенно если их лечили давно. После травмы зуба приходите на осмотр, даже если он не болит. Раз в полгода проходите профилактический осмотр и профессиональную гигиену.

«Если зуб не болит, кисту можно не трогать». Бессимптомное образование продолжает разрушать кость.

«Киста всегда означает удаление зуба». Современные методы часто позволяют его сохранить.

«Кисту можно рассосать таблетками». Лекарства не удаляют эпителиальную оболочку, нужно лечение каналов или операция.

На снимке у верхушки корня врач часто видит тёмное пятно. Такой периапикальный очаг может оказаться гранулёмой, кистогранулёмой или кистой. Клинически отличить их трудно. Есть лишь косвенные признаки: чем больше очаг, чем ровнее и чётче его контуры, чем заметнее тонкая светлая кайма по краю, тем выше вероятность, что перед нами киста. Размер больше сантиметра также говорит в её пользу. Окончательный ответ даёт только гистологическое исследование, поэтому в практике врач оценивает всю ситуацию целиком: состояние зуба, качество старого лечения, характер жалоб, динамику на снимках.

Механизм роста кисты медленный, кость успевает перестраиваться, и нервные окончания долго не раздражаются. Пациент не чувствует боли, коронка может выглядеть здоровой. Поэтому образование часто обнаруживают на снимке перед протезированием, имплантацией, ортодонтическим лечением или при обследовании по поводу гайморита. Такой находке не нужно пугаться: это возможность вылечить зуб до того, как проявления станут выраженными и появится риск осложнений.

Большие кисты вызывают изменения, которые человек замечает сам. Смещение зубов проявляется появлением щели между ними, изменением наклона, ощущением, что зуб стал подвижным. Если полость растёт в нижней челюсти и подходит к нижнечелюстному каналу, давление на нерв вызывает онемение губы и подбородка. При кисте верхней челюсти может меняться контур лица: над зубом появляется безболезненная припухлость. Эти признаки означают, что образование достигло значительных размеров, и откладывать визит к стоматологу нельзя.

Перелечивание каналов при кисте требует времени и терпения. Врач снимает коронку или пломбу, находит все устья, удаляет старый пломбировочный материал, штифты, иногда обломки инструментов. Каналы проходят до верхушки, контролируя длину электронным датчиком и снимками. Их расширяют и промывают растворами, которые растворяют органические ткани и убивают бактерии, раствор активируют ультразвуком. Затем в канал вводят пасту на основе гидроксида кальция. Она создаёт щелочную среду, в которой микробы гибнут, и помогает уменьшить воспаление у верхушки. Пасту меняют раз в несколько недель, наблюдая за состоянием очага.

Когда воспаление стихло, каналы герметично пломбируют. Иногда кончик канала закрывают биокерамическим материалом МТА, особенно если верхушка корня разрушена и широкая. На этом этапе зуб сразу защищают прочной реставрацией, чтобы в каналы снова не проникла инфекция.

Стоматологический микроскоп увеличивает изображение в двадцать раз и больше. При лечении каналов он помогает найти дополнительные устья, увидеть трещину корня, аккуратно извлечь старый материал. В хирургии микроскоп позволяет сделать меньший разрез и окно в кости, точно удалить оболочку кисты, осмотреть срез корня и найти пропущенные каналы. Благодаря этому операция менее травматична, заживление проходит быстрее, а шансы сохранить зуб выше.

Под металлокерамической коронкой или мостом кисту часто находят, когда конструкция уже много лет стоит во рту. Врач оценивает, можно ли пройти каналы через коронку, или безопаснее выполнить резекцию верхушки, не снимая конструкцию. Если образование расположено рядом с имплантом, на томограмме проверяют, не затронута ли кость вокруг опоры. От этого зависит, нужно ли только удалить очаг или требуется дополнительная обработка поверхности импланта.

Решение зависит от следующих факторов: размер и форма очага, его отношение к пазухе и нерву, возможность пройти каналы, состояние корня и коронки, наличие обострения, общее здоровье, пожелания пациента. Небольшие очаги без выраженных симптомов обычно лечат через каналы и наблюдают. Крупные образования, свищи, повторяющееся нагноение, непроходимые каналы, штифты, которые нельзя извлечь, требуют операции. Иногда методы сочетают: сначала перелечивают каналы, а через несколько недель удаляют кисту с резекцией верхушки.

Мы подберём тактику, при которой зуб получит максимальный шанс, и объясним каждое решение.

Приходите в тот же день, если появился отёк щеки или десны, резкая пульсирующая боль, повысилась температура, стало трудно открывать рот или глотать, отёк распространяется на глаз или шею. Это признаки активного инфицирования и нагноения, которое может перейти на окружающие мягкие ткани. Врач вскроет гнойник, обеспечит отток, назначит лекарства, а после стихания острого процесса продолжит плановое лечение.

Перед протезированием зубы с кистой обязательно лечат, иначе новая коронка может оказаться на зубе, который через несколько месяцев придётся удалять. Если зуб удалили вместе с кистой, имплантацию обычно проводят после заживления кости. При большом дефекте сначала выполняют костную пластику, затем устанавливают имплант. Функция жевания и эстетика лица при этом полностью восстанавливаются.

Мы ответим на все вопросы о лечении и восстановлении, чтобы Вы спокойно прошли каждый этап.

Компьютерная томография обеспечивает точную визуализацию всех структур вокруг зуба в трёх плоскостях. По ней врач может определить форму и объём очага, оценить толщину костной стенки над ним, исключить поражение корней соседних зубов, увидеть, насколько близко проходит нерв и где находится дно пазухи. Также видна зона, где кость уже полностью рассосалась. Эти сведения служат основанием для выбора между лечением через каналы и операцией. После лечения КТ применяют, чтобы проследить, как кость заполняет дефект.

Если образование выглядит необычно, растёт быстро или расположено вдали от верхушки корня, врач проводит дифференциальную диагностику особенно тщательно. Иногда выполняют пункцию и отправляют полученное содержимое на исследование. Удалённую оболочку после операции всегда изучают под микроскопом. Большинство образований у корня относятся к доброкачественным, но такой контроль позволяет не пропустить редкие опасные процессы.

После операции на месте полости сначала образуется кровяной сгусток. Через несколько недель его замещает молодая соединительная ткань, затем начинается минерализация, и дефект постепенно заполняет кость. Каждая стадия требует времени, поэтому врач приглашает на контроль через три, шесть и двенадцать месяцев. Длительный срок заживления нормален. Сроки зависят от размера полости, возраста и общего здоровья, поэтому у разных людей они заметно различаются.

Отёк и небольшая болезненность в первые дни ожидаемы. Настораживать должны нарастающая боль на третьи-четвёртые сутки, повышение температуры, выделение гноя, разрыв швов, неприятный запах. При отсутствии улучшения или при появлении этих признаков нужно сразу связаться с клиникой. Чтобы снизить риск осложнений, соблюдайте рекомендации, не давайте нагрузку на зону операции при жевании и не трогайте швы языком.

Плановое удаление кисты во время беременности обычно откладывают до родов, если образование не вызывает жалоб. При нагноении помощь оказывают в любом сроке: вскрывают гнойник, обеспечивают отток и подбирают безопасные препараты. Снимки делают только по строгим показаниям с защитным фартуком. После родов и окончания грудного вскармливания врач возвращается к полноценному лечению и проводит контрольную томографию, чтобы оценить, изменился ли размер очага за это время. Будущей маме стоит заранее сообщить врачу о сроке и принимаемых витаминах, чтобы подобрать безопасное лечение.

Мы делаем томографию, оцениваем размер образования и состояние зуба, вместе с Вами выбираем тактику. Где возможно, начинаем с лечения каналов под микроскопом. Если нужна операция, выполняем её щадяще, с сохранением зуба и восстановлением кости, и приглашаем на контрольные снимки.

Если на снимке нашли очаг у корня или десна над зубом припухла, пожалуйста, приходите на консультацию. Мы сохраним зуб, если есть хоть малейший шанс, и поможем кости восстановиться.

Может ли киста рассосаться сама?

Нет, без лечения образование растёт.

Опасна ли корневая киста?

Она доброкачественная, но разрушает кость и может нагнаиваться.

Больно ли удалять кисту?

Операцию проводят под местной анестезией.

Сколько восстанавливается кость?

От полугода до года и дольше.

Можно ли потом ставить имплант?

Да, после заживления кости.

• Робустова Т.Г. (ред.) Хирургическая стоматология. – М.: Медицина, 2003. – 504 с.
• Nair P.N.R. New perspectives on radicular cysts: do they heal? // Int Endod J. – 1998. – 31 (3): 155–160.
• Kim S., Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review // J Endod. – 2006. – 32 (7): 601–623.