Скрытый кариес в Туле: найдём очаг под пломбой и между зубами и сохраним зуб

Скрытым называют кариес, который невозможно или очень трудно увидеть при обычном осмотре. Эмаль снаружи выглядит почти целой, при этом внутри зуба уже есть полость. Чаще всего так ведут себя очаги на контактных поверхностях между зубами, в глубоких фиссурах жевательных зубов, под старыми пломбами и коронками, у края десны.

Это не отдельная болезнь с особыми микробами. Процесс тот же, что и при обычном кариесе, отличается лишь место, где он начинается, и то, как долго он остаётся незаметным.

Эмаль самая твёрдая ткань в организме. Дентин под ней мягче и содержит больше органических веществ. Когда кислоты микробного налёта растворяют эмаль в узком участке, образуется крохотный вход. Дальше очаг попадает в дентин и распространяется в стороны гораздо быстрее, чем вглубь эмали. Получается полость в форме кувшина: узкое горлышко снаружи и широкое брюшко внутри. Края эмали над ней становятся подрытыми и тонкими, но ещё держат форму.

Есть и современная особенность. Фтор из паст делает поверхностный слой эмали прочнее и устойчивее к кислотам. Поверхность дольше сохраняет целостность, а под ней процесс продолжается. Швейцарский исследователь Адриан Люсси в 1991 году в журнале Caries Research показал, что при обычном визуальном осмотре фиссур врачи пропускали значительную часть очагов, которые затем обнаруживались при вскрытии. Именно поэтому одного взгляда в зеркало недостаточно.

Контактные поверхности. Место, где два соседних зуба касаются друг друга, закрыто со всех сторон. Щётка туда не достаёт, налёт держится долго, и снаружи очаг не виден. Это самая частая локализация незаметного разрушения у взрослых.

Фиссуры. Глубокие узкие бороздки на жевательной поверхности моляров и премоляров бывают тоньше щетинки. Налёт в них остаётся даже после тщательной чистки, и разрушение начинается на дне бороздки.

Под пломбами. Со временем на границе пломбы и зуба появляется микроскопическая щель. Через неё проникают бактерии, и под реставрацией развивается вторичный кариес. Снаружи пломба выглядит целой.

Под коронками и винирами. Если край конструкции прилегает неплотно или десна отступила, разрушение начинается у края и уходит под коронку. Обнаружить его помогает только снимок.

У края десны. Очаги у шейки часто прикрыты десной или зубным камнем.

Зубы мудрости. Их трудно чистить и трудно осматривать, поэтому полости в них и в соседних вторых молярах часто находят поздно.

Скрытые очаги чаще встречаются у людей, которые не пользуются зубной нитью, у тех, кто часто перекусывает сладким или пьёт сладкие напитки небольшими глотками в течение дня. Риск выше при скученности зубов, после ортодонтического лечения, при большом количестве старых пломб и коронок, при сухости во рту. У подростков после прорезывания постоянных моляров эмаль ещё не дозрела, и фиссуры особенно уязвимы. У пожилых людей добавляется отступание десны и обнажение корней.

Сначала в узком участке скапливается налёт. Бактерии перерабатывают сахара и выделяют кислоты, эмаль теряет кальций и фосфаты. Внешних изменений в этот момент нет, иногда появляется едва заметное матовое пятно.

Затем в эмали образуется микроскопический дефект, и очаг переходит в дентин. Дентин пронизан тончайшими канальцами, по которым раздражение передаётся к пульпе. Полость расширяется, подрытая эмаль над ней постепенно истончается.

Когда разрушение приближается к пульпе, появляются короткие реакции на холодное и сладкое. Если процесс не остановить, воспаляется нерв, и тогда появляется настоящая боль.

Зубная нить в одном и том же промежутке рвётся или начинает лохматиться.

Между двумя зубами постоянно застревает пища, хотя раньше этого не было.

Сквозь эмаль просвечивает серая или голубоватая тень.

Появилась короткая чувствительность к холодному или сладкому в зубе, который выглядит здоровым.

Возник неприятный запах или привкус из одного промежутка.

Край старой пломбы потемнел.

Эти признаки не доказывают наличие полости, но служат хорошим поводом прийти на осмотр.

Пока разрушение ограничено эмалью и наружными слоями дентина, нервные окончания пульпы раздражаются слабо. Кроме того, в ответ на медленный процесс пульпа откладывает защитный слой вторичного дентина, как будто строит стену перед наступающим врагом. Поэтому зуб может молчать месяцами и даже годами. Боль появляется только тогда, когда эта защита истощается.

Главная опасность в том, что его находят поздно. К моменту появления боли полость часто уже глубокая, и вместо небольшой пломбы требуется лечение каналов. Подрытые стенки эмали могут внезапно обломиться при жевании, и зуб теряет значительную часть коронки. Очаг на контактной поверхности нередко переходит на соседний зуб. Инфекция, дошедшая до пульпы, вызывает пульпит, затем периодонтит, кисту, и сохранить зуб становится сложнее.

Чтобы найти скрытый кариес, стоматолог сочетает несколько методов.

Осмотр с увеличением и высушиванием. После профессиональной чистки зуб высушивают воздухом. На сухой эмали деминерализованные участки становятся матовыми и белыми, их легче заметить. Увеличение позволяет рассмотреть фиссуры и края пломб.

Аккуратное зондирование. Врач осторожно проводит зондом по краю пломбы и по фиссурам, чтобы нащупать шероховатость или щель. Сильно давить нельзя, чтобы не проломить ослабленную эмаль.

Интерпроксимальный снимок. Специальный прицельный снимок в прикус показывает сразу верхние и нижние жевательные зубы и их контактные поверхности. На нём скрытый очаг выглядит как тёмный треугольник или полоса в эмали и дентине. Цифровой радиовизиограф даёт чёткое изображение при минимальной дозе излучения.

Трансиллюминация. Зуб просвечивают ярким светом. Здоровые ткани пропускают свет равномерно, очаг выглядит тёмным пятном. Современный вариант метода использует ближний инфракрасный свет. Немецкие стоматологи Фридерике Зёхтиг, Райнхард Хикель и Ян Кюниш в 2014 году в журнале Quintessence International описали опыт применения камеры DIAGNOcam и показали, что она хорошо выявляет очаги на контактных поверхностях без рентгеновского облучения.

Лазерная флуоресценция. Прибор DIAGNOdent направляет луч на поверхность и измеряет свечение тканей. Продукты жизнедеятельности бактерий светятся иначе, чем здоровая эмаль, и прибор показывает цифру, по которой врач оценивает глубину изменений в фиссуре.

Окрашивание. Во время лечения поражённый дентин прокрашивают кариес-маркером, чтобы удалить его полностью и не затронуть здоровые ткани.

Тёмная точка в фиссуре не всегда означает полость. Иногда это пигмент от чая и кофе, осевший в бороздке, или давно остановившийся процесс с плотным тёмным дном. Сверлить каждую тёмную бороздку не нужно. Врач сопоставляет цвет, плотность, свечение и снимок и только после этого решает, требуется ли лечение или достаточно наблюдения и герметизации.

Способ лечения зависит от глубины разрушения и его расположения.

На ранней стадии очаг можно остановить без сверления. Проводят профессиональную гигиену, затем курс реминерализации гелями с фтором и кальцием, покрывают зуб фторлаком. Для контактных поверхностей хорошо подходит инфильтрация Icon: зубы немного разводят, на очаг наносят гель, который открывает поры, затем пропитывают эмаль жидким полимером. Он заполняет микропоры и закрывает путь кислотам. Глубокие фиссуры без полости герметизируют специальным материалом. Через полгода делают контрольный снимок.

Под местной анестезией врач изолирует зуб, удаляет подрытую эмаль и поражённый дентин. На контактной поверхности иногда используют туннельное препарирование: доступ к очагу делают сверху, сохраняя краевой гребень, который укрепляет зуб. Полость обрабатывают антисептиком, наносят адгезивную систему и восстанавливают зуб композитом слоями.

Если пломба расположена на боковой поверхности, важно правильно восстановить контактный пункт. Врач устанавливает тонкую металлическую матрицу и деревянный или пластиковый клин, которые повторяют форму зуба и слегка раздвигают соседей. После снятия матрицы зубы плотно смыкаются, и пища не застревает. Затем врач проверяет контакт зубной нитью: она должна проходить с усилием, но не рваться.

Старую пломбу снимают полностью, удаляют вторичный кариес и ставят новую реставрацию. Если разрушение ушло под коронку, её обычно приходится снимать, лечить зуб и изготавливать новую конструкцию. При обширном разрушении вместо большой пломбы разумнее поставить керамическую вкладку.

Когда разрушение дошло до пульпы, проводят лечение каналов, а затем восстанавливают зуб пломбой, вкладкой или коронкой.

Мы вылечим зуб бережно и восстановим контакт так, чтобы пища больше не застревала, а нить свободно проходила в промежутке.

В первые два часа после визита лучше не есть, пока не пройдёт онемение. Несколько дней зуб может слегка реагировать на холодное, это нормально. Пользуйтесь зубной нитью с первого дня, аккуратно проводя её через восстановленный контакт. Если нить рвётся или пища начала застревать, приходите на осмотр: иногда контакт нужно немного подправить.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором. Каждый вечер очищайте межзубные промежутки нитью или межзубным ёршиком подходящего размера, дополнительно можно использовать ирригатор. Ограничьте частые перекусы и сладкие напитки. Детям и подросткам герметизируйте фиссуры постоянных моляров вскоре после прорезывания. Раз в полгода проходите профилактический осмотр и профессиональную гигиену. Людям с высоким риском врач назначает интерпроксимальные снимки раз в год, остальным реже, по показаниям.

У детей эмаль тоньше, фиссуры глубже, и разрушение распространяется быстро. Особенно часто незаметные полости появляются между молочными молярами, которые стоят плотно друг к другу. Ребёнок может не жаловаться, пока не воспалится нерв. Поэтому детский стоматолог внимательно осматривает контактные поверхности, при необходимости делает снимки и проводит герметизацию фиссур первых постоянных моляров сразу после их прорезывания.

«Если не болит, значит, кариеса нет». Скрытые очаги долго протекают без боли.

«Снимки вредны, их лучше не делать». Доза цифрового прицельного снимка очень мала, а польза от вовремя найденной полости огромна.

«Под пломбой кариес не появляется». Вторичный кариес под старыми пломбами встречается часто.

Когда полость в дентине расширяется, эмаль над ней теряет опору изнутри. Свет проходит через неё иначе, и сквозь неповреждённую поверхность просвечивает серая тень под эмалью. Лучше всего её видно на высушенном зубе при боковом освещении, особенно на жевательных зубах рядом с контактной поверхностью. Такая тень почти всегда означает, что разрушение уже достигло дентина и требуется лечение. Структура эмали над очагом становится хрупкой, и при сильном жевании она может проломиться.

С годами в эмали появляются микротрещины от перепадов температуры, жевательной нагрузки, привычки грызть твёрдое, скрежетания зубами по ночам. Сами по себе они не опасны, но через них бактерии проникают вглубь, и повреждение начинается там, где поверхность выглядит целой. Особенно уязвимы зубы с большими старыми пломбами, стенки которых истончены. Короткая боль при накусывании в одной точке может указывать не только на полость, но и на трещину, поэтому врач проверяет зуб специальными тестами.

Основной способ определить состояние контактных поверхностей у взрослого остаётся прицельный снимок. Глазом их не увидеть, зондом не достать. Именно поэтому врачи рекомендуют регулярно делать снимки жевательных зубов даже при отсутствии жалоб. Людям с большим количеством пломб, сухостью во рту, частыми перекусами снимки назначают чаще, людям с низким риском реже. Цифровой снимок занимает несколько секунд, а доза излучения сравнима с естественным фоном за несколько дней обычной жизни.

Полностью распознать разрушение дома невозможно, но некоторые проявления заметить можно. Раз в неделю осматривайте зубы в хорошем свете, обращая внимание на изменение цвета у пломб и тени между зубами. Замечайте, в каком промежутке рвётся нить или застревают остатки пищи. Обратите внимание на кратковременную реакцию на холодное или сладкое, которая повторяется в одном и том же месте. Если такие признаки появились, записывайтесь на осмотр, не дожидаясь боли.

Эмаль постоянно теряет и получает обратно минералы. После еды кислоты вымывают кальций и фосфаты, затем слюна нейтрализует кислоту и возвращает их на место. Это естественный процесс защиты. Паста с фтором усиливает его: фтор встраивается в кристаллы эмали и делает их устойчивее к кислотам. Когда очаг ещё не превратился в полость, правильный уход и профессиональные процедуры сдвигают баланс в сторону восстановления, и развитие разрушения останавливается.

Если полость уже есть, врач восстанавливает зуб композитом. Современная композитная реставрация прочно соединяется с эмалью и дентином с помощью адгезива и как бы склеивает ослабленные стенки изнутри. Подрытую эмаль, которая ещё имеет опору, иногда удаётся сохранить, укрепив её композитом. Это возвращает зубу прочность и бережёт здоровые ткани. Врач подбирает оттенок материала так, чтобы граница реставрации была незаметна.

Зубная нить очищает узкие промежутки, где зубы плотно касаются друг друга. Межзубный ёршик подходит для более широких промежутков, особенно у людей старшего возраста, после лечения дёсен, при мостах и брекетах. Размер ёршика подбирает гигиенист: он должен входить в промежуток с лёгким сопротивлением. Ирригатор хорошо вымывает остатки пищи, но налёт полностью не снимает, поэтому нить или ёршик он не заменяет. После чистки пасту не нужно сразу обильно смывать водой, достаточно сплюнуть излишки, чтобы фтор дольше оставался на эмали.

Раннее выявление очага позволяет избежать нарушения целостности зуба, лечения каналов, коронок и удаления. Вовремя найденная проблема решается небольшой пломбой или вовсе без неё. Отложенная превращается в заболевание пульпы, воспаление у корня, трещину стенки. Каждый такой шаг требует больше времени и средств и забирает у зуба собственные ткани.

Рельеф жевательных зубов похож на горный хребет с ущельями. Бугры помогают перетирать пищу, а между ними лежат фиссуры и ямки. У одних людей эти углубления широкие и неглубокие, их легко очищает щётка. У других они узкие, как щель в паркете, и уходят глубоко в эмаль. Именно во вторых очаг чаще развивается незаметно. Врач оценивает форму фиссур ещё при первом осмотре и, если они глубокие, предлагает герметизацию. Материал заполняет бороздки, сглаживает рельеф, и налёту становится негде задерживаться.

Коронка закрывает зуб со всех сторон, и заглянуть под неё невозможно. Врач проверяет край зондом: если инструмент проваливается в щель или цепляется, прилегание нарушено. Затем делает прицельный снимок, на котором видна тень у края или под конструкцией. Металлокерамика частично закрывает изображение металлом, поэтому иногда нужна томография. Если очаг подтверждён, коронку снимают, лечат зуб и изготавливают новую конструкцию с плотным прилеганием. Откладывать нельзя: под коронкой разрушение идёт особенно быстро, и зуб может сломаться у самой десны.

Главная причина поздней диагностики связана с пропуском профилактических осмотров. Многие приходят только тогда, когда что-то болит. Вторая причина в том, что при визите без снимков врач видит далеко не все поверхности зубов. Третья в плотном налёте и камне, которые маскируют изменения эмали. Поэтому хороший осмотр начинается с профессиональной чистки, а заканчивается снимками по показаниям. На это уходит чуть больше времени, зато зуб сохраняется целым.

Накануне визита чистите зубы как обычно, не нужно специально отбеливать их или использовать ополаскиватели с красителями. Вспомните, какие зубы и когда лечили, были ли у Вас коронки, винтовые штифты, вкладки. Если есть старые снимки, возьмите их с собой: сравнение помогает увидеть, изменилось ли что-то за прошедшие годы. Расскажите врачу о лекарствах, которые Вы принимаете постоянно, и о сухости во рту, если она беспокоит.

Представьте зуб, в котором два года назад между двумя молярами начался незаметный процесс. Сначала пятно в эмали, затем маленький дефект, затем полость в дентине, которая растёт в стороны. Человек за это время ничего не чувствует. Однажды во время ужина от зуба откалывается кусочек стенки, и в зеркале видна большая тёмная дыра. Врач обнаруживает, что до нерва осталась тонкая прослойка, а соседний зуб тоже поражён на контактной поверхности. Вместо одной небольшой пломбы, которую можно было поставить за полчаса, теперь нужно лечить два зуба, возможно с каналами и вкладкой. Такой сценарий типичен, и именно поэтому мы так настойчиво приглашаем на профилактические осмотры.

Та же ситуация, обнаруженная на плановом снимке двумя годами раньше, решилась бы маленькой аккуратной пломбой без каких-либо последствий для нерва и соседнего зуба. Разница между этими двумя вариантами измеряется всего одним визитом, на который человек когда-то не нашёл времени.

Мы подберём удобный график осмотров, чтобы подобные истории не повторялись с Вашими зубами.

Мы проводим осмотр с увеличением, при необходимости делаем цифровые снимки и используем методы просвечивания, чтобы найти очаги на ранней стадии. Когда возможно, останавливаем процесс без сверления. Если нужна пломба, работаем с изоляцией, бережно сохраняем здоровые ткани и восстанавливаем контакт между зубами.

Если между зубами стала застревать пища или нить начала рваться, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы найдём причину, сохраним максимум здоровых тканей и поможем Вашим зубам оставаться крепкими долгие годы.

Можно ли самому обнаружить скрытый кариес?

Нет, нужен осмотр врача и часто снимок.

Как часто нужно делать снимки?

По рекомендации врача, в среднем раз в один-два года.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Можно ли вылечить без сверления?

Да, если очаг ограничен эмалью.

Бывает ли скрытый кариес под коронкой?

Да, его обнаруживают по снимку.

• Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Терапевтическая стоматология. Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов. Эндодонтия: руководство к практическим занятиям. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 480 с.
• Lussi A. Validity of diagnostic and treatment decisions of fissure caries // Caries Res. – 1991. – 25 (4): 296–303.
• Söchtig F., Hickel R., Kühnisch J. Caries detection and diagnostics with near-infrared light transillumination: clinical experiences // Quintessence Int. – 2014. – 45 (6): 531–538.