Сложное удаление зуба в Туле: проведём операцию бережно и по понятному плану

Удаление называют сложным, когда зуб нельзя извлечь только щипцами или элеватором. Хирургу требуется создать доступ: сделать разрез десны, отслоить её, иногда убрать тонкий слой кости, разделить зуб на части и извлечь их по одной. После операции на десну накладывают швы.

По сути это небольшая хирургическая операция, которая проходит в стоматологическом кресле под местной анестезией и занимает от двадцати минут до часа.

При простом удалении зуб имеет целую коронку и прямые корни. Врач охватывает его щипцами, расшатывает и извлекает. Десна почти не травмируется, лунка заживает быстро.

При сложном удалении хирург работает с зубом, который нельзя надёжно захватить или вывести из лунки без разделения. Операция длится дольше, требует специальных инструментов, травма тканей больше, а восстановление занимает больше времени. Зато правильная техника позволяет сохранить кость, которая понадобится для будущего импланта.

Ретинированный зуб. Зуб полностью или частично остался в кости и не прорезался. Чаще всего это зубы мудрости и клыки.

Дистопированный зуб. Зуб растёт под неправильным углом, наклонён к соседнему или лежит горизонтально.

Изогнутые, расходящиеся или сросшиеся корни. Такой зуб нельзя вывести из лунки целиком без перелома.

Разрушенная коронка. Если от зуба остались только корни ниже уровня десны, щипцам не за что держаться.

Перелом корня при попытке удаления или после травмы.

Сращение корня с костью, при котором исчезает связка между зубом и лункой. Так бывает после долгого воспаления или у зубов, давно лечённых по каналам.

Хрупкие ткани после многолетнего лечения каналов, когда зуб крошится при захвате.

Воспаление у верхушки: гранулёма, киста, свищ.

Близость к гайморовой пазухе или нижнечелюстному каналу, где проходит нерв.

Плановое сложное удаление откладывают при острых инфекциях и простуде с температурой, в течение нескольких месяцев после инфаркта или инсульта, при гипертоническом кризе, при обострении хронических болезней, при выраженном воспалении слизистой рта, в первом и третьем триместрах беременности. Людям с нарушениями свёртываемости крови, принимающим препараты для разжижения крови, получающим лечение остеопороза или облучение области головы, операцию планируют вместе с лечащим врачом.

Если зуб является источником острого гнойного процесса, помощь оказывают сразу, потому что сохранение очага опаснее вмешательства.

Всё начинается с консультации хирурга. Врач выясняет, какие у пациента хронические заболевания, какие лекарства он принимает, была ли аллергия на анестетики. Затем осматривает зуб и соседние ткани.

Обязателен рентгеновский снимок. На прицельном снимке или ортопантомограмме видно количество и форму корней, их изгибы, положение зуба, состояние кости. Если зуб лежит глубоко, рядом проходит нерв или близко пазуха, назначают компьютерную томографию. Трёхмерное изображение позволяет точно рассчитать, где делать разрез, как разделить зуб, куда не заходить инструментом.

По показаниям назначают анализ крови и оценку свёртываемости. Если во рту есть воспаление дёсен или много зубного камня, перед операцией проводят профессиональную гигиену, чтобы снизить количество микробов.

Хирург объясняет пациенту, как будет проходить операция, какие ощущения ждут после неё, и отвечает на все вопросы.

Сложное удаление зуба проводят под местной анестезией. Для верхних зубов обычно достаточно инфильтрационной анестезии, при которой препарат вводят рядом с зубом. Для нижних жевательных зубов и зубов мудрости используют проводниковую анестезию: препарат вводят около нерва, и немеет половина нижней челюсти, губа и часть языка. Современные анестетики действуют быстро и надёжно.

Во время операции человек чувствует прикосновения, давление и вибрацию, но боли нет. Людям с сильной тревогой возможна седация: лёгкий медикаментозный сон, при котором пациент расслаблен и спокоен.

Щипцы разной формы подходят для извлечения отдельных частей зуба. Элеваторы представляют собой рычаги с узкой рабочей частью, которыми корень выдвигают из лунки. Периотомы очень тонкие, ими разрезают связку между зубом и костью, почти не травмируя стенки лунки. Хирургический наконечник с бором используют для распила зуба и аккуратного удаления кости. Пьезохирургический аппарат режет кость ультразвуком, щадит мягкие ткани и нерв. Скальпель нужен для разреза десны, распатор для её отслаивания, иглодержатель и шовный материал для закрытия раны.

После анестезии хирург обрабатывает полость рта антисептиком. Скальпелем делает разрез и отслаивает слизисто-надкостничный лоскут, открывая доступ к зубу и кости.

Если зуб прикрыт костью, хирург бором или ультразвуком удаляет над ним тонкий слой, выполняя щадящую остеотомию.

Затем зуб распиливают: отделяют коронку от корней, разделяют корни между собой. Каждую часть по отдельности аккуратно извлекают элеватором или щипцами. Такой распил зуба позволяет не расшатывать кость и не ломать стенки лунки.

После извлечения всех фрагментов хирург осматривает лунку, удаляет воспалённые ткани и кисту, сглаживает острые края кости, промывает рану. Лунка заполняется кровью, которая образует сгусток. При необходимости в неё вводят костный материал. Лоскут укладывают на место и зашивают.

Это самая частая сложная операция. Нижняя восьмёрка нередко лежит под углом или горизонтально, упирается во второй моляр, частично прикрыта десной и костью. Её корни могут подходить к нижнечелюстному каналу. Хирург планирует разрез по томограмме, открывает зуб, разделяет его на коронку и корни и извлекает по частям. При близости нерва иногда удаляют только коронку, оставляя верхушки корней на месте, чтобы не повредить его.

Когда от зуба остались только корни, их часто прикрывает десна. Хирург делает небольшой разрез, отслаивает десну, при необходимости разделяет многокорневой зуб на отдельные корни и по очереди выводит их из лунки тонкими элеваторами или периотомами. Даже маленький обломок корня нельзя оставлять без причины, иначе он станет источником воспаления.

После сложного удаления зуба кость в области лунки со временем уменьшается по высоте и ширине. Если в будущем планируется имплантация, хирург может сразу заполнить лунку костным материалом и закрыть мембраной. Эта процедура называется сохранением лунки. Через несколько месяцев на этом месте формируется достаточный объём кости для установки импланта без дополнительной пластики. В некоторых случаях имплант ставят сразу после удаления.

Мы проведём удаление так, чтобы кость осталась максимально целой, и спланируем восстановление зуба заранее.

В зависимости от положения зуба и формы корней операция занимает от двадцати минут до часа. Сложные случаи с глубоко лежащими зубами мудрости могут длиться дольше. Хирург не спешит: аккуратность важнее скорости.

Сразу после операции хирург кладёт на лунку марлевый тампон, его нужно держать сжатым двадцать-тридцать минут. Первые часы прикладывайте к щеке холод через ткань по пятнадцать минут с перерывами. Не ешьте, пока не пройдёт онемение, чтобы не прикусить губу или щёку. Пить прохладную воду можно через час-два. Не полощите рот, не трогайте лунку языком, не пейте через трубочку: всё это может вытянуть сгусток.

Спите на высокой подушке. Отложите тренировки, баню, горячий душ. Не курите и не употребляйте алкоголь.

Со второго дня пища должна быть мягкой и тёплой: пюре, каши, супы, йогурт. Жуйте на противоположной стороне. Чистите зубы мягкой щёткой, обходя область операции. Вместо полосканий делайте антисептические ванночки: набирайте раствор в рот, держите около минуты на стороне операции и аккуратно сплёвывайте. Лекарства принимайте строго по назначению хирурга.

Когда анестезия проходит, появляется боль. В первые два-три дня она может быть заметной и даже немного нарастать вместе с отёком. Щека опухает, иногда появляется синяк, открывать рот широко трудно. Всё это нормальная реакция на операцию. С третьего-четвёртого дня отёк начинает спадать, боль уменьшается. К концу первой недели большинство людей возвращаются к обычной жизни. Полное заживление десны занимает около двух недель, кость в лунке восстанавливается несколько месяцев.

Обычно хирург рекомендует нестероидные противовоспалительные средства. Принимайте их строго по назначению и инструкции, не превышая дозу. Не кладите таблетки на десну и не засыпайте порошок в лунку.

Нельзя греть щёку, делать компрессы, прикладывать тёплую соль: тепло усиливает отёк и может спровоцировать кровотечение и нагноение. Нельзя активно полоскать рот в первые сутки. Нельзя самостоятельно принимать антибиотики без назначения. Нельзя курить: никотин сужает сосуды и резко повышает риск сухой лунки. Нельзя поднимать тяжести и заниматься спортом первые три-четыре дня.

Швы снимают через семь-десять дней. Если используют рассасывающийся материал, он исчезает сам. Снятие швов безболезненно и занимает пару минут. На этом визите хирург осматривает рану и оценивает заживление.

Кровотечение. Лёгкое окрашивание слюны кровью в первые сутки нормально. Если кровь идёт сильно, прикусите свёрнутую стерильную марлю на двадцать минут. Если не помогает, срочно звоните хирургу.

Альвеолит, или сухая лунка. Сгусток разрушается или выпадает, кость в лунке остаётся открытой. Через два-четыре дня после операции боль резко усиливается, отдаёт в ухо, появляется неприятный запах. Британский хирург Игорь Блум в 2002 году в International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery опубликовал обзор, в котором отметил, что при обычных удалениях это осложнение встречается редко, а после удаления нижних зубов мудрости значительно чаще. Среди главных факторов риска он назвал курение, травматичность операции и нарушение рекомендаций. Лечение простое: врач очищает лунку и закладывает в неё лечебную повязку.

Повреждение нерва. Если корни зуба мудрости близко к нижнечелюстному каналу, после операции может появиться онемение губы, подбородка или языка. Британский хирург Тара Рентон в 2013 году в British Dental Journal описала, как планирование по томограмме и щадящие методики снижают этот риск. Чаще всего чувствительность постепенно восстанавливается за несколько недель или месяцев.

Сообщение с гайморовой пазухой. После удаления верхних жевательных зубов, корни которых стоят в пазухе, может образоваться отверстие. Хирург сразу закрывает его лоскутом.

Отёк, гематома и ограничение открывания рта. Обычно проходят самостоятельно за неделю.

Перелом стенки лунки или челюсти встречается крайне редко и связан с очень глубоко лежащими зубами.

Если кровотечение не останавливается, боль усиливается на третий-четвёртый день, повысилась температура, отёк нарастает после третьих суток, появился гной или неприятный запах, стало трудно глотать или открывать рот, онемение губы не проходит, пожалуйста, не ждите и звоните. Большинство осложнений быстро устраняются, если обратиться вовремя.

Мы избавим Вас от боли и решим проблему в тот же день, если после операции что-то пошло не так.

Когда лунка зажила, нужно подумать о восстановлении зуба, если это не зуб мудрости. Имплант обычно устанавливают через три-четыре месяца после удаления, при сохранении лунки или хорошей кости иногда сразу. Также возможны мост или съёмный протез. Откладывать восстановление надолго не стоит: соседние зубы начинают смещаться, кость убывает.

«Сложное удаление всегда очень болезненно». Операция проходит под анестезией, после неё боль умеренная и хорошо снимается.

«Зуб мудрости лучше удалять, только когда болит». Проблемный зуб мудрости разумнее удалять в спокойный период, до воспаления.

«После распила зуба щека опухнет на месяц». Отёк обычно проходит за неделю.

Остатки корней, которые долго стояли в кости под разрушенной коронкой, обычно хрупкие и размягчённые. Если пытаться захватить их щипцами с силой, они крошатся, обломки уходят глубже, и экстракция превращается в долгую травматичную процедуру. Поэтому хирург выбирает способ, при котором корень сначала отделяют от кости тонким периотомом, затем мягко выдвигают элеватором. Иногда это невозможно без небольшой остеотомии. Насколько бережно удалены корни, во многом определяет, как быстро заживёт лунка и сохранится ли кость для импланта.

После извлечения зуба лунка заполняется кровью, которая через несколько минут сворачивается. Кровяной сгусток закрывает кость, защищает её от микробов и пищи и служит основой, на которой вырастает новая ткань. Поэтому почти все рекомендации после операции направлены на то, чтобы его сохранить. Нельзя полоскать рот, пить через трубочку, курить, трогать лунку языком, есть твёрдые продукты на этой стороне. Если сгусток выпал, кость остаётся открытой, и появление боли на третий день после удаления служит сигналом альвеолита.

Нижний альвеолярный нерв проходит внутри нижней челюсти в костном канале и отвечает за чувствительность нижней губы, подбородка и зубов. Корни нижних зубов мудрости часто лежат рядом с ним, иногда касаются стенки канала. На обычном снимке трудно понять, насколько близко они расположены. Компьютерная томография показывает это в трёх плоскостях, как в системе координат. По ней хирург выбирает, в каком направлении разделять зуб, где работать бором, а где только тонкими инструментами.

Большинство операций проходят под местной анестезией. Для людей с сильным страхом, повышенным рвотным рефлексом, при удалении сразу нескольких зубов мудрости возможна седация. Седативные препараты вводят в вену или дают внутрь, их состав подбирает анестезиолог. Человек остаётся в сознании, но чувствует себя спокойно и расслабленно, многие почти не помнят процедуру. Общий наркоз при удалении зубов применяют редко, в особых ситуациях. После введения успокаивающих препаратов нельзя садиться за руль до конца дня, домой лучше ехать с сопровождающим.

Обычно хватает нестероидных противовоспалительных средств: они снимают боль и уменьшают отёк. После очень травматичной операции хирург может выписать рецепт на более сильные комбинированные препараты. Принять первую таблетку разумно ещё до того, как полностью пройдёт анестезия. Дозировку и кратность смотрите по назначению врача и инструкции. Если обезболивающие не помогают, боль нарастает или держится долго, это повод показаться хирургу, а не увеличивать дозу самостоятельно.

В первый день пища должна быть жидкой или протёртой, прохладной или комнатной температуры. Со второго-третьего дня можно переходить на мягкую еду: каши, пюре, котлеты на пару, творог. Твёрдые продукты, семечки, орехи, острые и горячие блюда отложите на неделю. Мелкие частицы пищи могут попадать в лунку, поэтому после еды делайте ванночки с антисептиком. Зубной щёткой чистите все зубы, аккуратно обходя область швов.

При сахарном диабете операцию планируют при стабильном уровне сахара, так как заживление у таких пациентов идёт медленнее. При повышенном давлении его измеряют перед процедурой и подбирают анестетик с учётом характера заболевания. Людям, принимающим препараты для разжижения крови, не отменяют их самостоятельно: врач согласует тактику с кардиологом и тщательнее останавливает кровотечение. При тяжёлых общих заболеваниях удаление проводят в условиях клиники, где есть всё необходимое, иногда в стационаре. Общее правило простое: расскажите хирургу обо всех болезнях и лекарствах, даже если они кажутся не связанными с зубами.

Накануне хорошо выспитесь и не употребляйте алкоголь. В день операции обязательно поешьте за один-два часа до визита, потому что после удаления есть можно будет не сразу. Почистите зубы. Примите свои постоянные лекарства, если хирург не сказал иначе. Заранее купите назначенные препараты, мягкую еду и подготовьте холодный компресс, чтобы после операции никуда не заезжать. Наденьте удобную одежду, возьмите с собой воду. Если планируется седация, договоритесь, что кто-то встретит Вас и отвезёт домой. Женщинам лучше не планировать операцию на первые дни менструации, так как кровоточивость в этот период может быть выше.

На второй-третий день лунка заполнена тёмно-красным сгустком, позже он светлеет и покрывается беловатым налётом фибрина. Это не гной, а нормальная стадия заживления. Отёк достигает пика на вторые-третьи сутки и затем уменьшается. Боль с каждым днём становится слабее. К моменту снятия швов десна над лункой розовая, без выраженного покраснения. Если картина отличается от описанной, покажитесь хирургу раньше назначенного срока, даже если кажется, что ничего серьёзного не происходит. Лишний осмотр займёт несколько минут и снимет тревогу. Спокойствие пациента для нас так же важно, как ровное заживление лунки.

Мы начинаем с томографии и подробного разговора, планируем каждый этап, проводим операцию под надёжной анестезией, щадим кость и мягкие ткани. После операции даём письменные рекомендации, остаёмся на связи и приглашаем на контроль.

Если Вам сказали, что зуб удалять сложно, или Вы боитесь этой процедуры, пожалуйста, приходите на консультацию к хирургу. Мы ответим на все вопросы, спокойно проведём операцию и поможем подготовить место для будущего зуба.

Больно ли во время операции?

Нет, работает местная анестезия.

Сколько заживает десна после сложного удаления?

Около двух недель, кость дольше.

Можно ли за руль после операции?

После седации нельзя, после местной анестезии лучше подождать.

Когда можно ставить имплант?

Обычно через три-четыре месяца, иногда сразу.

Нужно ли пить антибиотики?

Только если их назначил хирург.

• Афанасьев В.В. (ред.) Хирургическая стоматология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 400 с.
• Blum I.R. Contemporary views on dry socket (alveolar osteitis): a clinical appraisal of standardization, aetiopathogenesis and management: a critical review // Int J Oral Maxillofac Surg. – 2002. – 31 (3): 309–317.
• Renton T. Oral surgery: part 4. Minimising and managing nerve injuries and other complications // Br Dent J. – 2013. – 215 (8): 393–399.