Средний кариес зубов в Туле: вылечим бережно и сохраним максимум тканей

Коронка зуба снаружи покрыта эмалью, под которой находится дентин, а в центре пульпа с нервами и сосудами. Средним кариесом называют стадию, когда разрушение прошло эмаль и границу между эмалью и дентином и затронуло наружные и средние слои дентина. До пульпы при этом остаётся достаточно толстая прослойка здоровых тканей.

В Международной классификации болезней такое поражение относится к кариесу дентина и обозначается кодом K02.1. Это третья ступень в цепочке развития кариеса после стадии пятна и поверхностного поражения эмали. Следующей становится глубокая стадия, а за ней осложнения: пульпит и периодонтит.

Эмаль почти полностью состоит из минералов. Дентин содержит больше воды и органических волокон, поэтому мягче и легче растворяется кислотами. Кроме того, его пронизывают миллионы тончайших дентинных канальцев, которые идут от эмали к пульпе. По ним бактерии и их кислоты продвигаются вглубь, а раздражение передаётся к нервным окончаниям.

Когда разрушение переходит эмалево-дентинную границу, оно начинает распространяться вдоль неё в стороны. Поэтому снаружи в эмали может быть видно небольшое отверстие, а под ним расположена широкая кариозная полость с размягчённым дентином и нависающими краями эмали.

В полости рта живут сотни видов микробов. Среди них есть кислотообразующие: стрептококки мутанс и лактобактерии. Они прикрепляются к зубам в составе биоплёнки, мягкого налёта, и перерабатывают сахара из пищи в кислоты. Каждый раз после сладкого кислотность у поверхности зуба резко повышается, и эмаль теряет минералы. Слюна постепенно нейтрализует кислоты и возвращает часть кальция. Если сладкое поступает часто, слюна не успевает восстановить баланс, и разрушение идёт вперёд.

Развитию среднего кариеса способствуют частые перекусы и сладкие напитки небольшими глотками, недостаточная чистка зубов и отказ от зубной нити, скученность зубов, глубокие фиссуры, сухость во рту, приём некоторых лекарств, снижение иммунитета, хронические заболевания, старые негерметичные пломбы.

Средний кариес чаще всего находят на жевательных поверхностях моляров и премоляров, в глубоких бороздках, где налёт задерживается. Второе частое место составляют контактные поверхности между зубами, куда не достаёт щётка. Реже средний кариес развивается у шейки зуба и на гладких поверхностях передних зубов.

При остром течении процесс развивается быстро, за недели и месяцы. Размягчённый дентин светлый, влажный, легко снимается инструментом. Полость может быть широкой при узком входе. Острое течение чаще встречается у детей, подростков, беременных, людей с ослабленным иммунитетом и сухостью во рту. Зуб чувствителен к сладкому и холодному.

При хроническом течении разрушение идёт медленно, годами. Дентин на дне полости плотный, тёмно-коричневый или почти чёрный. Полость обычно широко открыта, края эмали разрушены. Жалобы слабые или отсутствуют. Иногда процесс практически останавливается, и его называют приостановившимся кариесом.

Чаще всего человек замечает кратковременную боль или неприятное ощущение от сладкого, кислого, холодного. Ощущение исчезает сразу, как только раздражитель убран или смыт водой.

В зубе появляется видимая тёмная точка или полость, в которой застревает пища.

Язык нащупывает шероховатость или острый край.

Появляется неприятный запах из одного места.

Нить рвётся в промежутке между зубами.

Иногда средний кариес протекает совсем без ощущений и обнаруживается только на профилактическом осмотре или на снимке, особенно если очаг находится между зубами.

Средний кариес не останавливается сам. Со временем он переходит в глубокий, и между полостью и пульпой остаётся тонкий слой дентина. Лечение глубокого кариеса сложнее и дольше, часто в два визита. Если и тогда не обратиться к врачу, воспаляется нерв, развивается пульпит с сильными ночными болями, затем периодонтит, киста, гнойные осложнения. Каждая следующая ступень означает больше вмешательства, больше времени и меньше собственных тканей зуба. Ослабленные стенки полости могут отломиться при жевании. Кроме того, кариозный зуб остаётся очагом микробов, который поддерживает кариес на соседних зубах.

Стоматолог расспрашивает о жалобах, осматривает зубы после их очищения и высушивания. Зондом аккуратно определяет глубину и границы полости, плотность дна, болезненность стенок. Просвечивание зуба ярким светом помогает увидеть скрытые полости на контактных поверхностях. Прицельный снимок показывает глубину разрушения и расстояние до пульпы, а также полости между зубами и под старыми пломбами.

Электроодонтодиагностика помогает убедиться, что пульпа здорова, и отличить средний кариес от глубокого и хронического пульпита.

Поверхностный кариес ограничен эмалью, полости в дентине нет, ощущения слабее.

Глубокий кариес доходит почти до пульпы, боль сильнее и продолжительнее, дно полости болезненно при зондировании.

Хронический пульпит даёт ноющую боль, которая сохраняется долго после устранения раздражителя.

Клиновидный дефект возникает у шейки, имеет гладкие твёрдые блестящие стенки и не связан с микробами.

Эрозия эмали выглядит как гладкая чашеобразная убыль на выпуклой поверхности.

Средний кариес лечат с помощью пломбирования. Задача врача удалить поражённые ткани, сохранить максимум здоровых, надёжно закрыть полость и восстановить форму зуба.

Современный подход к удалению кариозных тканей стал бережнее. Международная группа экспертов во главе с немецким стоматологом Фальком Швендике в 2016 году в журнале Advances in Dental Research опубликовала консенсусные рекомендации. Они советуют при неглубоких полостях в дентине удалять размягчённые ткани до плотного дентина, а у пульпы при глубоких полостях можно оставлять слой слегка изменённого дентина, если полость будет герметично закрыта. Такой подход снижает риск случайного вскрытия пульпы и сохраняет зуб прочнее.

Профессиональная гигиена. Налёт и камень удаляют, чтобы увидеть истинный цвет зубов и точно подобрать оттенок материала.

Анестезия. Врач наносит обезболивающий гель и делает инъекцию тонкой иглой. Через несколько минут зуб полностью немеет.

Изоляция. Зуб изолируют коффердамом, тонким латексным или безлатексным платком. Он защищает полость от слюны, влаги дыхания и бактерий, без этого пломба держится хуже.

Препарирование. Бором и ручными инструментами врач снимает нависающую эмаль, удаляет размягчённый дентин. Кариес-детектор окрашивает поражённые участки, помогая убрать их полностью. Форму полости делают такой, чтобы пломба надёжно держалась и равномерно распределяла нагрузку.

Антисептическая обработка. Полость очищают и промывают антисептиком.

Адгезивная подготовка. На стенки наносят адгезивную систему, которая проникает в дентин и создаёт прочное соединение с пломбой.

Изолирующая прокладка. При необходимости на дно накладывают тонкий слой текучего композита или стеклоиономерного цемента.

Послойная реставрация. Композит вносят тонкими слоями и каждый засвечивают полимеризационной лампой. Так материал меньше даёт усадку, а врач точно воссоздаёт бугры и бороздки. Если полость на боковой поверхности, используют матричную систему, чтобы восстановить контакт с соседним зубом.

Шлифовка и полировка. Врач проверяет прикус копировальной бумагой, убирает лишний материал и полирует пломбу до блеска. Гладкая поверхность меньше собирает налёт и не темнеет.

Всё лечение среднего кариеса обычно занимает одно посещение продолжительностью от сорока минут до часа.

Светоотверждаемые композиты сегодня основной материал. Они прочные, эстетичные, хорошо полируются и подбираются под цвет зуба. Нидерландский стоматолог Нильс Опдам с коллегами в 2014 году в Journal of Dental Research проанализировали долговечность композитных пломб на жевательных зубах. Ежегодная доля неудач в среднем составляла около двух процентов, а главными причинами были вторичный кариес и переломы. Риск был выше у пациентов с высокой активностью кариеса и у тех, кто сильно сжимает зубы.

Стеклоиономерные цементы выделяют фтор, хорошо соединяются с влажным дентином. Их используют у детей, у шейки зуба, как прокладку, в качестве временного решения.

Компомеры сочетают свойства стеклоиономеров и композитов.

Если полость большая и стенки тонкие, вместо пломбы лучше изготовить керамическую вкладку. Её делают по скану в лаборатории или на фрезерном станке, она прочнее и не даёт усадки.

На передних зубах главная задача сделать реставрацию незаметной. Врач подбирает несколько оттенков композита, повторяя прозрачность режущего края и более насыщенный цвет у шейки. Полость на контактной поверхности передних зубов часто можно вылечить с небной стороны, сохранив переднюю эмаль. После полировки пломбу трудно отличить от собственного зуба.

У молочных зубов эмаль и дентин тонкие, поэтому средний кариес быстро переходит в глубокий и в пульпит. Лечить молочные зубы нужно обязательно: они держат место для постоянных и влияют на формирование прикуса. Детский стоматолог использует щадящую анестезию, материалы с фтором, работает быстро и в игровой форме.

Во время беременности кариес часто ускоряется из-за изменений слюны и питания. Лечить средний кариес можно и нужно, лучше во втором триместре. Врач использует анестетики, разрешённые беременным, и безопасные материалы. Затягивать с лечением опаснее: инфекция из зуба может привести к осложнениям.

Не ешьте, пока не пройдёт действие анестезии. Первые сутки лучше избегать красящих продуктов: крепкого чая, кофе, свёклы, красного вина. Несколько дней не грызите орехи и твёрдые конфеты этим зубом. Чистите зубы как обычно, пломба полностью готова к нагрузке сразу после полимеризации.

Лёгкая чувствительность к холоду один-три дня после лечения нормальна: зуб отвечает на обработку. Она постепенно слабеет. Если пломба мешает смыканию, зуб болит при накусывании, это исправляют за несколько минут. Поводом срочно прийти к врачу служат усиливающаяся боль, приступы без причины, ночные боли, отёк десны или щеки. В таком случае важно исключить воспаление нерва.

Мы решим проблему быстро, если после лечения что-то беспокоит, и подробно объясним причину.

При хорошем уходе композитная пломба на жевательном зубе служит в среднем семь-десять лет и больше. Её срок сокращают вторичный кариес, скрежетание зубами, привычка грызть твёрдое, плохая гигиена. Раз в полгода врач проверяет край пломбы и при необходимости полирует или обновляет её.

Чистите зубы утром и вечером пастой с фтором. Вечером очищайте межзубные промежутки нитью или ёршиком. Сократите число перекусов и сладких напитков: важнее не количество сладкого, а частота. После еды полощите рот водой или жуйте резинку без сахара несколько минут. Детям герметизируйте фиссуры постоянных моляров. Раз в полгода проходите профилактический осмотр и профессиональную гигиену: так кариес находят ещё на стадии пятна, когда лечение не требует сверления.

«Если боль прошла, лечить не нужно». Кратковременная боль говорит о том, что разрушение уже в дентине.

«Пломба навсегда». Пломбы изнашиваются и требуют контроля.

«Средний кариес можно вылечить пастой». Утраченные ткани дентина паста не восстановит.

При осмотре врач часто видит две характерные картины. Первая состоит в том, что нависающие края эмали прикрывают широкую полость, как козырёк. Под ними скапливается налёт, который невозможно вычистить щёткой, поэтому такие края удаляют во время лечения. Вторая картина представляет собой пигментированный дентин: тёмно-коричневое дно полости при медленном течении процесса. Если он плотный и твёрдый, это признак того, что разрушение идёт медленно или остановилось. Мягкий светлый дентин, наоборот, говорит об активном процессе.

Реакция на сладкое возникает потому, что сахар и соль вытягивают жидкость из дентинных канальцев, и её движение раздражает нервные окончания. Реакция на холодное объясняется тем же механизмом: при охлаждении жидкость в канальцах сжимается и сдвигается. Обе реакции при этой стадии короткие и исчезают, как только раздражитель смыт. Если же боль держится минуты, возникает сама по себе или появились ночные приступы, процесс, скорее всего, перешёл в воспаление пульпы, и нужно обращаться к врачу срочно.

Дентин чувствителен, поэтому местная анестезия при лечении полости обычно нужна. Современные препараты действуют через несколько минут и полностью убирают боль. Перед уколом врач наносит на слизистую обезболивающий гель, поэтому сама инъекция почти не ощущается. Если полость очень маленькая и пациент не хочет укола, иногда лечение возможно без него, но большинство людей выбирают комфорт.

Раньше врачи старались убрать весь изменённый дентин до абсолютно твёрдой и светлой ткани, даже если для этого приходилось подходить вплотную к пульпе. Селективное удаление кариеса означает, что по краям полости ткани очищают полностью, чтобы пломба прилегала герметично, а в самой глубокой части над пульпой оставляют плотный, слегка изменённый слой. Под герметичной пломбой оставшиеся микробы теряют питание и погибают. Для пациента это означает меньший риск воспаления нерва и более прочный зуб.

Перед проведением лечения специалист оценивает не только сам зуб, но и соседние, состояние дёсен, прикус, старые пломбы. Дифференциальная диагностика позволяет определить степень поражения и исключить патологию пульпы. Если в зубном ряду несколько полостей, врач составляет план и начинает с самых активных. Такое обследование помогает провести лечение за минимальное число визитов и предупредить появление новых очагов.

Кислотообразующая микрофлора питается простыми углеводами. Особенно вредны продукты, которые долго остаются на зубах и способны прилипать к ним: ириски, сухофрукты, чипсы, сладкая выпечка. Частое употребление сладких напитков в течение дня создаёт почти непрерывное воздействие кислот. У людей со сниженным иммунитетом или сухостью во рту процесс может принять генерализованный характер с поражением многих зубов одновременно. Поэтому пересмотр питания так же важен, как визит к врачу.

Реже полость в дентине образуется у шейки зуба, у края десны. Пришеечный вариант трудно лечить из-за близости десны и влаги. Врач отодвигает десну ретракционной нитью, изолирует зуб и выбирает материалы, которые хорошо соединяются с тканями в этой зоне. Такие зубы часто реагируют на перепады температуры, и после лечения чувствительность проходит.

Если полость очень большая, от стенок остались тонкие перегородки, а бугры ослаблены, пломба не всегда способна полностью вернуть функцию зуба. В таких случаях возможно изготовление керамической вкладки или накладки, реже коронки. Эти конструкции берут на себя жевательную нагрузку и защищают зуб от раскола. Решение принимают после удаления поражённых тканей, когда видно реальное состояние стенок.

Полости в дентине чаще появляются у подростков и молодых взрослых, когда эмаль недавно прорезавшихся зубов ещё дозревает, а привычки питания далеки от идеала. У людей старшего возраста риск снова растёт из-за отступания дёсен, сухости во рту и большого числа старых пломб. В любом возрасте регулярные визиты помогают поймать процесс, пока он не перейдёт на следующую ступень.

Пломба прочная, но и за ней нужно ухаживать. Чистите зубы дважды в день мягкой или средней щёткой, уделяя внимание краю пломбы, где чаще скапливается налёт. Используйте зубную нить: если нить цепляется за край или рвётся, покажите зуб врачу. Не открывайте зубами бутылки и упаковки, не грызите ручки и лёд. Если Вы сжимаете зубы ночью, врач изготовит защитную капу. Приходите на осмотр каждые полгода, чтобы вовремя заметить потемнение или трещину на краю реставрации.

Когда полость становится шире, края эмали отламываются, и в неё легче попадают остатки пищи. Застрявшая еда давит на дно, а сахар из неё вытягивает жидкость из канальцев. Отсюда неприятные ощущения при приёме пищи, которые исчезают после полоскания. Со временем образование полости продолжается, стенки истончаются, и во время жевания может отколоться целый бугор. Поэтому ждать, пока боль станет сильнее, не стоит.

Если Вы обнаружили полость, но попасть к стоматологу сразу не получается, после каждой еды полощите рот тёплой водой, чтобы удалить остатки пищи. Чистите зубы особенно тщательно, в том числе в области полости. Ограничьте сладкое и очень холодные напитки. Не пытайтесь заделать полость жевательной резинкой или воском: под ними процесс только ускоряется. Постарайтесь записаться в ближайшие дни, пока разрушение не перешло на следующую ступень.

Если полостей несколько и они находятся на одной стороне, врач может вылечить их за одно посещение под одной анестезией. Это экономит время и снижает число уколов. При множественных очагах на разных сторонах челюсти лечение распределяют на несколько визитов, начиная с самых глубоких и активных. Между визитами врач может закрыть оставшиеся полости временным материалом с фтором, чтобы они не прогрессировали. Такой план помогает за короткое время привести в порядок всю полость рта и снизить количество микробов, которые поддерживают разрушение эмали. После завершения лечения назначают профессиональную гигиену и контрольный осмотр. На нём врач проверяет, как пломбы переносят нагрузку, не появилось ли чувствительности, и при необходимости дополнительно полирует края реставраций. Такой контроль занимает немного времени, но заметно продлевает жизнь каждой пломбы.

Мы проводим диагностику, при необходимости делаем снимок, работаем под анестезией с изоляцией коффердамом. Бережно удаляем только поражённые ткани, восстанавливаем зуб послойно, проверяем прикус и полируем пломбу. Подбираем средства ухода и приглашаем на контрольный осмотр.

Если зуб стал реагировать на сладкое или холодное, пожалуйста, не откладывайте визит. Мы вылечим средний кариес за одно посещение, сохраним нерв и вернём зубу прочность.

Как отличить средний кариес от глубокого?

Это определяет врач по осмотру и снимку.

Сколько времени занимает лечение?

Обычно один визит до часа.

Больно ли лечить?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Можно ли обойтись без пломбы?

Нет, полость в дентине нужно закрыть.

Сколько служит пломба?

При хорошем уходе много лет.

• Боровский Е.В. (ред.) Терапевтическая стоматология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2004. – 840 с.
• Schwendicke F., Frencken J.E., Bjørndal L. et al. Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal // Adv Dent Res. – 2016. – 28 (2): 58–67.
• Opdam N.J.M., van de Sande F.H., Bronkhorst E. et al. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis // J Dent Res. – 2014. – 93 (10): 943–949.