Стадии кариеса в Туле: определим стадию и вылечим самым бережным способом

Кариесом называют процесс разрушения твёрдых тканей зуба под действием кислот, которые вырабатывают микробы зубного налёта. Это многофакторное заболевание. На его развитие влияют бактерии, частота употребления сладкого, количество и состав слюны, уровень фтора, гигиена, строение эмали, общее здоровье.

Важно знать одну вещь: разрушение и восстановление эмали идут одновременно. После сладкого кислотность во рту растёт, и эмаль теряет минералы. Через некоторое время слюна нейтрализует кислоты и возвращает кальций и фосфаты обратно. Если кислотных атак мало, эмаль успевает восстановиться. Если много, баланс сдвигается в сторону разрушения. Поэтому на самой ранней ступени процесс ещё обратим.

Через несколько минут после чистки зубы покрываются тонкой плёнкой из белков слюны, пелликулой. К ней прикрепляются бактерии. За несколько часов они размножаются и формируют биоплёнку, мягкий налёт. Кислотообразующие микробы, прежде всего стрептококки мутанс и лактобактерии, получают сахара из пищи и выделяют молочную кислоту. Когда кислотность у поверхности эмали падает ниже определённого порога, кристаллы эмали начинают растворяться. Налёт, который долго не снимают, пропитывается солями и превращается в зубной камень.

От того, насколько глубоко зашло разрушение, зависит всё: можно ли обойтись без сверления, сколько времени займёт лечение, сохранится ли нерв, сколько прослужит зуб. На ранних ступенях достаточно укрепить эмаль. На поздних нужны пломба, лечение каналов, коронка. Поэтому стоматологи во всём мире стремятся находить кариес как можно раньше.

В России врачи чаще всего пользуются классификацией по глубине. В ней выделяют четыре стадии кариеса: стадию пятна, поверхностный, средний и глубокий кариес. Эту схему используют и в детской стоматологии, где её подробно описала профессор Т.Ф. Виноградова.

Первая ступень. На эмали появляется участок, потерявший часть минералов. Чаще он белый и матовый, похожий на мел. Его называют меловым пятном. Со временем пятно может впитать пигменты из пищи и стать светло-коричневым. Поверхность пятна гладкая, полости нет.

Боли нет, иногда появляется лёгкая оскомина от кислого. Заметить пятно самостоятельно почти невозможно, особенно на жевательных зубах и между зубами. На высушенной поверхности оно становится видно лучше.

Эта ступень обратима. При правильном уходе и помощи врача эмаль реминерализуется, и пятно может стать плотным или исчезнуть.

Вторая ступень. Разрушение затрагивает эмаль, но не выходит за её пределы. Пятно становится шероховатым, зонд цепляется за поверхность. Может появиться неглубокий дефект в пределах эмали.

Появляется кратковременная боль от сладкого, кислого, солёного, которая быстро проходит. На холодное реакция обычно слабая.

Третья ступень. Процесс проходит границу эмали и дентина и затрагивает наружные и средние слои дентина. Образуется кариозная полость с размягчённым дном, в ней застревает пища. Стенки полости нередко тёмные.

Боль возникает от сладкого, холодного, кислого, иногда от попадания пищи в полость и проходит, как только раздражитель убран.

Четвёртая ступень неосложнённого кариеса. Разрушение доходит до глубоких слоёв дентина, между полостью и пульпой остаётся тонкая прослойка. Полость большая, иногда при узком входе.

Боль от раздражителей сильнее и держится дольше, появляется боль при жевании, когда пища давит на дно полости. Однако самопроизвольной и ночной боли ещё нет.

Если глубокий кариес не лечить, микробы проникают в пульпу. Развивается пульпит: боль становится самопроизвольной, приступообразной, усиливается ночью, отдаёт в ухо и висок. Затем пульпа погибает, и воспаление выходит за верхушку корня. Возникает периодонтит: боль при накусывании, ощущение выросшего зуба, отёк. В хронической форме у корня образуются гранулёма или киста. Возможны гнойные осложнения: абсцесс, периостит, остеомиелит.

Американский стоматолог Грин Вардиман Блэк в конце девятнадцатого века разделил кариозные полости на классы по их расположению. Первый класс составляют полости в фиссурах и ямках. Ко второму относятся полости на контактных поверхностях жевательных зубов, к третьему на контактных поверхностях передних зубов без повреждения режущего края, к четвёртому такие же полости с повреждением режущего края. Пятый класс объединяет полости у шейки зуба. Позже добавили шестой класс для поражений на режущих краях и вершинах бугров. Классификация Блэка описывает место разрушения, но ничего не говорит о его глубине, поэтому её используют вместе с другими.

Британский профессор Найджел Питтс и датский исследователь Ким Экстранд в 2013 году в журнале Community Dentistry and Oral Epidemiology подробно описали международную систему ICDAS и связанную с ней систему управления кариесом ICCMS. В ICDAS изменения оценивают по семи кодам. Код ноль соответствует здоровой эмали. Коды один и два означают первые видимые изменения эмали: на высушенном зубе или на влажном. Код три обозначает микроскопический дефект эмали, код четыре тень от поражения дентина под целой эмалью, код пять видимую полость в дентине, код шесть обширную полость. Авторы подчёркивают, что стадии кариеса нужно не только фиксировать, но и оценивать их активность, чтобы выбрать между наблюдением, укреплением эмали и пломбой.

Острый кариес развивается быстро, за несколько недель или месяцев. Размягчённые ткани светлые, мягкие, влажные. Чаще встречается у детей, подростков, при беременности, снижении иммунитета.

Хронический кариес протекает медленно, годами. Дно полости плотное и тёмное.

Приостановившийся кариес практически не прогрессирует. Поверхность очага твёрдая, тёмная, блестящая.

Множественный или цветущий кариес поражает сразу много зубов и связан с серьёзными общими нарушениями.

По месту выделяют фиссурный кариес в бороздках жевательных зубов, контактный между зубами, пришеечный у шейки и циркулярный, охватывающий шейку кольцом. Отдельно описывают кариес корня у людей с обнажёнными корнями.

По происхождению различают первичный кариес, возникший на здоровом зубе, и вторичный, развившийся рядом со старой пломбой или под ней.

В Международной классификации болезней выделяют кариес эмали K02.0, кариес дентина K02.1, кариес цемента K02.2 и приостановившийся кариес K02.3.

Единого срока нет. У одного человека пятно годами остаётся неизменным, у другого за полгода превращается в полость. Эмаль разрушается медленнее, в дентине процесс ускоряется. На скорость влияют частота сладкого, количество фтора, слюна, гигиена, особенности эмали. У детей и подростков процесс идёт быстрее, чем у взрослых.

Точно нельзя. Меловое пятно на передних зубах иногда видно в зеркале. Появление шероховатости, застревание пищи, кратковременная боль от сладкого говорят о том, что процесс вышел за пределы начальной ступени. Но скрытые очаги между зубами и под пломбами без осмотра и снимка не увидеть. Поэтому профилактические визиты так важны.

Врач проводит осмотр с зеркалом и хорошим освещением после профессиональной чистки. Высушивание воздухом делает меловые пятна заметнее. Зонд помогает оценить шероховатость и плотность. Окрашивание кариес-маркером выявляет участки деминерализации и поражённый дентин. Просвечивание зуба ярким или инфракрасным светом показывает скрытые очаги между зубами. Рентгенография выявляет полости на контактных поверхностях и под пломбами, показывает глубину и расстояние до пульпы. Электроодонтодиагностика помогает оценить состояние нерва при глубоких полостях.

Сверлить не нужно. Проводят профессиональную гигиену, затем курс реминерализации: аппликации гелей с кальцием, фосфатами и фтором, покрытие фторлаком, глубокое фторирование. Дома назначают пасту с повышенным содержанием фтора. Процесс занимает несколько недель, после чего врач оценивает результат.

Для пятен на гладких и контактных поверхностях применяют инфильтрацию Icon. Немецкие исследователи Себастьян Парис и Хендрик Майер-Люккель в 2010 году в журнале Caries Research показали, что пропитка деминерализованной эмали жидким полимером тормозит прогрессирование начального кариеса. Метод безболезнен и занимает один визит, а белые пятна после него становятся менее заметными.

Если дефект неглубокий и расположен на гладкой поверхности, иногда достаточно аккуратно сгладить шероховатость, отполировать эмаль и провести курс реминерализации. В фиссурах проводят профилактическое расширение с герметизацией или ставят небольшую пломбу. При необходимости используют инфильтрацию. Анестезия чаще всего не требуется.

Под местной анестезией врач удаляет размягчённые ткани, обрабатывает полость антисептиком, наносит адгезив и восстанавливает зуб композитом. Лечение занимает один визит.

После удаления поражённых тканей на дно полости накладывают лечебную прокладку, которая защищает пульпу и помогает образованию нового дентина. Иногда ставят временную пломбу на одну-две недели, чтобы убедиться, что нерв спокоен, затем делают постоянное пломбирование.

При пульпите удаляют воспалённую пульпу, проводят лечение каналов и пломбируют их. При периодонтите лечение дольше, иногда с лекарством в каналах на несколько недель. После этого зуб восстанавливают пломбой, вкладкой или коронкой. Если зуб сохранить нельзя, его удаляют и планируют имплантацию.

Мы вылечим зуб на любой ступени и сделаем всё, чтобы сохранить его, даже если процесс зашёл далеко.

На стадии пятна зуб можно вылечить без анестезии и сверления, за несколько визитов гигиены и аппликаций. При поверхностном и среднем кариесе нужна одна пломба за одно посещение. При глубоком кариесе лечение часто занимает два визита. При пульпите и периодонтите требуется два-три визита, лечение каналов, контрольные снимки и прочная реставрация. Чем дальше продвинулся процесс, тем больше времени и сил требует лечение и тем меньше собственных тканей остаётся у зуба.

У детей эмаль молочных зубов тонкая и менее минерализована, поэтому переход от пятна к полости и к пульпиту происходит быстро. Особенно опасен кариес раннего детского возраста, связанный с ночными кормлениями и сладким питьём. Меловые пятна у шейки верхних резцов у малыша служат сигналом срочно показать ребёнка стоматологу. На ранних стадиях помогают фторирование и изменение привычек питания.

У взрослых кариес чаще протекает хронически. Главные места появления новых очагов: контактные поверхности, края старых пломб и коронок. У пожилых людей с отступившими дёснами разрушение нередко начинается на корнях, где нет эмали, и развивается быстрее.

Чистите зубы дважды в день пастой с фтором не менее двух минут. Вечером очищайте межзубные промежутки нитью или ёршиком. Сократите число перекусов и сладких напитков. Пейте воду после еды. Детям герметизируйте фиссуры постоянных моляров. Раз в полгода проходите профилактический осмотр: врач найдёт пятна и начальные изменения, пока их можно остановить без пломб. Людям с высоким риском врач назначает дополнительное фторирование.

Мы подберём программу профилактики для Вас и Ваших детей, чтобы кариес не получил шанса перейти на следующую ступень.

«Белое пятно ерунда». Это первая ступень разрушения эмали, которую можно остановить.

«Кариес сам проходит». Остановиться может только самое начальное пятно, полость сама не зарастает.

«Раз зуб не болит, до нерва далеко». Глубокие и скрытые полости нередко протекают без боли.

Главная причина разрушения эмали связана с кислотами, которые производит патогенная микрофлора зубного налёта. Но чтобы процесс начался и развивался, нужно сочетание нескольких факторов. К местным относятся плохая гигиена, частые перекусы сладким, глубокие фиссуры, скученность, старые негерметичные пломбы, несъёмные ортодонтические аппараты, сниженное выделение слюны. К общим относятся хронические заболевания, гормональные перестройки, беременность, нехватка фтора в питьевой воде, приём лекарств, которые сушат слизистую. Внешние условия тоже влияют: стресс, нерегулярное питание, курение. Механизм один, а сочетание факторов у каждого человека своё, поэтому и план профилактики нужен индивидуальный.

На ранних ступенях признаки почти отсутствуют: пятно белого цвета видно только врачу или при тщательном осмотре передних зубов. При поверхностном поражении появляются шероховатость и оскомина. Когда процесс переходит в дентин, возникает кратковременная боль от сладкого и холодного, в полости задерживается еда. При глубоком поражении интенсивность и продолжительность боли растут, реакция длится дольше после устранения раздражителя. Если боль становится самопроизвольной и длительной, это значит, что воспалился нерв. Проявления могут быть и совсем стёртыми, поэтому ориентироваться только на ощущения нельзя.

Неинвазивные методы не требуют бормашины и сохраняют ткани полностью. К ним относятся реминерализация, фторирование, инфильтрация, герметизация фиссур. Эти процедуры подходят только для ранних ступеней, пока нет полости.

Инвазивные методы предполагают удаление поражённых тканей и установку пломбы или другой реставрации. Их применяют, когда в эмали или дентине уже образовался дефект. Современная стоматология старается максимально долго оставаться в пределах неинвазивных средств и препаратов, а если без бормашины не обойтись, удалять ткани минимально.

Пришеечный кариес начинается у края десны, где эмаль тоньше всего. Здесь процесс проходит все ступени быстрее, чем на жевательной поверхности, и может охватить шейку по кругу. Боковые зубы чаще страдают от поражения фиссур и контактных поверхностей. На жевательной поверхности процесс нередко выглядит как маленькая тёмная точка, под которой находится широкая полость. Поэтому для боковых зубов особенно полезны снимки и просвечивание.

Когда пульпа погибает, микробы и продукты распада тканей выходят за верхушку корня. Очаг хронического воспаления может годами существовать без боли, но постоянно поддерживает иммунную систему в напряжении. Распространение инфекции возможно на кость челюсти, мягкие ткани лица, гайморову пазуху. Для организма последствия выходят далеко за пределы полости рта: хронические очаги нежелательны при болезнях сердца, суставов, почек, при диабете и во время беременности.

Многие ждут, когда зуб заболит по-настоящему. Но к этому моменту лечение уже сложно и занимает большое время. Кроме того, отсутствие боли не значит отсутствие проблемы. Обращаться к стоматологу стоит при любом изменении цвета, шероховатости, застревании пищи, кратковременной реакции на сладкое или холодное. Следуйте рекомендации проходить осмотр раз в полгода: этого достаточно, чтобы большинство очагов успевали найти на ранних ступенях.

Профилактический визит начинается с разговора: врач уточняет жалобы, питание, привычки ухода. Затем проводит клинический осмотр каждой единицы зубного ряда, при необходимости с высушиванием и увеличением. Проверяет края пломб и коронок, состояние дёсен. По показаниям делает снимки. Затем гигиенист проводит профессиональную чистку, полностью удаляя налёт и камень, и объясняет пациенту, как правильно пользоваться щёткой. Отдельно показывает, в каких местах особенно нужна зубная нить. Если выявлены очаги, врач предлагает методы их устранения, начиная с самых щадящих. Такое проведение осмотра позволяет выявить изменения очень рано и сохранить эмалевый слой здоровым.

Слюна является главным природным защитником эмали. Она смывает остатки пищи, нейтрализует кислоты, доставляет к зубам кальций, фосфаты и фтор. За сутки у здорового человека выделяется около литра слюны. Когда её становится меньше из-за лекарств, возраста, болезней, дыхания ртом, стресса, защита ослабевает, и переход от одной ступени к другой ускоряется. При сухости во рту врач подбирает специальные гели и заменители слюны, советует пить воду небольшими глотками и жевать резинку без сахара после еды.

Важно не столько общее количество сладкого, сколько то, как часто оно поступает. Один десерт после обеда наносит меньше вреда, чем несколько конфет и сладкий кофе в течение дня. Каждый перекус запускает новую кислотную атаку, и эмаль не успевает восстановиться. Твёрдая растительная пища, сыр, молочные продукты без сахара помогают защите: они стимулируют слюну и нейтрализуют кислоты. Специалист может предложить вести дневник питания пару недель, чтобы увидеть, где скрываются лишние перекусы.

Во время беременности меняется состав слюны, у многих женщин появляются токсикоз, частые перекусы, кровоточивость дёсен. Всё это ускоряет переход от ранних ступеней к полостям. Поэтому будущей маме важно пройти осмотр ещё на этапе планирования, а во время беременности регулярно показываться стоматологу. Лечение безопасно, особенно во втором триместре.

Фтор встраивается в кристаллы эмали и делает их более устойчивыми к кислотам. Он также тормозит работу бактерий налёта и ускоряет возвращение минералов после кислотной атаки. Поэтому пасты с фтором считаются основой профилактики у взрослых и детей. Концентрацию подбирают по возрасту: малышам нужны детские пасты с небольшим содержанием фтора и крошечное количество пасты на щётке, взрослым обычные. Людям с высоким риском врач назначает пасты с повышенной концентрацией, фторлак, гели и полоскания. При правильном применении фтор безопасен и помогает остановить процесс на самых ранних ступенях, когда пятно ещё не превратилось в полость. Главное условие результата состоит в регулярности: разовая процедура не заменит ежедневный уход. Чистите зубы утром и вечером, и через несколько месяцев эмаль станет заметно устойчивее к кислотам. Врач на осмотре оценит результат и подскажет, нужно ли что-то изменить в уходе.

Мы проводим осмотр с высушиванием и увеличением, при необходимости делаем снимки и используем просвечивание. Определяем глубину поражения и его активность. На ранних ступенях укрепляем эмаль без сверления, при полостях бережно пломбируем, при осложнениях лечим каналы и восстанавливаем зуб.

Если Вы давно не были у стоматолога и волнуетесь о состоянии зубов, пожалуйста, приходите на осмотр. Мы покажем, на какой стадии находится каждый зуб, и вместе составим понятный план лечения.

Можно ли вылечить кариес без сверления?

Да, на стадии пятна.

Как понять, какая стадия у меня?

Это определяет врач при осмотре и по снимку.

Сколько визитов нужно?

Зависит от стадии: от одного до нескольких.

Можно ли лечить кариес при беременности?

Да, лучше во втором триместре.

Как часто нужен осмотр?

Раз в полгода.

• Виноградова Т.Ф. Стоматология детского возраста. – М.: Медицина, 1987. – 528 с.
• Pitts N.B., Ekstrand K.R. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) and its International Caries Classification and Management System (ICCMS): methods for staging of the caries process and enabling dentists to manage caries // Community Dent Oral Epidemiol. – 2013. – 41 (1): e41–e52.
• Paris S., Meyer-Lueckel H. Inhibition of caries progression by resin infiltration in situ // Caries Res. – 2010. – 44 (1): 47–54.