Тяжёлый пародонтит в Туле: остановим болезнь и сохраним зубы, которые ещё можно спасти

Пародонтом называют комплекс тканей, которые удерживают зуб в челюсти: десну, связку между корнем и костью, цемент корня и костную стенку лунки. Пародонтит означает хроническое воспаление этих тканей, при котором разрушаются связка и кость.

Всё начинается с налёта у края десны. Микробы биоплёнки вызывают воспаление, десна отслаивается от зуба, и между ними образуется пародонтальный карман. В кармане налёт превращается в твёрдый поддесневой камень, воспаление уходит глубже, кость постепенно рассасывается. Зуб теряет опору.

Тяжелый пародонтит представляет собой стадию болезни, при которой разрушение тканей зашло далеко. Для неё характерны глубина пародонтальных карманов больше шести миллиметров, потеря кости больше трети длины корня, заметная подвижность зубов, смещение и расхождение зубов, частые абсцессы. В Международной классификации болезней хронический пародонтит обозначен кодом K05.3.

Американский пародонтолог Морис Тонетти, Генри Гринвелл и Кеннет Корнман в 2018 году в Journal of Periodontology предложили новую международную классификацию. В ней пародонтит описывают стадией и степенью. Стадия отражает тяжесть разрушения: от первой с небольшой потерей прикрепления до четвёртой с потерей многих зубов и нарушением жевания. Степень показывает скорость прогрессирования и риск: от медленной до быстрой. Тяжелый пародонтит в этой системе соответствует третьей и четвёртой стадиям.

По распространённости выделяют локализованную форму, когда поражены отдельные зубы, и генерализованную, когда страдают многие или все зубы.

По течению различают медленно прогрессирующий пародонтит у взрослых и быстро прогрессирующие формы, которые встречаются у молодых людей и нередко имеют наследственную природу.

Отдельно описывают обострение, при котором появляются абсцессы, гной из карманов, резкая боль и отёк.

Главная причина связана с микробным налётом и камнем, которые долго остаются у десны и под ней. Однако у одних людей налёт вызывает лишь лёгкий гингивит, а у других быстро разрушает кость. Решающую роль играют факторы риска.

Курение. Сигареты сужают сосуды десны, маскируют кровоточивость и в разы повышают риск тяжелого течения, ухудшают результат лечения.

Сахарный диабет. При плохо контролируемом сахаре воспаление протекает тяжелее, заживление замедляется.

Наследственность. Особенности иммунного ответа передаются в семьях.

Стресс, гормональные перестройки, беременность, менопауза.

Неправильный прикус и перегрузка отдельных зубов.

Нависающие края пломб и коронок, под которыми скапливается налёт.

Нерегулярная профессиональная гигиена и отсутствие лечения на ранних стадиях.

Кровоточивость дёсен при чистке и во время еды, иногда самопроизвольная.

Неприятный запах изо рта, который не проходит после чистки.

Гноетечение из карманов при надавливании на десну.

Подвижность зубов, ощущение, что зуб «ходит» при жевании.

Смещение зубов, веерообразное расхождение передних зубов, появление щелей.

Оголение корней, зубы кажутся длиннее.

Чувствительность обнажённых шеек к холодному.

Боль при жевании твёрдой пищи.

Периодические абсцессы: болезненная припухлость на десне с гноем.

Нередко десна выглядит почти спокойной, а снимок показывает значительную потерю кости.

Без лечения разрушение кости продолжается, и зубы выпадают или их приходится удалять. Потеря зубов нарушает жевание, речь, внешность. Хронический воспалительный очаг влияет на весь организм. Многочисленные исследования связывают пародонтит с худшим контролем сахарного диабета, болезнями сердца и сосудов, неблагоприятным течением беременности. Кроме того, чем меньше кости остаётся, тем сложнее потом восстановить зубы имплантами.

Пародонтолог начинает с подробного расспроса: как давно кровоточат дёсны, курит ли человек, есть ли диабет, какие лекарства принимает, были ли проблемы с дёснами у родителей.

Затем тонким градуированным зондом измеряет глубину карманов в шести точках вокруг каждого зуба, оценивает кровоточивость, гноетечение, рецессию десны, подвижность зубов, поражение области между корнями у жевательных зубов. Всё записывается в пародонтальную карту.

Панорамный и прицельные снимки показывают, сколько кости потеряно у каждого зуба и какой формы дефекты. Перед хирургическим этапом назначают компьютерную томографию. По показаниям проводят анализ микрофлоры карманов, анализ крови на сахар, консультацию эндокринолога или терапевта.

На основе этих данных врач определяет прогноз для каждого зуба: какие можно сохранить, какие сомнительны, какие безнадёжны.

Лечение всегда комплексное и поэтапное. Европейская федерация пародонтологии в 2020 году опубликовала в Journal of Clinical Periodontology клинические рекомендации под руководством Мариано Санса. В них описан ступенчатый подход: сначала устранение налёта и факторов риска, затем механическая обработка корней, затем хирургия там, где карманы остались глубокими, и в завершение пожизненная поддерживающая терапия.

Гигиенист проводит профессиональную чистку, удаляет над- и поддесневой камень, полирует зубы. Пациента учат правильно чистить зубы, пользоваться межзубными ёршиками и ирригатором. Врач помогает бросить курение, согласует с эндокринологом контроль сахара, заменяет пломбы и коронки с нависающими краями. Безнадёжные зубы, которые поддерживают инфекцию, удаляют.

Под местной анестезией пародонтолог выполняет скейлинг и сглаживание корней. Ультразвуковыми насадками и ручными кюретами он удаляет камень и инфицированный слой цемента со всей поверхности корня в кармане. Корень становится гладким, и десна может снова прилегать к нему. Процедуру часто проводят по сегментам челюсти за несколько визитов. Карманы промывают антисептиками. При агрессивном течении врач назначает антибиотики в сочетании с механической обработкой.

Через шесть-восемь недель пародонтолог снова измеряет карманы. Во многих местах глубина уменьшается, кровоточивость исчезает.

Если после обработки остались карманы глубиной больше пяти-шести миллиметров, выполняют хирургическое лечение.

Лоскутная операция. Хирург делает разрез, отслаивает десну, под прямым контролем зрения удаляет камень и грануляции, сглаживает корни, выравнивает края кости и укладывает десну обратно, уменьшая глубину кармана.

Направленная регенерация тканей. При вертикальных дефектах кости в них вводят костнопластический материал, закрывают мембраной или используют препараты, стимулирующие рост тканей. Так удаётся частично восстановить опору зуба.

Лечение области между корнями. У жевательных зубов иногда удаляют один из корней или разделяют зуб, чтобы сохранить его часть.

Подвижные зубы объединяют в единый блок с помощью тонкой стекловолоконной ленты, которую приклеивают к внутренней поверхности. Шина распределяет нагрузку, зубы перестают расшатываться, жевать становится удобнее. Врач также проводит избирательное пришлифовывание: убирает участки, на которые при смыкании приходится лишняя нагрузка.

Когда воспаление стабилизировано, восстанавливают утраченные зубы: шинирующими конструкциями, бюгельными протезами, при достаточной кости имплантами. Иногда смещённые зубы возвращают на место с помощью ортодонтического лечения.

Пародонтит нельзя вылечить один раз и навсегда, его можно остановить и держать под контролем. Поэтому после активного лечения пациент приходит на поддерживающую терапию каждые три-четыре месяца. Пародонтолог измеряет карманы, удаляет новые отложения, при необходимости повторно обрабатывает отдельные участки. Именно регулярность этих визитов определяет, сохранятся ли зубы на десятилетия.

Мы будем рядом на всех этапах и поможем сохранить Ваши зубы так долго, как это возможно.

Чистите зубы дважды в день мягкой щёткой, направляя щетину под углом к десне. Каждый вечер очищайте промежутки межзубными ёршиками подходящего размера. Используйте ирригатор, особенно при шинах и протезах. Выбирайте пасты и ополаскиватели, которые рекомендует пародонтолог, курсами, а не постоянно. Откажитесь от курения. Питайтесь сбалансированно, ограничьте простые сахара.

Многих волнует, можно ли ставить импланты при пародонтите. Можно, но только после стабилизации воспаления. Люди, у которых был пародонтит, имеют более высокий риск воспаления вокруг имплантов, поэтому гигиена и поддерживающие визиты для них особенно важны. При большой потере кости сначала выполняют костную пластику.

Во время беременности воспаление дёсен усиливается. Лечение с помощью профессиональной гигиены и обработки корней безопасно и рекомендуется, хирургические этапы откладывают. При диабете лечение пародонтита помогает улучшить показатели сахара, а контроль сахара улучшает результат лечения дёсен. Пародонтолог и эндокринолог работают вместе.

Результат может быть хуже ожидаемого при продолжении курения, неконтролируемом диабете, пропуске поддерживающих визитов, недостаточной домашней гигиене. Иногда отдельные зубы всё же приходится удалить. После лечения десна опускается, корни становятся более заметными, может появиться чувствительность к холодному. Эти последствия обсуждают заранее и решают с помощью специальных паст, реставраций, пластики десны.

«Кровоточивость дёсен ерунда». Это первый признак воспаления, которое может разрушить кость.

«При пародонтите помогут полоскания и травы». Они уменьшают дискомфорт, но не удаляют поддесневой камень.

«Если зубы шатаются, их всё равно не спасти». Многие подвижные зубы удаётся сохранить после лечения и шинирования.

Воспаление в кармане запускает работу клеток, которые разрушают кость. Резорбция костной ткани идёт медленно, но постоянно, и межзубные перегородки становятся всё ниже. В отличие от кожи или слизистой, кость челюсти после такого разрушения не восстанавливается самостоятельно. Поэтому главная цель лечения заключается в том, чтобы остановить процесс. Вернуть часть утраченной опоры иногда удаётся только хирургическими методами регенерации, и то при определённой форме дефекта.

Зондирование проводят тонким инструментом с миллиметровыми метками. Врач осторожно вводит его между десной и зубом до дна кармана и записывает глубину. Здоровая бороздка не глубже трёх миллиметров, при тяжёлом поражении карман может достигать восьми-десяти миллиметров и больше. Одновременно отмечают, кровоточит ли карман после зондирования. Рентгенограмма дополняет эту картину: на ней видно, сколько кости осталось вокруг корня и какой формы дефект. Сравнение снимков и пародонтальной карты через несколько месяцев показывает, помогает ли лечение.

Закрытый кюретаж выполняют без разреза десны. Под анестезией врач вводит тонкие инструменты в карман и очищает корень и мягкую стенку кармана на ощупь и под контролем ультразвука. Этот метод подходит при карманах средней глубины. Открытый кюретаж предполагает небольшой разрез, после которого десну слегка отодвигают, и врач видит корень глазами. Это позволяет полностью убрать камень в глубоких и извилистых карманах. Выбор между методами зависит от глубины карманов, формы дефектов и того, как ткани ответили на первичную обработку.

Переход занимает годы. Сначала возникает гингивит, затем появляются карманы средней глубины, подвижность зубов ещё незаметна. Если в это время ничего не менять, воспаление продолжает разрушать связочный аппарат, кость теряет всё больше высоты. На развитие тяжелой формы влияют курение, диабет, стресс и нерегулярная гигиена. Стадии сменяют друг друга незаметно для человека, поэтому осмотр у пародонтолога раз в год после тридцати лет помогает поймать болезнь раньше.

Зуб не сращён с костью напрямую. Его удерживает связка из тысяч коллагеновых волокон, которые одним концом вплетены в цемент корня, другим в кость лунки. Этот связочный аппарат работает как амортизатор: смягчает удары при жевании и передаёт нагрузку кости. При пародонтите волокна разрушаются, и зуб теряет устойчивость. Если сохранилась хотя бы половина прикрепления, зуб при правильном лечении и шинировании может служить ещё долго.

Тяжелые формы чаще встречаются у людей после сорока лет, потому что болезнь развивается медленно и успевает накопить разрушения. Однако у молодых людей бывает быстро прогрессирующий пародонтит, при котором за несколько лет теряется много кости. Поэтому возраст сам по себе не причина и не приговор: важнее скорость процесса и факторы риска.

В практике пародонтологов используют лазер для обработки карманов, фотодинамическую терапию, местные гели с антисептиками и антибиотиками, которые вводят прямо в карман. Эти методы не заменяют механическую очистку корней, но могут дополнять её в трудных участках. Решение о применении принимает врач, исходя из состояния тканей.

Иногда зуб потерял почти всю опору и поддерживает инфекцию в соседних участках. Его удаление останавливает потери кости вокруг соседей и облегчает лечение. Удалённые зубы не оставляют без замены: на время лечения ставят временную конструкцию, а после стабилизации воспаления планируют постоянное восстановление.

Отбеливание во время активного воспаления противопоказано: препараты раздражают дёсны и обнажённые корни. После стабилизации многие пациенты хотят улучшить внешний вид улыбки. Щели между зубами можно закрыть композитом, удлинённые зубы визуально укоротить, а отбеливание провести аккуратно, защитив десну.

Состояние дёсен зависит не только от щётки. Сбалансированное питание с достаточным количеством белка, овощей, витамина C и D помогает тканям восстанавливаться. Хороший сон и контроль стресса повышают устойчивость к воспалению. Отказ от курения за несколько месяцев заметно улучшает кровоснабжение дёсен и результат лечения. Контроль массы тела и уровня сахара полезен и для полости рта, и для всего организма.

Мы подскажем, какие изменения в привычках дадут наибольший эффект именно в Вашем случае, и избавим от лишних сомнений.

Одним из самых неприятных осложнений тяжелого пародонтита становится абсцесс. Когда вход в глубокий карман закрывается отёчной десной, гной не может выйти наружу и скапливается в тканях. На десне появляется болезненное вздутие, зуб становится подвижнее, ноет при накусывании, может повыситься температура. Помощь нужна в тот же день: врач вскрывает очаг, промывает карман, назначает лечение. После стихания острого процесса продолжают плановое лечение пародонтита, иначе абсцесс возвращается.

При потере кости передние зубы теряют опору, а язык и губы продолжают давить на них с разной силой. Верхние резцы постепенно выдвигаются вперёд, между ними появляются щели. Этот процесс ускоряется, если потеряны жевательные зубы и нагрузка при смыкании перешла на передние. Остановить расхождение помогают лечение воспаления, шинирование, восстановление жевательных зубов. После стабилизации смещённые зубы нередко возвращают на место ортодонтическими аппаратами с очень лёгкими силами.

При обычной чистке щётка не проникает туда, где начинается болезнь: под край десны и между зубами. Поэтому гигиенист подбирает межзубные ёршики разного размера для каждого промежутка и показывает, как вводить их без травмы. Щётку держат под углом сорок пять градусов к десне и совершают мелкие движения, не нажимая сильно. Ирригатор вымывает остатки пищи из промежутков и под шинами. Ополаскиватели с хлоргексидином используют короткими курсами по назначению врача, так как при длительном применении они окрашивают зубы. Первые дни дёсны могут кровоточить сильнее, это нормально: при правильном уходе через одну-две недели кровоточивость уменьшается.

Пародонтит связан с состоянием всего организма. Если болезнь протекает агрессивно, плохо отвечает на лечение, сопровождается частыми абсцессами, пародонтолог направляет пациента к терапевту и эндокринологу. Проверяют уровень сахара, общий анализ крови, иногда иммунный статус. Выявление и лечение диабета или других заболеваний заметно улучшает результат лечения дёсен. Людям с болезнями сердца перед хирургическими процедурами врач согласует профилактику осложнений с кардиологом.

Активная фаза занимает от нескольких месяцев до года. Профессиональная гигиена и обработка корней по сегментам обычно укладываются в месяц. Затем нужны шесть-восемь недель, чтобы ткани отреагировали, и только после повторного обследования врач решает, требуется ли хирургия. Каждая операция и заживление после неё занимают ещё несколько недель. Восстановление утраченных зубов начинают, когда воспаление стабильно отсутствует. Поддерживающая терапия после этого продолжается всю жизнь. Звучит долго, но каждый этап приносит ощутимое облегчение: дёсны перестают кровоточить, уходит запах, зубы становятся устойчивее.

Первые признаки улучшения человек замечает сам: при чистке меньше крови, во рту свежее, дёсны становятся плотнее и светлее. Врач оценивает результат объективно: глубина карманов уменьшается, кровоточивость при зондировании исчезает, подвижность зубов снижается. Через год на контрольном снимке кость выглядит стабильной, без новых участков разрушения. Если какой-то участок не отвечает на лечение, план корректируют и обрабатывают его дополнительно.

Самая частая причина неудачи связана не с техникой врача, а с тем, что пациент бросает лечение на полпути. Дёсны перестали кровоточить, стало легче, и визиты кажутся лишними. Но в глубоких карманах, которые ещё не обработаны, воспаление продолжается. Через год-два возвращаются кровоточивость, запах, подвижность, а кость успевает потерять ещё несколько миллиметров. Поэтому важно пройти все этапы плана и не пропускать поддерживающие визиты, даже когда ничего не беспокоит.

Если по каким-то причинам лечение пришлось прервать, не стоит откладывать возвращение на годы. Приходите сразу, как появится возможность. Пародонтолог заново оценит карманы и кость, скорректирует план и продолжит с того этапа, который нужен сейчас. Чем раньше Вы вернётесь, тем больше собственных зубов удастся сохранить и тем проще будет дальнейшее восстановление улыбки. Мы всегда рады видеть пациентов, которые решили вернуться к лечению, и никогда не упрекаем за перерыв. Главное, что Вы снова здесь и готовы бороться за свои зубы.

Мы проводим полное обследование с пародонтальной картой и снимками, определяем прогноз для каждого зуба и составляем поэтапный план. Выполняем профессиональную гигиену, обработку корней, при необходимости хирургическое лечение и шинирование, восстанавливаем утраченные зубы и приглашаем на поддерживающую терапию.

Если дёсны кровоточат, появился запах изо рта или зубы начали двигаться, пожалуйста, не откладывайте визит к пародонтологу. Мы остановим разрушение, сохраним всё, что можно сохранить, и расскажем, как удержать результат.

Можно ли вылечить тяжелый пародонтит полностью?

Утраченную кость полностью не вернуть, но процесс можно остановить.

Нужно ли удалять шатающиеся зубы?

Не всегда, решение принимают после обследования.

Больно ли лечить?

Процедуры проходят под анестезией.

Как часто нужны визиты после лечения?

Раз в три-четыре месяца.

Можно ли ставить импланты?

Да, после стабилизации воспаления.

• Грудянов А.И. Заболевания пародонта. – М.: Медицинское информационное агентство, 2009. – 336 с.
• Tonetti M.S., Greenwell H., Kornman K.S. Staging and grading of periodontitis: Framework and proposal of a new classification and case definition // J Periodontol. – 2018. – 89 Suppl 1: S159–S172.
• Sanz M., Herrera D., Kebschull M. et al. Treatment of stage I–III periodontitis. The EFP S3 level clinical practice guideline // J Clin Periodontol. – 2020. – 47 Suppl 22: 4–60.