Удаление коренного зуба в Туле: проведём предсказуемо по снимкам

Коренными называют жевательные зубы, расположенные за клыками. Среди них выделяют малые коренные зубы, премоляры, и большие коренные зубы, моляры.

Премоляры, четвёртые и пятые зубы, у взрослого человека есть на каждой стороне обеих челюстей. Первый верхний премоляр обычно имеет два корня, второй верхний чаще один, иногда раздвоенный. Нижние премоляры обычно однокорневые.

Моляры, шестые, седьмые и восьмые зубы, крупнее и массивнее. Верхние моляры имеют три корня: два щёчных и один нёбный. Нижние моляры обычно двухкорневые, с передним и задним корнем. Восьмые зубы, зубы мудрости, отличаются непредсказуемой формой корней.

Корни многокорневого зуба расходятся в стороны, а между ними находится костная межкорневая перегородка. Зуб держится в челюсти, как якорь с несколькими лапами. Если корни широко расходятся или изогнуты навстречу друг другу, извлечь зуб целиком без перелома корня или стенки лунки невозможно.

Корни верхних моляров и премоляров часто расположены близко к дну гайморовой пазухи, иногда отделены от неё тонкой пластинкой кости или только слизистой. Корни нижних моляров могут подходить к нижнечелюстному каналу, где проходят нерв и сосуды.

Кость верхней челюсти пористая и податливая, нижней челюсти плотная и массивная. Поэтому нижние коренные зубы удалять обычно сложнее.

Разрушение коронки и корней, при котором зуб невозможно восстановить вкладкой и коронкой.

Острый гнойный процесс в кости, который не удаётся остановить лечением каналов.

Вертикальный перелом или трещина корня.

Выраженная подвижность при пародонтите с потерей кости вокруг корней.

Поражение области между корнями, фуркации, если сохранение части зуба невозможно.

Неудачное лечение каналов с воспалением у верхушки, если перелечивание или хирургия не дадут результата.

Ретенированные и неправильно расположенные премоляры и моляры.

Необходимость освободить место при ортодонтическом лечении, чаще это касается первых премоляров.

У многокорневых зубов есть возможность частично сохранить зуб. Если воспаление или перелом затрагивает только один корень, хирург удаляет его, а оставшиеся корни лечит и восстанавливает коронкой.

Гемисекция означает удаление корня нижнего моляра вместе с прилежащей половиной коронки. Оставшаяся половина превращается в однокорневой зуб, который может стать опорой для моста.

Ампутация корня означает удаление одного корня верхнего моляра при сохранении всей коронки.

Сепарация корней означает разделение нижнего моляра на две части с сохранением обоих корней, каждый из которых затем покрывают отдельной коронкой.

Решение о частичном сохранении принимают после оценки кости, прикуса и прогноза. Иногда надёжнее удалить зуб полностью и поставить имплант.

Плановое удаление коренного зуба откладывают при острых инфекциях, обострении хронических заболеваний, высоком давлении, недавнем инфаркте или инсульте, в первом и третьем триместрах беременности. При приёме препаратов, разжижающих кровь, и при лечении остеопороза вмешательство согласуют с лечащим врачом. Если зуб вызывает острое гнойное воспаление, помощь оказывают сразу.

Хирург осматривает зуб и десну, проверяет подвижность, прикус, состояние соседних зубов. Прицельный снимок показывает форму корней, их изгибы, расстояние между ними, воспалительные очаги у верхушек. Для верхних моляров врач оценивает расстояние до дна пазухи, для нижних до нижнечелюстного канала. Если корни близко к этим структурам или зуб планируют заменить имплантом, назначают компьютерную томографию.

Для верхних коренных зубов обычно достаточно введения анестетика со стороны щеки и со стороны нёба. Для нижних коренных зубов используют блокаду нижнего альвеолярного нерва, так как плотная кость плохо пропускает анестетик. Иногда дополнительно делают внутрисвязочную анестезию. Современные препараты действуют надёжно, во время процедуры человек ощущает давление, но не боль.

Если коронка прочная, а корни прямые или сросшиеся, врач отделяет десну и накладывает щипцы. Для верхних моляров используют щипцы со специальным выступом на щёчной щёчке, который заходит между щёчными корнями. Для нижних моляров применяют щипцы с клювовидными щёчками, которые охватывают зуб в области разветвления корней. Для верхних премоляров подходят прямые или S-образные щипцы.

Зуб медленно раскачивают в сторону щеки и языка, постепенно расширяя лунку. Вращательные движения для многокорневых зубов не используют, чтобы не сломать корни. После вывихивания зуб извлекают. Иногда перед щипцами применяют угловой элеватор, который вводят между зубом и костью.

Если коронка разрушена, корни расходятся или изогнуты, хирург разделяет зуб. Бором он распиливает коронку по линии между корнями. У нижнего моляра получаются две половины, у верхнего три части. Каждый корень извлекают по отдельности элеватором или щипцами. Иногда требуется небольшой разрез десны и удаление тонкой пластинки кости.

После извлечения всех фрагментов хирург осматривает лунку, удаляет воспалённые ткани и острые края межкорневой перегородки, промывает рану. При необходимости накладывает швы.

После удаления верхнего моляра или второго премоляра врач обязательно проверяет, не образовалось ли сообщение с пазухой. Для этого пациента просят слегка надуть щёки при зажатом носе. Если воздух проходит через лунку, отверстие закрывают лоскутом десны или специальной мембраной. Пациенту рекомендуют в течение двух недель не чихать с закрытым ртом, не дуть сильно в нос, не летать на самолёте и не нырять.

Нижние моляры окружены плотной костью и массивной наружной пластинкой. Корни часто изогнуты назад. Поэтому хирург чаще разделяет зуб на части, чтобы не создавать избыточного давления на кость. При удалении нижних премоляров врач учитывает расположение подбородочного отверстия, через которое выходит нерв к губе.

Мы проведём удаление коренного зуба бережно к кости и нервам и спланируем его замену заранее.

Лунка коренного зуба крупнее, чем у переднего, поэтому заживление занимает чуть больше времени. После процедуры плотно прикусите стерильную салфетку, чтобы остановить кровь. Не ешьте, пока не пройдёт онемение. В первые сутки не полощите рот и не пейте через соломинку. Холодный компресс в первые часы уменьшит отёк.

Несколько дней ешьте мягкую пищу и жуйте на другой стороне. Не курите и не употребляйте алкоголь хотя бы три дня. Со второго дня чистите зубы, обходя лунку, и делайте антисептические ванночки после еды. Если хирург назначил лекарства, принимайте их по схеме.

Боль и отёк обычно заметны первые два-три дня. Слизистая над лункой затягивается за две-три недели, после сложного удаления немного дольше. Кость в лунке формируется три-шесть месяцев.

Альвеолит, воспаление лунки при разрушении сгустка, проявляется нарастающей болью на третий-четвёртый день и неприятным запахом. Лечится очищением лунки и лечебной повязкой.

Сообщение с гайморовой пазухой после удаления верхних жевательных зубов закрывают сразу.

Перелом корня во время удаления требует извлечения обломка, иногда через небольшой доступ.

Нарушение чувствительности губы после удаления нижних моляров и премоляров встречается редко и обычно проходит.

Кровотечение останавливают тампонадой и швами.

Кровь не останавливается дольше часа. Боль усиливается через несколько дней. Нарастает отёк, поднимается температура. Жидкость или воздух проходят из рта в нос. Онемение губы или подбородка не проходит. При любом из этих признаков звоните в клинику.

Коренной зуб держит высоту прикуса и распределяет жевательную нагрузку. Когда его нет, соседние зубы наклоняются в пустоту, зуб на противоположной челюсти выдвигается, между зубами появляются щели, куда забивается пища. Нагрузка на оставшиеся жевательные зубы возрастает, они быстрее стираются. Со временем может измениться работа височно-нижнечелюстного сустава.

Кость на месте удалённого зуба начинает убывать. Американские исследователи Джозеф Пьетроковски и Морис Масслер ещё в 1967 году в Journal of Prosthetic Dentistry измерили изменения челюстного гребня после удаления зубов. Они показали, что гребень в области коренных зубов теряет больше ширины со стороны щеки, чем со стороны языка, и в целом смещается. Поэтому восстановление утраченного зуба лучше не откладывать.

Имплант. Лучший вариант, если соседние зубы здоровы. Имплант устанавливают сразу после удаления, если позволяет кость, или через три-четыре месяца. В области верхних моляров при недостатке кости выполняют синус-лифтинг.

Мостовидный протез. Подходит, если соседние зубы уже разрушены или покрыты коронками.

Съёмный протез. Используют при отсутствии нескольких жевательных зубов и противопоказаниях к имплантации.

Сохранение лунки. Если имплант планируют позже, хирург может сразу заполнить лунку костным материалом, чтобы сохранить объём кости.

Мы поможем выбрать способ восстановления и сделаем так, чтобы Вы снова могли жевать уверенно на обеих сторонах.

«Без одного жевательного зуба можно прекрасно обойтись». Постепенно смещаются соседние зубы и нарушается прикус.

«Удаление коренного зуба всегда долгое и болезненное». Современная анестезия и разделение зуба делают процедуру комфортной.

«Коренные зубы лучше удалять только щипцами». Разделение многокорневого зуба снижает травму кости.

Первый постоянный моляр, шестой зуб, прорезывается в шесть лет, раньше всех других постоянных зубов. Родители часто принимают его за молочный и не спешат лечить. В результате именно шестые зубы чаще других разрушаются кариесом, проходят лечение каналов и в итоге теряются. У шестого зуба крупная коронка, широкая пульповая камера и мощные корни. Бифуркация на нижней челюсти и трифуркация на верхней, то есть места разветвления корней, при пародонтите и кариесе становятся зонами, куда трудно добраться при чистке и лечении.

Бифуркацией называют место, где два корня нижнего моляра расходятся от общего ствола. Трифуркацией называют разветвление трёх корней верхнего моляра. Когда воспаление разрушает кость в этой области, между корнями образуется карман, который невозможно очистить щёткой. Если процесс зашёл далеко, сохранить весь зуб сложно, и врач решает, можно ли удалить один корень или разумнее извлечь моляр полностью.

Для каждой группы жевательных зубов выпускают свои щипцы. Штыковидные щипцы с изогнутыми ручками позволяют дотянуться до верхних премоляров и корней, не упираясь в губу. Для верхних моляров левой и правой стороны используют разные щипцы со специальным шипом на одной из щёчек. Для нижних моляров применяют щипцы с клювами, которые входят в область разветвления. Правильный выбор инструмента снижает риск перелома коронки и травмирования околозубных тканей.

У многих людей корни верхних жевательных единиц зубного ряда стоят прямо у дна гайморовой пазухи, иногда проникая в неё. После извлечения такого моляра между полостью рта и пазухой может образоваться отверстие, ороантральное сообщение. Если его не закрыть, в пазуху попадают пища и микробы, развивается гайморит. Поэтому хирург ещё до процедуры изучает снимок, оценивает расстояние от корней до пазухи, а после вмешательства проверяет лунку. При сообщении края раны сшивают, иногда перемещая лоскут десны.

Внутри нижней челюсти проходит нижнечелюстной канал с нервом и сосудами. У нижних вторых и третьих моляров корни часто лежат близко к нему. Грубые движения элеватором или давление обломком корня могут вызвать временное онемение губы и подбородка. Чтобы исключить такой риск, врач по снимку оценивает строение корней и расстояние до канала и выбирает более щадящую технику с разделением зуба.

После потери жевательного зуба соседи наклоняются в сторону пустого места. Это смещение соседних зубов нарушает контакты между ними, в щели забивается пища, развивается кариес на боковых поверхностях и воспаление десны. Одновременно происходит выдвижение антагониста: зуб противоположной челюсти теряет пару и постепенно выходит из кости, обнажая корень. Через несколько лет установить на пустое место имплант или мост без предварительного ортодонтического лечения становится сложно. Поэтому врачи советуют не затягивать с восстановлением.

Убыль кости после потери моляра происходит быстро, особенно в первые месяцы. Гребень становится тоньше, а на верхней челюсти дно пазухи опускается вниз. Потом для установки импланта часто требуется синус-лифтинг или наращивание кости. Если восстановление планируют через несколько месяцев, хирург может заполнить лунку костным материалом, чтобы свести последствия к минимуму.

Одномоментная имплантация означает, что имплант устанавливают в тот же день, сразу после извлечения. Для этого нужны чистая лунка без острого гнойного процесса, сохранённые стенки кости и достаточный объём ткани под корнями. У моляров имплант обычно ставят в межкорневую перегородку. Отсроченная имплантация проводится через три-четыре месяца, когда лунка заполнилась костью. Её выбирают при воспалении, разрушенных стенках, близости пазухи или нерва. Какой вариант подойдёт, решает хирург после обследования.

Контрольный снимок иногда делают сразу, если был перелом корня и нужно убедиться, что в лунке не осталось осколков. Также снимок назначают перед имплантацией, чтобы оценить, как восстановилась кость. Если после процедуры появились необычные боли, врач может сделать снимок, чтобы исключить оставшийся фрагмент или воспаление.

Мягкая пища нужна в первые три-пять дней: протёртые супы, каши, пюре, омлет, творог. Жевать следует на противоположной стороне. Горячие, острые и солёные блюда раздражают ранку и усиливают болевые ощущения. Твёрдые продукты, орехи и семечки лучше отложить на две недели. Пейте достаточно воды комнатной температуры.

Отвары ромашки и шалфея можно использовать для ванночек как дополнение к назначенным врачом растворам, но лечить ими осложнения не стоит. Нельзя класть на ранку листья растений, таблетки, прикладывать тёплые компрессы, греть щёку, принимать аспирин без назначения. Если боль долго не проходит, приступы усиливаются, появились отёк или температура, важно показаться врачу, а не пытаться справиться самостоятельно. Помогут только осмотр и правильное лечение.

Не только зубы мудрости остаются в кости. Иногда не прорезываются вторые премоляры или вторые моляры, особенно при нехватке места или если молочный зуб долго не выпадал. Ретинированные премоляры лежат в кости под углом, иногда упираются в корни соседей. Дистопированные моляры прорезаются не на своём месте, наклоняясь в сторону щеки или языка. Если ортодонтическое вытяжение невозможно, такие единицы удаляют. Оперативное вмешательство планируют по томограмме, так как рядом могут располагаться нерв, пазуха и корни соседних зубов.

В первые часы лунка заполнена тёмно-красным сгустком. На второй-третий день он уплотняется и покрывается беловатым налётом, десна вокруг слегка отёчна. К концу первой недели края ранки сближаются, налёт становится тоньше. Через две недели ранка выглядит как углубление, покрытое розовой слизистой, а к концу месяца десна почти выравнивается. Значит, заживление идёт правильно. Если лунка пустая, серая, с неприятным запахом, или вокруг нарастает отёк, стоит показаться врачу.

Послеоперационный период после извлечения моляра длится от одной до трёх недель в зависимости от сложности. В первые дни важно беречь кровяной сгусток, поэтому полоскание заменяют ротовые ванночки. Согревающие процедуры, сауна, тяжёлые физические нагрузки противопоказаны на неделю. Рассасывающийся шовный материал исчезает сам, нерассасывающиеся швы снимают через семь дней. Если врач назначил антибактериальный препарат, курс нужно пройти полностью, не прерывая его при первых улучшениях.

Сроки восстановления зависят от многих факторов. У людей старшего возраста, при сахарном диабете, анемии, курении, приёме некоторых препаратов ткани заживают медленнее. Наличие воспаления до процедуры тоже удлиняет период восстановления. Чем бережнее прошло вмешательство и чем тщательнее соблюдаются рекомендации, тем быстрее уходит боль. Если что-то болит дольше обычного, лучше не гадать, а показаться врачу: причина может быть связана с оставшимся осколком или воспалением в тканях.

Иногда после вмешательства на верхних жевательных зубах требуется консультация ЛОР-врача: при длительной заложенности носа, выделениях, боли под глазом. После травмы нерва на нижней челюсти может понадобиться невролог, который назначит лечение для восстановления чувствительности. При тяжёлых общих заболеваниях стоматолог согласует план с терапевтом или кардиологом.

После вмешательства пациенты иногда замечают кариес на соседнем зубе, открывшийся после извлечения. Лечить его в тот же день обычно не стоит: слизистая травмирована, открывать рот широко больно, а влага и кровь мешают качественной реставрации. Разумно подождать десять-четырнадцать дней, пока ранка заживёт, и затем спокойно поставить пломбу. Если соседний зуб болит сильно, врач окажет помощь раньше, выбрав щадящий способ.

Первое время после потери жевательного зуба человек непроизвольно бережёт эту сторону и жуёт на другой. Если так продолжается месяцами, жевательные мышцы работают неравномерно, а зубы на рабочей стороне быстрее стираются. Поэтому временное решение, например небольшой съёмный протез или временная коронка на импланте, помогает сохранить привычку жевать на обеих сторонах до постоянного восстановления. Врач подскажет, какой временный вариант подойдёт именно Вам, учитывая сроки лечения, состояние десны и пожелания к внешнему виду улыбки. Временная конструкция изготавливается быстро и снимает лишнюю нагрузку с оставшихся жевательных единиц на весь период ожидания. Когда кость окрепнет, её заменяют постоянной коронкой, и улыбка снова выглядит полной, а жевание становится привычным и комфортным на обеих сторонах челюсти.

Мы изучаем снимки и при необходимости томограмму, оцениваем возможность сохранить часть зуба. Если удаление коренного зуба необходимо, проводим его под надёжной анестезией, при необходимости разделяем зуб, бережём кость и пазуху. Сразу обсуждаем план восстановления.

Если жевательный зуб разрушен или Вам рекомендовали его удалить, пожалуйста, приходите на консультацию к хирургу. Мы подробно объясним план и проведём удаление спокойно и аккуратно.

Больно ли удалять коренной зуб?

Нет, процедура проходит под местной анестезией.

Сколько заживает лунка после удаления коренного зуба?

Слизистая две-три недели, кость несколько месяцев.

Нужно ли восстанавливать удалённый коренной зуб?

Да, иначе смещаются соседние зубы.

Можно ли сразу поставить имплант?

Иногда да, если позволяет кость.

Можно ли лечить соседний зуб сразу после удаления?

Лучше после заживления лунки.

• Козлов В.А., Каган И.И. (ред.) Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 544 с.
• Pietrokovski J., Massler M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction // J Prosthet Dent. – 1967. – 17 (1): 21–27.
• Hupp J.R., Ellis E., Tucker M.R. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 7th ed. – Philadelphia: Elsevier, 2019. – 712 p.