Удаление нерва зуба в Туле: сохраним зуб и проведём лечение без боли

Внутри зуба есть полость, которая начинается в коронке пульповой камерой и продолжается в корнях узкими каналами. Её заполняет пульпа: рыхлая ткань, в которой проходят сосуды, лимфатические пути и нервные волокна. Всё это вместе называют сосудисто-нервным пучком, а в быту просто нервом.

Пульпа питает дентин изнутри, строит новые слои дентина в ответ на раздражение, реагирует болью на опасность. Пока она здорова, зуб остаётся живым и более эластичным.

Удаление нерва зуба, или депульпирование, означает полное извлечение пульпы из камеры и всех корневых каналов с последующей их очисткой, дезинфекцией и герметичным пломбированием. После этого зуб перестаёт чувствовать холод и горячее, но остаётся в челюсти, держится своей связкой и продолжает жевать.

Иногда удаляют только часть пульпы из коронки, оставляя живую ткань в корнях. Такое вмешательство называют витальной ампутацией, и о нём расскажем ниже.

Необратимый пульпит. Воспаление пульпы, при котором появляются самопроизвольные и ночные боли, длительная реакция на горячее и холодное. Такая ткань уже не восстановится.

Гибель пульпы. После травмы или долгого воспаления нерв погибает, зуб темнеет, у корня может появиться очаг.

Периодонтит. Инфекция вышла за верхушку корня, и без очистки каналов её не остановить.

Вскрытие пульпы при травме, если отлом коронки широкий и прошло много времени.

Глубокое разрушение коронки, когда для надёжной реставрации нужен штифт или культевая вкладка в канале.

Ортопедические показания. Иногда перед установкой коронки или моста на наклонённый зуб приходится сильно обтачивать его, и тогда нерв удаляют заранее, чтобы избежать воспаления под конструкцией.

Современная эндодонтия всё чаще стремится сохранить хотя бы часть живой пульпы. Если воспаление обратимое, боль возникает только от раздражителей и быстро проходит, врач может удалить кариес и наложить на дно полости лечебный материал на основе гидроксида кальция или биокерамики. При небольшом вскрытии пульпы у молодых людей иногда удаляют только поражённый участок. Решение принимают после тестов и снимка. Если признаки необратимого пульпита очевидны, попытки сохранить нерв приведут к повторной боли и осложнениям.

Плановое удаление нерва откладывают при остром стоматите и других воспалениях слизистой, при обострении общих заболеваний, после недавнего инфаркта или инсульта. Во время беременности лечение проводят по показаниям, лучше во втором триместре. При острой боли помощь оказывают в любом случае, так как воспалённая пульпа быстро переходит в гнойный процесс.

Основной и самый распространённый метод. Нерв удаляют живым под местной анестезией за одно посещение. Сразу после этого каналы очищают и, если позволяет ситуация, пломбируют в тот же день. Метод быстрый, не требует токсичных паст и позволяет избежать повторных болей между визитами.

Под анестезией удаляют пульпу только из коронковой части, а корневую оставляют живой. Устья каналов закрывают биокерамическим материалом. Этот метод используют у детей и подростков с несформированными корнями, чтобы корни продолжали расти, и в отдельных случаях у взрослых с ограниченным воспалением.

Раньше нерв сначала умерщвляли специальной пастой, а через несколько дней удаляли. Мышьяковистые пасты сегодня почти не используют из-за токсичности. Если пациенту по какой-то причине нельзя делать анестезию, применяют безмышьяковые пасты на основе параформальдегида. Они действуют мягче, но требуют дополнительного визита. Главное условие в том, чтобы вернуться к врачу строго в назначенный срок.

Врач выясняет характер боли, проводит термопробу, электроодонтодиагностику, постукивание, делает прицельный снимок. На снимке видно количество и форму каналов, их изгибы, наличие очага у верхушки. В сложных случаях назначают компьютерную томографию.

Нерв зуба чувствителен, поэтому анестезия обязательна. Сначала слизистую обрабатывают гелем, затем вводят анестетик тонкой иглой. Для нижних жевательных зубов применяют проводниковую анестезию. Если воспаление сильное и анестезия действует хуже, врач дополнительно вводит препарат прямо в связку или в пульпу. Во время работы человек не чувствует боли.

На зуб надевают коффердам: тонкий эластичный платок с отверстием, который фиксируется кламмером. Он защищает каналы от слюны и микробов, не даёт инструментам и растворам попасть в рот, позволяет пациенту спокойно глотать и дышать. Без коффердама качественное эндодонтическое лечение невозможно.

Врач удаляет кариес и старую пломбу, открывает пульповую камеру и под увеличением находит устья каналов. У резцов обычно один канал, у премоляров один-два, у верхних моляров три-четыре, у нижних три. Дополнительные каналы легко пропустить без микроскопа.

Тонкими инструментами врач извлекает нерв из каждого канала. Рабочую длину измеряет апекслокатором: прибор показывает, где заканчивается корень. Затем каналы расширяют гибкими никель-титановыми файлами, придавая им форму конуса. На каждом этапе каналы обильно промывают раствором гипохлорита натрия, который растворяет остатки ткани и убивает бактерии. Для лучшей очистки раствор активируют ультразвуком.

Высушенные каналы плотно заполняют гуттаперчей с силером. Гуттаперча представляет собой эластичный материал, который разогревают и уплотняют, чтобы не осталось пустот. Затем делают контрольный снимок: пломба должна доходить до верхушки корня, быть однородной и не выходить за его пределы.

Если воспаление было выражено или у корня есть очаг, врач может оставить в каналах лечебную пасту на гидроксиде кальция и закрыть зуб временной пломбой на одну-две недели. Когда зуб успокоится, каналы пломбируют окончательно. В простых случаях всё делают за один визит и сразу ставят постоянную реставрацию.

Мы проведём удаление нерва под надёжным обезболиванием и проверим каждый канал на снимке.

С современной анестезией удаление нерва зуба проходит без боли. Самым неприятным моментом для многих оказывается сам укол, но и его делают почти незаметным с помощью геля и медленного введения. Людям с сильной тревогой возможна седация. После окончания действия анестезии зуб может ныть при накусывании пару дней: это реакция тканей вокруг корня на обработку.

Однокорневой зуб лечат за час, многокорневой за полтора-два часа. Иногда лечение делят на два визита. Время зависит от количества и сложности каналов, наличия воспаления, необходимости извлекать старую пломбу.

Зуб без нерва становится более хрупким: он теряет часть влаги и эластичности, а при лечении из него удаляют значительный объём тканей. Поэтому правильная реставрация так же важна, как пломбирование каналов.

Американские эндодонтисты Хэнк Рэй и Мартин Троуп в 1995 году в International Endodontic Journal изучили связь качества лечения каналов и восстановления коронки со здоровьем тканей вокруг корня. Они показали, что качественная коронковая реставрация влияет на результат не меньше, чем качество пломбирования каналов. Если под пломбой или коронкой есть щель, микробы снова проникают в каналы, и воспаление возвращается.

Небольшой полости у переднего зуба достаточно композитной пломбы. Жевательным зубам с тонкими стенками нужна керамическая вкладка, накладка или коронка. При сильном разрушении в канал ставят стекловолоконный штифт или изготавливают культевую вкладку, на которую затем фиксируют коронку.

Здоровый нерв без показаний не удаляют. Живой зуб под коронкой крепче и дольше служит. Но если зуб наклонён и для коронки нужно снять много тканей, если стенки очень тонкие, если есть признаки воспаления пульпы или старый очаг у корня, врач рекомендует удаление нерва до протезирования. Лечить канал через готовую коронку сложнее, чем до её установки.

Не ешьте, пока не пройдёт анестезия, чтобы не прикусить щёку. Если стоит временная пломба, не жуйте на этой стороне твёрдое и липкое. Лёгкая болезненность при накусывании в течение двух-трёх дней нормальна, при необходимости можно принять обезболивающее по рекомендации врача. Не грейте щёку. Не откладывайте постоянную реставрацию: временная пломба со временем пропускает слюну.

Боль нарастает, а не стихает. Появился отёк десны или щеки. Поднялась температура. Зуб стал ощущаться выше соседних, больно смыкать зубы. Выпала временная пломба. Эти признаки могут означать обострение воспаления у корня или трещину, и их нужно проверить.

Со временем депульпированный зуб может приобрести сероватый оттенок. Причины бывают разные: остатки пульпы в камере, продукты распада крови после травмы, некоторые пломбировочные материалы. Если потемнел передний зуб, возможно внутрикоронковое отбеливание, когда отбеливающий гель помещают внутрь зуба. Также цвет исправляют винирами или коронкой.

Неполное пломбирование канала, пропущенный канал или трещина корня могут привести к воспалению у верхушки. Выведение материала за верхушку иногда вызывает боль при накусывании. Отлом инструмента в канале встречается редко и при современных системах чаще всего извлекается. Перфорация стенки корня закрывается биокерамическим материалом.

Британская исследовательница Ю Лин Нг с коллегами в 2007 году в International Endodontic Journal проанализировали результаты первичного лечения каналов в многочисленных исследованиях. Средняя доля успешных результатов оказалась высокой, а важнейшими факторами успеха стали отсутствие очага у корня до лечения, качество пломбирования и герметичная реставрация коронки.

Если через некоторое время у корня появился очаг, проводят перелечивание: удаляют старый материал, заново очищают и пломбируют каналы, часто под микроскопом. Многие зубы после перелечивания служат ещё много лет.

«Зуб без нерва мёртвый и скоро выпадет». Зуб держится связкой и костью, а при хорошей реставрации служит десятилетиями.

«Нерв удаляют мышьяком». Сегодня нерв удаляют под анестезией, пасты используют редко.

«После удаления нерва зуб не может болеть». Может болеть ткань вокруг корня, если есть воспаление.

Сосудисто-нервный пучок входит в зуб через крошечное отверстие на верхушке корня и разветвляется внутри. Анатомия каналов у каждого человека своя. У передних зубов обычно один прямой канал, поэтому одноканальный резец лечить проще. У премоляров бывает один или два канала, у верхних моляров часто четыре, причём один из них очень тонкий. У зубов мудрости каналы извилистые и сросшиеся, иногда их форма напоминает ленту. Кроме основных каналов, есть мелкие боковые ответвления. Именно поэтому удаление нерва требует не только аккуратных инструментов, но и тщательной промывки растворами, которые проникают туда, куда инструмент не достаёт.

Раньше каналы расширяли жёсткими стальными инструментами, которые с трудом проходили изгибы и могли создать ступеньку в стенке. Сегодня используют никель-титановые файлы: гибкие инструменты из сплава с памятью формы, которые следуют за естественным изгибом канала. Они работают в специальном наконечнике с контролем скорости и усилия, что снижает риск поломки.

Силер представляет собой пасту, которая заполняет микроскопические щели между гуттаперчей и стенкой канала. Современные силеры на основе биокерамики не дают усадки, обладают антибактериальным действием и хорошо переносятся тканями у верхушки. Сочетание гуттаперчи и силера создаёт герметичную пломбу канала.

Если удаление нерва проводят в два этапа, в каналы вводят лекарство на основе гидроксида кальция. Оно создаёт щелочную среду, в которой погибают оставшиеся микробы, и уменьшает воспаление вокруг корня. Сверху кладут изолирующую прокладку и временную пломбу. Важно не пропустить повторный визит: временная пломба рассчитана на одну-две недели, дольше она может пропускать слюну.

Лечить каналы зуба мудрости сложно из-за ограниченного доступа, узких и изогнутых каналов. Если восьмёрка стоит ровно, участвует в жевании или может стать опорой для моста, врач проводит удаление нерва под микроскопом. Если зуб расположен неправильно, каналы непроходимы, а сам зуб функции не несёт, разумнее его удалить.

У детей и подростков корни постоянных зубов формируются несколько лет после прорезывания. Полное удаление нерва в этот период останавливает рост корня, и он остаётся коротким и тонкостенным. Поэтому при воспалении пульпы у ребёнка стараются удалить только коронковую часть и сохранить живую ткань в корнях. На молочных зубах проводят пульпотомию или пульпэктомию с пастами, которые рассасываются вместе с корнями.

После депульпирования зуб теряет часть влаги и прочности. Жевательные зубы испытывают большую нагрузку, поэтому им особенно нужна защита. Коронка после депульпирования охватывает зуб целиком и не даёт ему расколоться. Если разрушение небольшое и стенки толстые, можно ограничиться накладкой. Решение принимает врач после оценки состояния зуба и прикуса. Затягивать с восстановлением не стоит: трещина в ослабленном зубе может пройти до корня, и тогда зуб придётся удалять.

Перелечивание каналов нужно, если после прошлого лечения у корня появился очаг, каналы запломбированы не до верхушки, пломба негерметична, пропущен канал. Врач удаляет старую пломбу, штифты и пасты, заново проходит, очищает и пломбирует каналы. Процедура сложнее первичного лечения, часто проходит в два визита и под микроскопом. Во многих случаях перелечивание позволяет сохранить зуб, которому ранее грозило удаление.

В первые сутки выбирайте мягкую пищу и не нагружайте пролеченный зуб, особенно если стоит временная пломба. Твердые продукты, орехи и сухари отложите до постоянной реставрации. Первую неделю ограничьте красящие напитки, так как временные материалы легко окрашиваются. Курить после лечения нежелательно: курение ухудшает кровоснабжение околозубных тканей и влияет на цвета эмали. Полоскание рта антисептиком проводите только если его назначил врач.

Риск серьезных проблем выше, если пациент долго откладывал визит и воспаление перешло на кость, если есть острый периодонтит с гноем, если зуб ранее неоднократно пломбировали. В таких случаях после удаления нерва возможно усиление боли в первые дни, иногда опухла десна или щека, может повыситься температура тела. Врач при необходимости назначает антибактериальный препарат и обезболивающее. Обращаться к стоматологу нужно сразу, если симптомы нарастают.

Иногда воспаление пульпы связано не с кариесом, а с глубоким пародонтальным карманом, через который инфекция проникает к верхушке корня. В такой ситуации удаление нерва сочетают с лечением дёсен. Если кость вокруг корня сильно разрушена, прогноз зуба оценивают особенно внимательно, чтобы лечение каналов не оказалось напрасным.

Первыми признаками часто становятся затяжная реакция на холодное или горячее, ноющая боль, которая появляется сама по себе и усиливается ночью. Боль может отдавать в ухо, висок, соседние зубы, и человек иногда не может точно показать, какой зуб болит. Если нерв уже погиб, зуб может перестать реагировать на холод, но ноет при накусывании, темнеет, на десне появляется припухлость. Любое из этих изменений служит поводом для визита. Рентгеновский снимок и тесты помогут понять состояние пульпы и решить, нужно ли удаление нерва.

Зуб без нерва перестаёт чувствовать температуру, но продолжает ощущать давление благодаря нервным окончаниям в связке вокруг корня. Питание корня частично сохраняется за счёт кровеносных сосудов этой связки. Поэтому депульпированный зуб не становится чужеродным телом: он остаётся частью зубного ряда и выполняет свою функцию. Недостаток состоит в повышенной хрупкости, который компенсируют правильной реставрацией.

Полоскания, прогревания и таблетки на время снимают боль, но воспаление внутри зуба продолжается. Пульпа погибает, микробы выходят за верхушку корня, и через несколько недель или месяцев появляется гнойный процесс. Кроме того, привычка годами пить обезболивающие без назначения врача вредна для желудка и почек. Народные средства не способны заменить очистку каналов.

Перед приёмом поешьте, так как после лечения несколько часов лучше не есть. Если зуб сильно болит, можно заранее принять обезболивающее, но обязательно сообщите об этом врачу, чтобы он учёл это при диагностике. Возьмите старые снимки, если зуб уже лечили. Расскажите о хронических заболеваниях, аллергии, лекарствах, которые принимаете постоянно. Если Вы очень волнуетесь, скажите об этом сразу: врач объяснит каждый шаг и договорится о сигнале для паузы. Многие пациенты признаются после лечения, что ожидание пугало гораздо сильнее, чем сама процедура. Спокойный разговор с врачом до начала работы помогает расслабиться и довериться специалисту, а это заметно облегчает весь визит. Если вопросы появятся уже дома, позвоните в клинику: врач подскажет, какие ощущения нормальны и когда стоит прийти на осмотр раньше назначенного срока. Лучше лишний раз уточнить у специалиста, чем гадать и терпеть неприятные ощущения несколько дней подряд. Своевременный звонок часто избавляет от лишнего беспокойства и помогает вовремя заметить начинающееся осложнение.

Мы проводим тесты и снимки, чтобы понять, можно ли сохранить пульпу. Если удаление нерва зуба необходимо, работаем под анестезией, с коффердамом и увеличением, проверяем длину каналов апекслокатором и результат на снимке. Сразу обсуждаем, как восстановить зуб, чтобы он служил долго.

Если зуб болит ночью, реагирует на горячее или потемнел, пожалуйста, не откладывайте визит. Мы избавим Вас от боли, сохраним зуб и подробно ответим на все вопросы.

Больно ли удалять нерв?

Нет, лечение проходит под анестезией.

Сколько визитов нужно?

Обычно один-два.

Можно ли удалять нерв при беременности?

Да, по показаниям, лучше во втором триместре.

Нужна ли коронка после удаления нерва?

Жевательным зубам с большим разрушением чаще всего да.

Сколько служит зуб без нерва?

При хорошем лечении и восстановлении много лет.

• Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. – М.: Стоматология, 2003. – 176 с.
• Ray H.A., Trope M. Periapical status of endodontically treated teeth in relation to the technical quality of the root filling and the coronal restoration // Int Endod J. – 1995. – 28 (1): 12–18.
• Ng Y.L., Mann V., Rahbaran S. et al. Outcome of primary root canal treatment: systematic review of the literature. Part 1 // Int Endod J. – 2007. – 40 (12): 921–939.